重組人促卵泡激素對比尿促卵泡素在體外受精/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射-胚胎移植中促排卵治療的快速衛(wèi)生技術(shù)評估

張若梅 吳斌 金麗

摘 要 目的：比較重組人促卵泡激素（rFSH）和尿促卵泡素（uFSH）在體外受精/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）中促排卵治療的有效性、安全性和經(jīng)濟性，為rFSH和uFSH的臨床合理使用提供循證證據(jù)。方法：計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)以及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)評估（HTA）數(shù)據(jù)庫，收集rFSH對比uFSH在IVF/ICSI-ET中促排卵治療的HTA、系統(tǒng)評價/Meta分析和經(jīng)濟學研究。篩選文獻、提取資料、評價質(zhì)量后，采用定性描述的方法匯總納入研究的結(jié)論。結(jié)果：共納入7篇文獻，包括2篇系統(tǒng)評價/Meta分析和5篇經(jīng)濟學評價，未檢索到HTA報告，所有研究均來自國外報道。系統(tǒng)評價/Meta分析發(fā)現(xiàn)，rFSH組在控制性促排卵中的獲卵數(shù)較uFSH組多;而兩組的持續(xù)妊娠率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率和卵巢過度刺激綜合征發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。經(jīng)濟學研究顯示，rFSH可能更具成本-效果優(yōu)勢。結(jié)論：目前可獲得的證據(jù)支持將rFSH用于IVF/ICSI-ET的促排卵治療，uFSH的療效和安全性與其相當，且rFSH可能更具成本-效果優(yōu)勢。

關鍵詞 重組人促卵泡激素;尿促卵泡素;快速衛(wèi)生技術(shù)評估;體外受精/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射-胚胎移植;促排卵治療;療效;安全性;經(jīng)濟性

中圖分類號 R956 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2020）22-2768-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.22.14

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To compare the efficacy， safety and economics of recombinant human follicle stimulating hormone （rFSH） and urin follicle stimulating hormone （uFSH） in the ovulation induction therapy for in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer， and to provide evidence-based evidence for rational use of rFSH in the clinic. METHODS： Retrieved from PubMed， Embase， the Cochrane Library， CNKI， VIP， Wanfang database as well as professional health technology assessment （HTA） database， HTA， systematic review/Meta-analysis and economic studies were collected to compare the effects of rFSH versus urine FSH （uFSH） in ovulation induction for in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injectionembryo transfer （IVF/ICSI-ET）. After literature screening， data extiaction and quality evaluation， the conclusions of the included studies were summarized by using qualitative description. RESULTS： A total of 7 literatures were included， involving 2 systematic reviews/Meta-analysis and 5 economic evaluations， and no HTA report was retrieved. All the studies were reported from abroad. Systematic evaluation/Meta-analysis showed that the number of oocytes obtained in the rFSH group was higher than that in the uFSH group. There was no statistical significance in persistent pregnancy rate， clinical pregnancy rate， live birth rate， abortion rate and the incidence of ovarian hyperstimulation syndrome （OHSS） between 2 groups （P>0.05）. Economic research showed that rFSH may have cost-effective advantage. CONCLUSIONS： Current available evidence support that rFSH has simialr efficacy and safety for ovulation induction of IVF/ICSI-ET， and shows cost-effec-? ?tiveness advantage.

KEYWORDS? ?Recombinant FSH; Urine FSH; Rapid health technology assessment; IVF/ICSI-ET; Ovulation induction therapy; Efficacy; Safety; Economics

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報道，全球范圍內(nèi)約15%的育齡夫婦受不孕不育問題的困擾，2012年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在發(fā)展中國家每4對夫婦中就有1對存在不孕不育的問題[1]。輔助生殖技術(shù)（Assisted reproductive technology，ART）的出現(xiàn)和應用為不孕癥的治療提供了新的手段。目前臨床常用的ART技術(shù)是體外受精/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射-胚胎移植（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET）[2]。在IVF/ICSI-ET治療中合理應用促性腺激素（Gn）藥物進行控制性超促排卵（COS），既能獲得適當數(shù)量的高質(zhì)量卵子，又能避免卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生（OHSS是不孕癥患者卵巢在過度的Gn刺激下，因卵巢形態(tài)改變及產(chǎn)生過多的卵巢激素或激素前體所致的一種綜合性病癥，嚴重時可危及生命[2]）。

目前臨床上廣泛應用的Gn藥物有兩種，一種是重組人促卵泡激素（rFSH），另一種是尿源性促卵泡素（uFSH），其有效單位均為促卵泡激素（FSH）。rFSH是運用基因工程技術(shù)將編碼FSH的基因?qū)胫袊鴤}鼠卵巢細胞，制備出純度>99%的FSH制劑，與天然FSH具有完全相同的亞基氨基酸序列和單糖位置，且不含尿源性雜蛋白，具有體內(nèi)半衰期長、生物活性高、批間差異小等優(yōu)點[3]。根據(jù)組成亞單位不同，rFSH分為α與β兩種亞型，兩者的糖基化圖譜基本相同[4]。20世紀80年代，研究者從絕經(jīng)期婦女尿液中提取到uFSH，并通過使用單價抗體純化系統(tǒng)獲得高純度uFSH產(chǎn)品（純度：>95%），只含有微量的促黃體生成素（LH）蛋白[5]。uFSH包括尿促性素（HMG）、高純度尿促性素（HP-HMG）、純化尿促卵泡素（P-FSH）和高純度尿促卵泡素（HP-FSH）[5]。已有大量的研究對rFSH和uFSH這兩種藥物進行比較，然而對于這兩種促排卵藥物的有效性和安全性一直是爭論的焦點;而且在經(jīng)濟學方面，與uFSH相比rFSH是否更具經(jīng)濟性仍需進一步評價。

快速衛(wèi)生技術(shù)評估作為一種決策支持工具，可通過簡化衛(wèi)生技術(shù)評估（Health technology assessment，HTA）、系統(tǒng)評價方法和流程，系統(tǒng)地檢索、收集和評價高質(zhì)量的證據(jù)，從而快速評估藥物的有效性、安全性和經(jīng)濟性，為決策者提供證據(jù)支持[6]。因此，為更好地指導臨床實踐以及為衛(wèi)生政策制定者提供當前最佳決策證據(jù)，本研究以uFSH為對照，快速評估了rFSH在IVF/ICSI-ET中促排卵治療的有效性、安全性和經(jīng)濟性，為rFSH與uFSH等Gn藥物的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

研究須同時滿足以下5項條款方可納入——①研究對象：接受IVF/ICSI-ET周期治療的不孕女性患者。②干預措施：rFSH（包括rFSHα和rFSHβ）。③對照措施：uFSH（包括HMG、HP-HMG、P-FSH、HP-FSH）。④結(jié)局指標：有效性指標，包括獲卵數(shù)、胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、臨床妊娠率（臨床妊娠指胚胎移植30天后行陰道B超檢查，宮內(nèi)見孕囊并可見原始心管搏動）、活產(chǎn)率[孕滿28周或胎兒出生體質(zhì)量達1 kg及以上、胎兒娩出后具有4種生命現(xiàn)象（呼吸、心跳、臍帶搏動、隨意肌收縮）之一者，稱為活產(chǎn)]或持續(xù)妊娠率、多胎妊娠率（1次妊娠宮腔內(nèi)同時有2個或以上胎兒時稱為多胎妊娠）、流產(chǎn)率（妊娠28周以前，胎兒體質(zhì)量小于1 kg、胚胎不再發(fā)育即為流產(chǎn)，其中妊娠12周及之前胚胎停止發(fā)育為早期流產(chǎn)，13～28周胚胎停止發(fā)育為晚期流產(chǎn)）、著床率;安全性指標，包括OHSS發(fā)生率;相關經(jīng)濟學指標。⑤研究類型：HTA、系統(tǒng)評價/Meta分析和經(jīng)濟學研究。

排除標準：會議摘要;重復發(fā)表或同一人群資料重復研究的文獻;無法獲得全文的文獻;動物實驗/基礎實驗;非針對rFSH進行促排卵治療研究的文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)庫;同時，檢索專業(yè)HTA數(shù)據(jù)庫，如INAHTA（The International Network of Agencies for Health Technology Assessment）、DAHTA（The German Agency for HTA of the DIMDI）、NICE（National Institute for Healthand Care Excellence）等數(shù)據(jù)庫。使用以下相關檢索詞進行全面的文獻檢索：“Recombinant FSH” “IVF”“systematic review”“Meta-analysis”“Health technology assessment”“Economic*”“Cost-effective*”（注：*表示后面字節(jié)省略），“促排卵”“重組人促卵泡素”“尿促卵泡素”“經(jīng)濟學”“成本-效果”“最小成本分析”等。未對語言和發(fā)表狀態(tài)進行限制，檢索時限均從各數(shù)據(jù)庫建庫起至2020年6月。同時瀏覽納入研究或相關研究的參考文獻。

1.3 數(shù)據(jù)提取與方法學質(zhì)量評價

將檢索到的文獻去重后，由2位研究者分別依照納入與排除標準進行獨立篩選并交叉核對;同時，按預設的資料提取表格獨立提取基本信息，內(nèi)容包括納入研究的一般資料，如檢索時間、納入人群、樣本量、干預措施、結(jié)局指標和結(jié)論等。如遇分歧，與第3位研究者協(xié)商解決。分別采用HTA 清單（Health technology assessment checklist）、AMSTAR（A Measure Tool to Assess Systema- tic Review）量表和CHEERS（Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards）量表評估HTA報告、系統(tǒng)評價/Meta分析和經(jīng)濟學研究的方法學質(zhì)量，其中，AMSTAR量表[7]的條目包括：①提供前期設計;②研究的選擇和數(shù)據(jù)提取無重復;③進行全面的文獻檢索;④發(fā)表情況考慮在納入標準中;⑤提供納入與排除清單;⑥描述納入文獻的基本特征;⑦評價和報告納入研究的科學性;⑧將納入研究的科學性恰當?shù)剡\用在結(jié)論的推導上;⑨納入研究的合并方法恰當;⑩評估發(fā)表偏倚的可能性;11說明相關利益沖突，針對以上11項條目分別評價為是、否或不清楚。CHEERS量表的評分規(guī)則[8-9]：符合標準則評價為“是”（計1分），部分符合則評價為“部分”（計0.5分），不符合則評為“否”（計0分），總分24分;評價結(jié)果分為優(yōu)秀（≥19.5）、良好（16.5～19分）、合格（14.5～16分）、不合格（≤14分）。采用Cochrane 系統(tǒng)評價手冊5.1.0偏倚風險評估工具評價RCT的方法學質(zhì)量，應用Rev Man 5.1軟件獲得偏倚風險圖。

1.4 數(shù)據(jù)處理

根據(jù)納入研究的數(shù)據(jù)特征，采用定性描述方法報告研究結(jié)果，同時報道研究結(jié)果的比值比（OR）和95%置信區(qū)間（CI）。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫檢索，獲取1 229篇文獻，按照納入與排除標準進行逐層篩選，包括文獻去重、閱讀題目和摘要初篩、閱讀全文復篩后，最終納入7項研究，其中2篇[10-11]為系統(tǒng)評價/Meta分析、5篇[12-16]為經(jīng)濟學研究。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

納入系統(tǒng)評價/Meta分析研究的基本特征見表1，系統(tǒng)評價/Meta分析的質(zhì)量評價結(jié)果見表2;納入經(jīng)濟學研究的基本特征及其質(zhì)量評價結(jié)果見表3。由于納入的系統(tǒng)評價/Meta分析和經(jīng)濟學研究均為多項研究的二次分析，隨著時間的推移，新的更加有力的研究證據(jù)不斷涌現(xiàn)，越新的系統(tǒng)評價/Meta分析和經(jīng)濟學研究所得到的結(jié)論越具有說服力，因此本文評估時僅展示最新的系統(tǒng)評價/Meta分析結(jié)論，對經(jīng)濟學研究也按照納入系統(tǒng)評價/Meta分析的發(fā)表時間選擇納入2010年后的文獻。鑒于國內(nèi)的系統(tǒng)評價/Meta分析質(zhì)量不高，而經(jīng)濟學評價均只針對促排卵藥品費用進行簡單的比較分析，故未納入國內(nèi)的系統(tǒng)評價/Meta分析和經(jīng)濟學研究。

2.2 系統(tǒng)評價/Meta分析的結(jié)果

本文共納入2項系統(tǒng)評價/Meta分析，其中Van Wely M等[10]的系統(tǒng)評價納入的42項RCT中覆蓋了Alinany HG等[11]的系統(tǒng)評價6項研究中的5項，未納入的1項研究為回顧性研究。Van Wely M等[10]的系統(tǒng)評價幾乎涵蓋了已發(fā)表的所有相關RCT，且嚴格按照Cochrane 系統(tǒng)評價手冊的原則進行了文獻納入與排除?？紤]到發(fā)表年限及納入研究的完整性，本文僅展示Van Wely M等[10]的系統(tǒng)評價的分析結(jié)果。

在Van Wely M等[10]的系統(tǒng)評價中，分別將活產(chǎn)率或持續(xù)妊娠率、OHSS發(fā)生率和臨床妊娠率作為首要的結(jié)局指標，次要結(jié)局指標為累計的活產(chǎn)率或持續(xù)妊娠率、獲卵數(shù)、多胎妊娠率、流產(chǎn)率、Gn用量和Gn使用天數(shù)。每個結(jié)局指標中，rFSH與uFSH的比較分別按照rFSH與不同的uFSH藥品（HP-HMG/HMG、P-FSH和HP-FSH）之間進行了比較;對不同降調(diào)方案（即下調(diào)垂體，抑制或減少自發(fā)性促黃體生成素激增的發(fā)生）——GnRH拮抗劑（GnRH-ant）方案、GnRH激動劑（GnRH-a）長方案 、GnRH-a短方案、無降調(diào)方案之間進行了比較;對不同移植周期（鮮胚移植周期和鮮胚+凍融胚胎移植周期）之間進行了比較以及對這些FSH產(chǎn)品的不同生產(chǎn)廠家贊助——默克雪蘭諾（Serono）、歐加農(nóng)（Organon）、輝凌制藥（Ferring）、伊伯薩生化研究股份有限公司（IBSA）和無贊助商之間進行了比較。對于生產(chǎn)廠家，考慮到可能存在其對各自公司產(chǎn)品的傾向性，因此本研究只通過描述不同uFSH產(chǎn)品、不同降調(diào)方案和不同移植周期之間的各結(jié)局指標來進行rFSH和uFSH的組間比較（由于部分研究不涉及，故并非所有指標均報道了組間比較結(jié)果）。

2.2.1 活產(chǎn)率或持續(xù)妊娠率 活產(chǎn)率或持續(xù)妊娠率是Van Wely M等[10]系統(tǒng)評價中的首要結(jié)局指標。納入的文獻中活產(chǎn)率的定義為每個婦女1個或多個分娩活產(chǎn)嬰兒;如果文獻未報告活產(chǎn)，則選擇婦女超過20周的持續(xù)妊娠率進行統(tǒng)計。

結(jié)果顯示，按照uFSH產(chǎn)品的不同，rFSH組和uFSH組的活產(chǎn)率或持續(xù)妊娠率比較差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.97，95%CI（0.87，1.08），P>0.05]。其中，rFSH組與HP-HMG/HMG組比較顯示，前者的活產(chǎn)率（或持續(xù)妊娠率）顯著低于后者，差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.84，95%CI（0.72，0.99），P<0.05];而rFSH組與P-FSH組[OR=1.26，95%CI（0.96，1.64），P>0.05]，與HP-FSH組[OR=1.02，95%CI（0.86，1.22） P>0.05]比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

按照降調(diào)方案的不同，rFSH組和uFSH組的活產(chǎn)率或持續(xù)妊娠率比較差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.97，95%CI（0.87，1.08） P>0.05]。其中，使用GnRH-ant方案[OR=0.88，95%CI（0.53，1.45） ，P>0.05]、使用GnRH-a長方案[OR=0.98，95%CI（0.87，1.10），P>0.05]、使用GnRH-a短方案[OR=0.84，95%CI（0.54，1.31），P>0.05]、無降調(diào)方案[OR=1.17，95%CI（0.62，2.20 ，P>0.05] 的rFSH組和uFSH組比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

按照移植周期的不同，rFSH組和uFSH組的活產(chǎn)率或持續(xù)妊娠率比較差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.99，95%CI（0.88，1.10），P>0.05]。其中，新鮮胚移植周期[OR=0.97，95%CI（0.85，1.11），P>0.05]、鮮胚+凍融移植周期[OR=0.97，95%CI（0.84，1.22），P>0.05]的rFSH組和uFSH 組比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

2.2.2 OHSS發(fā)生率 OHSS是Van Wely M等[10]系統(tǒng)評價中的首要安全性結(jié)局指標。

結(jié)果顯示，按照uFSH產(chǎn)品的不同，rFSH組和uFSH組的OHSS發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[OR=1.18，95%CI（0.86，1.61），P>0.05]。其中，rFSH組與HP-HMG/HMG組[OR=1.00，95%CI（0.58，1.71），P>0.05]、與P-FSH組[OR=1.79，95%CI（0.89，3.62），P>0.05]、與HP-FSH組[OR=1.11，95%CI（0.70，1.75），P>0.05]比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

按照降調(diào)方案的不同，rFSH組和uFSH組的OHSS發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義[OR=1.18，95%CI（0.86，1.61），P>0.05]。其中，使用GnRH-ant方案[OR=1.00，95%CI（0.14，7.17），P>0.05]、使用GnRH-a長方案[OR=1.18，95%CI（0.86，1.62），P>0.05]的rFSH組與uFSH組比較，差異均無統(tǒng)計學意義。使用GnRH-a短方案和無降調(diào)方案的rFSH/uFSH組患者則無OHSS發(fā)生。

2.2.3 臨床妊娠率 結(jié)果顯示，按照uFSH產(chǎn)品的不同，rFSH組和uFSH組的臨床妊娠率比較差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.99，95%CI（0.91，1.09），P>0.05]。其中，rFSH組的臨床妊娠率顯著低于HP-HMG/HMG組[OR=0.85，95%CI（0.74，0.99），P<0.05]，顯著高于P-FSH組[OR=1.27，95%CI（1.01，1.60），P<0.05]，差異均有統(tǒng)計學意義;而rFSH組與HP-FSH組比較，差異則無統(tǒng)計學意義[OR=1.05，95%CI（0.91，1.20），P>0.05]。

按照降調(diào)方案的不同，rFSH組與uFSH組的臨床妊娠率比較差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.99，95%CI（0.91，1.09），P>0.05]。其中，使用GnRH-ant方案 [OR=0.89，95%CI（0.55，1.43），P>0.05]、使用GnRH-a長方案[OR=1.00，95%CI（0.90，1.11），P>0.05]、使用GnRH-a短方案[OR=0.92，95%CI（0.70，1.21），P>0.05]、無降調(diào)方案[OR=1.23，95%CI（0.77，1.97），P>0.05]的rFSH組與uFSH組比較，差異均無統(tǒng)計學意義 。

按照移植周期的不同，rFSH組和uFSH組的臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學意義[OR=1.00，95%CI（0.91，1.10），P>0.05]。其中，鮮胚移植周期[OR=0.97，95%CI（0.88，1.07），P>0.05]、鮮胚+凍融移植周期[OR=1.16，95%CI（0.93，1.44），P>0.05]的 rFSH組和uFSH組比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

2.2.3 多胎妊娠率 結(jié)果顯示，rFSH組和uFSH組的多胎妊娠率（按每名婦女計）[OR=0.91，95%CI（0.76，1.09），P>0.05]、多胎妊娠率（按每次妊娠計）[OR=0.96，95%CI（0.78，1.18），P>0.05]比較，差異均無統(tǒng)計學意義 。

2.2.4 流產(chǎn)率 結(jié)果顯示，rFSH組和uFSH組的流產(chǎn)率（按每名婦女計）比較，差異無統(tǒng)計學意義[OR=1.16，95%CI（0.93，1.44），P>0.05]。

2.2.5 其他結(jié)局指標 獲卵數(shù)、Gn用量和Gn使用天數(shù)因為合并研究的數(shù)據(jù)有異質(zhì)性，存在偏差，因此未進行合并效應量統(tǒng)計，僅就單個研究結(jié)果進行描述說明，結(jié)果發(fā)現(xiàn)rFSH組的獲卵數(shù)顯著多于uFSH組。

2.3 藥物經(jīng)濟學的結(jié)果

共納入5篇經(jīng)濟學研究[12-16]評價藥物經(jīng)濟學效益。這些研究分別將rFSH和uFSH用于行IVF/ICSI-ET的不孕婦女進行促排卵治療的成本-效果進行了分析。

3項研究[13，15-16]認為rFSH較uFSH更具經(jīng)濟性。其中1項研究[13]以獲卵數(shù)為主要結(jié)局指標，僅根據(jù)使用的FSH的藥品費用進行經(jīng)濟評估，雖然得出了rFSH單價比uFSH高的結(jié)論，但由于rFSH組的獲卵數(shù)較uFSH組多，使用rFSH每獲得1個卵子所花費的成本較uFSH低，因此總的治療費用上rFSH比uFSH低。

1項研究[15]以德國進行的一項大型有代表性的觀察研究來量化荷蘭醫(yī)療保健環(huán)境中替代療法的有效性，采用GnRH-a長方案進行促排卵治療，以活產(chǎn)率為主要結(jié)局指標，比較rFSHα與HP-HMG/HP-FSH的經(jīng)濟性。在該項研究中，成本-效益主張通過意愿支付（WTP）與社會偏好相關聯(lián)，最大限度地將預算分配給標準化單位的健康收益。研究結(jié)果顯示，rFSHα的活產(chǎn)率顯著高于HP-HMG和HP-FSH;每出生1個新生兒，rFSH的費用為15 674歐元，HP-HMG組的費用為17 636歐元，HP-FSH組的費用為16 878歐元。成本-效果可接受曲線分析顯示，rFSHα組有72.5%的可能性低于成本-效果閾值（WTP=20 000歐元） 。因此與HP-HMG和HP-FSH相比，rFSHα更具成本-效果優(yōu)勢。

還有1項研究[16]以Van Wely M等[10]的系統(tǒng)評價為參考，分別納入使用GnRH-a長方案和GnRH-ant方案的IVF/ICSI-ET治療周期，采用最小成本分析法對rFSH和uFSH進行經(jīng)濟學評估。研究結(jié)果顯示，兩種FSH組的活產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.82，95%CI（0.66，1.01），P>0.05]，rFSH組的獲卵數(shù)顯著多于uFSH組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=1.96，95%CI（1.02，2.90），P<0.05]。在模擬的3個鮮胚移植或凍融胚胎移植的IVF/ICSI-ET周期中，每名使用rFSH的患者可以節(jié)省2 767克朗（約相當于315歐元或411美元）[95%CI（1 580，4 057）]。雖然rFSH的藥品費用高于HP-HMG/HMG（分別為8 468、7 917克朗），但前者除藥品外的周期治療成本低于后者（分別為31 795、35 112克朗）。

2項研究[12，14]認為HP-HMG更具經(jīng)濟學優(yōu)勢。其中1項研究[12]從法國醫(yī)療保險付款人的角度出發(fā)，通過建立Markov模型比較了rFSHα+rFSHβ和HP-HMG的成本-效果。研究者分別納入了RCT[17-19]以及來自法國的一項調(diào)查研究[20]。結(jié)果表明，納入的RCT中兩種rFSH和HP-HMG比較，每獲得1個額外的活產(chǎn)嬰兒，將節(jié)省11 506歐元;模擬的30 000名患者則節(jié)省1 480萬歐元。而納入的調(diào)查研結(jié)果顯示，每增加1個活產(chǎn)兒，HP-HMG的增量成本節(jié)省7 621歐元，整個虛擬隊列節(jié)省840萬歐元。Wex-Wechowski J等[14]的研究對Andersen AN等[17]和Plattea P等[21] 的2項研究的延伸進行成本-效果分析，只包含IVF周期，未納入ICSI周期，來比較rFSHα組與HP-HMG組的經(jīng)濟性。HP-HMG的均次IVF費用為10 046英鎊[95%CI（9 238，11 200）]，rFSHα組的均次IVF費用為14 055英鎊。與HP-HMG組相比，rFSHα組的IVF費用和新生兒費用的增量成本-效益為負值，提示HP-HMG更具成本-效果優(yōu)勢。

3 討論

3.1 rFSH與uFSH的有效性和安全性

根據(jù)系統(tǒng)評價/Meta分析對rFSH與uFSH的比較結(jié)果來看，兩組不管是妊娠率、流產(chǎn)率還是OHSS發(fā)生率均無顯著差異，療效和安全性相當。從獲卵數(shù)來看，大多數(shù)的研究認為rFSH組的獲卵數(shù)顯著多于uFSH組。這可能是因為rFSH可促進次級竇前卵泡發(fā)育、顆粒細胞分裂，誘導產(chǎn)生芳香化酶并激活排卵前的顆粒細胞內(nèi)的LH受體，同時使卵泡細胞膜分化，優(yōu)化卵泡的募集和篩選[20-22]。Trew GH等[23]的研究認為，rFSH不僅獲卵數(shù)多，也增加了可移植胚胎數(shù)。Zhu D等[24]的研究認為，因為rFSH的獲卵數(shù)多，導致可移植胚胎數(shù)增多，增加了后續(xù)凍融胚胎移植的機會，可以更好地改善胚胎和子宮內(nèi)膜發(fā)育之間的同步性，提高臨床療效。

3.2 rFSH與uFSH的經(jīng)濟性

對于rFSH的藥物經(jīng)濟學研究顯示，雖然有兩項研究[12，14]顯示HP-HMG較rFSH更具成本-效果優(yōu)勢，但這2項研究納入的研究數(shù)明顯少于其余3項研究[13，15-16]，且前2項研究[12，14]納入的研究中均有Anedrsen AN等[17]的研究，因此經(jīng)濟學研究結(jié)果類似?？傮w而言，從rFSH與其他幾個uFSH比較的成本結(jié)果來看，rFSH更節(jié)省醫(yī)療成本，更具成本-效果優(yōu)勢。

3.3 本研究的局限性

由于本研究未納入HTA報告，因此缺少HTA的相關分析結(jié)果;其次本研究為快速衛(wèi)生技術(shù)評估，有效性和安全性均基于已發(fā)表的HTA報告和系統(tǒng)評價/Meta分析，一些最新的單個研究可能沒有被納入[25-26];此外本研究缺乏國內(nèi)的經(jīng)濟學評估數(shù)據(jù)，因此仍需進一步針對我國不孕患者進行更多的經(jīng)濟學研究，以更好地為臨床用藥提供循證依據(jù)。

4 結(jié)語

基于目前已發(fā)表的證據(jù)，rFSH與uFSH的臨床療效和安全性均相當。經(jīng)濟學研究顯示，與uFSH相比，rFSH可能更具成本-效果優(yōu)勢，但缺乏國內(nèi)的相關數(shù)據(jù)，仍需進一步研究。因此，目前證據(jù)支持采用rFSH進行IVF/ICSI-ET促排卵治療。

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（收稿日期：2020-07-16 修回日期：2020-09-06）

（編輯：劉明偉）