運用項目管理方法降低ICU患者身體約束率的效果分析

梁秀 黎記弟 莫鳳影

【摘? 要】目的：構(gòu)建ICU患者身體約束護理質(zhì)量指標(biāo)體系，實施項目管理提高管路安全管理，并評估應(yīng)用效果。方法：選取重癥監(jiān)護室（ICU ）住院期間實施身體約束的患者作為研究對象，成立降低ICU身體約束率護理項目管理小組，按照項目管理實施步驟對患者身體約束中存在的問題進(jìn)行調(diào)查分析，并進(jìn)行改善，修訂身體約束護理流程，比較改善前后身體約束缺陷發(fā)生率。對約束工具、身體約束率、非計劃拔管率、護囑開具比例與正確率進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察、收集并分析項目實施前后的質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，均有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）。最終形成了標(biāo)準(zhǔn)化操作流程并應(yīng)用于臨床，減少了身體約束使用和身體約束不當(dāng)。結(jié)論 ：基于護理敏感指標(biāo)下的項目管理能提高護士對患者身體約束的知信行水平，執(zhí)行規(guī)范化的身體約束管理，是降低ICU危重患者的身體約束率的可行辦法，既確?；颊甙踩?，又減少患者因約束而出現(xiàn)的不良傷害。

【關(guān)鍵詞】項目管理;ICU;身體約束;護理質(zhì)量

【中圖分類號】R473????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）11-0200-02

2002年美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）將身體約束定義為“應(yīng)用物理的方法限制患者移動、活動軀體以及正常地自由地運用或靠近個人身體”[1]。由于ICU患者管道多、躁動多、護士人手不足或關(guān)于身體約束知信行水平欠缺等各種原因，身體約束廣泛應(yīng)用于ICU。報道統(tǒng)計國內(nèi)ICU使用率為39.04%～77.2%[2]。盡管國內(nèi)外的調(diào)查均顯示ICU護士在較大程度上依賴身體約束，認(rèn)為只有這樣，才能更好地配合治療護理的需求或保證患者不受非計劃撥管、墜床、自傷等傷害。然而，身體約束的有效性并未得到文獻(xiàn)的證實，越來越多的學(xué)者關(guān)注身體約束給患者帶來的生理、心理和社會方面的負(fù)面影響[3]。調(diào)查表明，身體約束不僅對降低不良事件發(fā)生的作用不大，使用過多會對患者造成生理、心理、社會等各方面負(fù)性效果，不恰當(dāng)?shù)募s束甚至還會引起死亡。因此，如何正確而合理地使用身體約束，降低患者身體約束率，已成為護理管理者高度重視的課題。項目管理是在有限的資源條件下，在項目活動中運用專門的知識、技能、工具和方法，實現(xiàn)或超過設(shè)定的需求和期望的過程，具有必須采取實際行動與措施、必須有可行的改善措施、要能達(dá)到特定目標(biāo)的特點，是提升醫(yī)療質(zhì)量的一種重要手段。為規(guī)范ICU身體約束安全管理，確保患者安全，2019年1月1日～12月31日實施敏感指標(biāo)引導(dǎo)下的身體約束安全項目管理，嚴(yán)格按照項目管理步驟進(jìn)行，分別從計劃、現(xiàn)狀把握、確立目標(biāo)、各類措施的制定與落實、標(biāo)準(zhǔn)化、總結(jié)與改進(jìn)等PDCA循環(huán)完成，對存在的問題進(jìn)行跟蹤、改進(jìn)，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年1月1日～12月31日本院 ICU 住院期間實施身體約束的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：ICU 實施身體約束成人患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因心、肝、肺、腎等極嚴(yán)重疾患實施身體約束前已有四肢腫脹，約束部位皮膚已有瘀斑、破潰或肢體血液循環(huán)嚴(yán)重受阻者。②患者精神障礙或極度煩躁者。家屬在獲知相應(yīng)的護理方式后簽署知情同意書，同時本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意并進(jìn)行監(jiān)督。使用統(tǒng)計學(xué)軟件對患者的基本情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示項目管理前后患者之間的一般資料差異不顯著，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立項目管理小組，實施項目管理，制定方案，確定項目工作計劃? 該項目小組核心成員共6名。其中1名為分管護理質(zhì)量的護理部副主任，負(fù)責(zé)項目的統(tǒng)籌和促進(jìn);1名為ICU護士長負(fù)責(zé)項目方案的制訂、計劃和總體調(diào)控;1名熟悉身體約束護理流程的副主任護師，負(fù)責(zé)臨床人員培訓(xùn)、監(jiān)督項目的科學(xué)性和提供科研咨詢;1名小組長和2名護士，負(fù)責(zé)資料收集分析、匯總。

1.2.2 現(xiàn)狀把握：項目實施前，共進(jìn)行80人次的ICU患者實施身體約束的情況及不良事件發(fā)生情況調(diào)查，其中實施身體約束者42人次（約束一個部位或同時約束多個部位均計一次），約束率為52.50%，身體約束不良事件發(fā)生率為28.57%。此外，進(jìn)行2次的科室制度及護士的知信行方面的本底情況摸底，內(nèi)容包括：約束使用目的、適應(yīng)癥及禁忌癥、約束告知、約束部位評估執(zhí)行情況、工具選擇、使用方法、觀察巡視時間、接受培訓(xùn)情況、并發(fā)癥情況及出現(xiàn)不良結(jié)局如何處理、文書記錄、替代方法使用、風(fēng)險警示以及科室制度是否完善等。

1.2.3 問題確立并進(jìn)行解析：本底數(shù)據(jù)摸底顯示存在的問題主要為：缺乏系統(tǒng)的約束管理規(guī)范、科室的風(fēng)險提示不足;針對性的約束知識培訓(xùn)不足，護士知信行水平較低;約束具裝置不足、單一或不規(guī)范使用;護士巡視觀察及心理護理不到位，存在較高比例的不良結(jié)局;約束記錄不規(guī)范、有較多的漏記錄現(xiàn)象;尚未建立數(shù)據(jù)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)、約束數(shù)據(jù)不清;醫(yī)護合作模式未建立，護囑開具隨意及患者知情同意權(quán)未獲足夠的重視等。將以上現(xiàn)狀繪制成柏拉圖，根據(jù)二八定律，將修訂完善約束流程，提高護士知信行水平，普及護士知識培訓(xùn)，合理選用約束用具，加強巡視和心理護理，確保肢體擺放處于功能位，做好充分的輪流放松肢體，正確填寫護理記錄及觀察約束效果等作為改善重點。

1.2.4 對策擬定與措施落實：主要包括組織護士培訓(xùn)，推廣約束技術(shù)，提升護士對約束的知信行水平及對約束風(fēng)險評估能力，注重操作標(biāo)準(zhǔn)、工具選用、約束肢體觀察與輪流放松、不良結(jié)局的處理、文書記錄等的培訓(xùn)，規(guī)范高風(fēng)險患者風(fēng)險警示及告知內(nèi)容、制定身體約束安全管理標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序。通過培訓(xùn)，引入舒適護理理念，體現(xiàn)人文關(guān)懷，從促進(jìn)患者休息，緩解疼痛，關(guān)注患者身體情況，滿足心理需要等方面進(jìn)行改進(jìn)，讓患者真正感受到以人為本的人文護理，使護士以良好的修養(yǎng)和嫻熟的技術(shù)，贏得病者的支持和信任。護長加強督查，組長每天按查檢表進(jìn)行核查。

將約束安全管理落實情況納入護理質(zhì)量考核項目，并借不良事件監(jiān)測平臺加緊監(jiān)督。由護理部、約束小組進(jìn)行季度專項督導(dǎo)和抽檢，并進(jìn)行結(jié)果分析，實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

1.2.5 效果確認(rèn)，將約束流程標(biāo)準(zhǔn)化，并運用PDCA工具持續(xù)改進(jìn)與循環(huán)提升。具體包括：修訂原有制度，完善身體約束流程細(xì)則，明確身體約束使用指征、風(fēng)險告知與知情同意書的簽署、評估要求、解除指征、工具選用、巡視要求、心理護理、不良結(jié)局處理及記錄要求等。在保障患者安全的前提下，加強醫(yī)護患合作，規(guī)范化護囑的開具，盡可能采用各種替代方法盡量減少患者身體約束的發(fā)生。護士長、責(zé)任護士重視約束管理，充分評估患者行為需求及心理特點，并做到每日評估，班班評估，有病情變化時隨時評估;增加 ICU 護理人力資源的配置，護士長根據(jù)護患比和病情系數(shù)實行靈活性排班，避免人手不足而依賴身體約束以配合治療護理的情況發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用（ ）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗;檢驗水準(zhǔn)ɑ=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實施后的監(jiān)測數(shù)據(jù)由每季度護理質(zhì)控檢查、護長夜查房及不定期抽查所得，共進(jìn)行240人次的ICU患者實施身體約束的情況情況調(diào)查，其中實施身體約束者72人次。包括病區(qū)管理、護士知識和知信行水平及患者方面。其中護士的知信行中身體約束行為包括：護士對約束知識的掌握情況如：對約束患者了解程度、約束松緊度、約束指征和禁忌癥、約束出現(xiàn)不良反應(yīng)的處理、巡視患者、實施約束前評估、正確記錄及心理護理、人文關(guān)懷等相關(guān)情況的比較。

3 小結(jié)

“住院患者身體約束率”作為衡量醫(yī)院護理服務(wù)質(zhì)量的唯一過程指標(biāo)，2016年被國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護理中心納入《護理敏感質(zhì)量指標(biāo)實用手冊》，其指標(biāo)的監(jiān)控工作被越來越多的護理管理者所重視。國際上，澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心在2013 年7月公布的身體約束原則中指出，盡量不使用身體約束，應(yīng)盡早解除身體約束;盡可能地尋求替代性治療方法。 在目前我國醫(yī)療水平和醫(yī)護人員配置的情況下，大幅度減少或取消身體約束使用尚有較大難度。因此，運用項目管理的方法，加強護士身體約束知識的培訓(xùn)，完善約束制度和流程，研發(fā)高效實用的約束用具及引入人文關(guān)懷和舒適護理，在降低患者約束率中顯得尤為重要。

參考文獻(xiàn)

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[3]??? 徐燕，石衛(wèi)琳，郎黎薇，等.減少ICU患者身體約束的循證護理實踐[J].中華護理雜志，2019，54（1）：19～24.