精準(zhǔn)肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的應(yīng)用及有效性分析

魏少明 魏煒明 羅夢超 林忠泰 黃若磊

[摘要] 目的 分析精準(zhǔn)肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的應(yīng)用及有效性。方法 研究回顧了該院2010年12月—2019年12月肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的收治情況，隨機取500例患者作為該次研究對象，按照入院時間順序分組，對照組共250例患者行傳統(tǒng)手術(shù)治療，觀察組共250例患者行精準(zhǔn)肝切除治療，納入兩組的手術(shù)指標(biāo)、肝功能指標(biāo)、并發(fā)癥以及結(jié)石清除率進行比較。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間（247.6±25.1）min高于對照組，出血量（363.5±37.9）mL，日引流量（125.9±15.6）mL，住院時間（18.6±1.5）d優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=22.616、51.950、69.295、17.435，P<0.05）;觀察組術(shù)后ALT為（37.5±3.1）g/L，AST為（38.6±4.1）U/L，TBIL為（13.3±2.7）μmol/L，各項數(shù)據(jù)較之對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.855、0.587、0.399，P>0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.20%（8例），對照組為8.40%（21例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.186，P<0.05），兩組結(jié)石清除率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 精準(zhǔn)肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石與傳統(tǒng)手術(shù)均能夠有效促進肝功能復(fù)轉(zhuǎn)，清除肝內(nèi)膽結(jié)石，但精準(zhǔn)肝切除手術(shù)損傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥也更少，可以有效降低患者痛苦，推薦使用。

[關(guān)鍵詞] 精準(zhǔn)肝切除;肝內(nèi)膽管結(jié)石;有效性;手術(shù)損傷;結(jié)石清除率;肝功能

[中圖分類號] R657.42? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）10（c）-0066-03

[Abstract] Objective To analyze the application and effectiveness of precision liver resection in the treatment of intrahepatic bile duct stones. Methods The study reviewed the admission and treatment of patients with intrahepatic bile duct stones in the hospital from December 2010 to December 2019. 500 patients were randomLy selected as the study objects and grouped according to the time sequence of admission. A total of 250 patients in the control group received traditional surgical treatment; a total of 250 patients in the observation group underwent precision liver resection， and the surgical indicators， liver function indicators， complications， and stone clearance rates of the two groups were compared. Results The operation time of the observation group was（247.6±25.1）min， which was higher than that of the control group， the blood loss was （363.5±37.9）mL， the daily drainage was（125.9±15.6）mL， and the hospital stay was （18.6±1.5）d， which was better than the control group， the difference was statistically significant（t=22.616，51.950，69.295，17.435， P<0.05）; postoperative ALT in observation group was （37.5±3.1）g/L， AST was （38.6±4.1）U/L， TBIL was （13.3±2.7）μmol/L， the data were not significantly different from the control group（t=0.855，0.587，0.399， P>0.05）; the postoperative complication rate of the observation group was 3.20% （8 cases）， and the control group was 8.40% （21 cases）， the difference was statistically significant（χ2=6.186，P<0.05）， There was no statistically significant difference in stone clearance between the two groups（P>0.05）. Conclusion both precision liver resection and traditional surgery for intrahepatic bile duct stones can effectively promote the recovery of liver function and remove intrahepatic gallstones. However， it has less surgical damage， faster recovery and fewer complications， which can effectively reduce the suffering of patients， which can be recommended to use.

[Key words] Precision liver resection; Intrahepatic bile duct stones; Effectiveness; Surgical damage; Stone removal rate; Liver function

肝內(nèi)膽結(jié)石屬于外科疾病，在臨床中十分常見，該疾病可導(dǎo)致膽管近端狹窄，從而增加了手術(shù)難度[1]。以往，對于該疾病的治療普遍采用切開手術(shù)，該操作術(shù)野比較充足，可以有效清除結(jié)石[2]。但是切開手術(shù)損傷較大，術(shù)后恢復(fù)比較慢，甚至可能對肝功能造成損傷。近幾年，臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，面對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，人們有了更多的要求，例如手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少[3]。對此，臨床提出了精準(zhǔn)肝切除手術(shù)，該手術(shù)方式利用影像學(xué)引導(dǎo)和專業(yè)的處理軟件，可以精準(zhǔn)地對病灶進行處理，臨床效果比較顯著。故此，該文分析了精準(zhǔn)肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的應(yīng)用及有效性，并隨機選取了該院2010年12月—2019年12月500例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

研究回顧了該院肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的收治情況，隨機選取500例患者作為該次研究對象，按照入院時間順序分組，對照組共250例患者行傳統(tǒng)手術(shù)治療，觀察組共250例患者行精準(zhǔn)肝切除治療。觀察組患者男性150例，女性100例;年齡45～76歲，平均年齡（56.3±1.4）歲;對照組患者男性140例，女性110例;年齡47～79歲。平均年齡（55.9±1.9）歲。兩組患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者入院時有發(fā)熱、黃疽、上腹部疼痛等表現(xiàn)，經(jīng)影像學(xué)檢查均可確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石，且符合相關(guān)的手術(shù)適應(yīng)證;患者及家屬同意該次研究;醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)該研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：未成年患者;麻醉不耐受患者;手術(shù)禁忌癥患者;精神障礙患者;乙肝活動期患者;感染性疾病患者;心肺功能障礙患者;有腹部手術(shù)史的患者。

1.2? 方法

對照組使用傳統(tǒng)手術(shù)治療，經(jīng)影像學(xué)引導(dǎo)選擇適合切口打開腹腔，清理結(jié)石，并切除病灶。觀察組實施精準(zhǔn)肝切除術(shù)?；颊咝袣夤懿骞苋?，建立CO2人工氣腹，壓力維持12 mmHg，取側(cè)臥位，保持頭高腳低，于上腹部右側(cè)打開一個“L”型切口，以膽道鏡觀察結(jié)石情況以及肝內(nèi)組織情況，狹窄部使用氣囊擴張。針對三級以上的肝管結(jié)石患者采取石行精準(zhǔn)肝切除術(shù)，術(shù)前超聲定位，確定血管走形和切割路線，結(jié)合術(shù)中探查和三維重建情況，評估并確定病灶范圍和切除范圍。累及V、VI段肝臟患者，行膽囊切除。處理第一肝門時預(yù)置血管阻斷帶，非肝臟部位的血管依據(jù)手術(shù)需求選擇性切斷，部分患者游離肝門靜脈主干。區(qū)域性阻斷肝血流后，見缺血平面，確定切除面，游離肝臟，實施超聲刀切斷操作，血管夾夾閉肝內(nèi)管道，離斷肝蒂，清洗創(chuàng)面，實施電凝止血。術(shù)后內(nèi)置引流管，給予心電監(jiān)護和抗感染治療，嚴(yán)密觀察患者體征和病情。

1.3? 觀察指標(biāo)

對比兩組患者的手術(shù)指標(biāo)，主要有：手術(shù)時間、出血量、日引流量、住院時間。術(shù)后復(fù)查肝功，主要包括ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）、TBIL（總膽紅素）。統(tǒng)計兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥和結(jié)石清除率。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)指標(biāo)分析

觀察組手術(shù)時間（247.6±25.1）min高于對照組，出血量（363.5±37.9）mL，日引流量（125.9±15.6）mL，住院時間（18.6±1.5）d優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 肝功能分析

觀察組術(shù)后ALT為（37.5±3.1）g/L，AST為（38.6±4.1）U/L，TBIL為（13.3±2.7）μmol/L，各項數(shù)據(jù)較之對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3? 并發(fā)癥和結(jié)石清除率分析

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.20%（8例），對照組為8.40%（21例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。觀察組250例患者中，結(jié)石清除241例，結(jié)石清除率為96.40%，觀察組結(jié)石清除235例，結(jié)石清除率為94.00%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.576，P>0.05）。

3? 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石分布較為廣泛，而且沒有明確的規(guī)律可循，一些結(jié)石的位置比較深，而一些結(jié)石則位于淺表位置，該疾病可引起肝功能異常、腹部疼痛、發(fā)熱等癥狀[4]。肝內(nèi)膽管結(jié)石若長期無法治愈，則會引起膽管炎、增生、畸形等疾病，但由于肝內(nèi)特殊且復(fù)雜的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，使得該疾病的治療存在一定難度[5]。

傳統(tǒng)的肝切除手術(shù)雖然可以比較徹底地清除結(jié)石，但是由于組織損傷較大，其術(shù)后恢復(fù)比較慢，而且并發(fā)癥多。例如無功能肝葉殘留容易引起膽瘺，此外，肝臟的切除面積過大也會影響到今后肝臟的代謝功能，從而導(dǎo)致預(yù)后不佳。精準(zhǔn)肝切除手術(shù)，利用可視化技術(shù)、三維重建技術(shù)等，能夠清晰地顯示肝內(nèi)組織和血管走向，幫助醫(yī)生明確病灶，科學(xué)設(shè)計切除范圍，最大限度保留肝臟組織，并減少手術(shù)損傷[6]。需要注意的是，精準(zhǔn)肝切除手術(shù)手術(shù)時間較長，因此必須考慮到患者對手術(shù)的耐受性和長時間手術(shù)可能引起的風(fēng)險，建議進行術(shù)前評估，充分掌握手術(shù)風(fēng)險;其次，需要充分的解剖肝內(nèi)外管道，確保結(jié)石清除率;最后，必須實施區(qū)域性肝門阻斷操作，以降低出血量，進一步縮小手術(shù)損傷。從該次研究結(jié)果來看，觀察組手術(shù)時間（247.6±25.1）min高于對照組，其他手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于對照組（P<0.05）。該數(shù)據(jù)結(jié)果充分的佐證了上述觀點。而從療效上來看，觀察組術(shù)后ALT為（37.5±3.1）g/L，AST為（38.6±4.1）U/L，TBIL為（13.3±2.7）μmol/L，各項數(shù)據(jù)較之對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩種手術(shù)方式均可以有效促進肝功能的恢復(fù)，結(jié)石清除效果好。由于傳統(tǒng)手術(shù)視野充足，便于操作，可以比較完整地切除病灶，從而促進肝功能的恢復(fù)，因此兩種方式的療效并沒有顯著的差異[7]。

從研究結(jié)果來看，這兩種手術(shù)的差異主要體現(xiàn)在安全性方面，結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.20%（8例）優(yōu)于對照組8.40%（21例）（P<0.05）。由于精準(zhǔn)肝切除術(shù)利用可視化技術(shù)探明了肝內(nèi)組織情況、病灶以及血管分布情況，在操作時，可以最大限度減少手術(shù)損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。而傳統(tǒng)切除手術(shù)則需要進行大范圍的切除、離斷等操作，對組織損傷較大，并發(fā)癥風(fēng)險更高。邱金倫等[8]在其研究中也指出：精準(zhǔn)肝切除手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是5%，傳統(tǒng)切除術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率達到了20%（P<0.05）。其研究與該研究論證觀點基本一致，均認為精準(zhǔn)肝切除手術(shù)的安全性更高。

綜上所述，精準(zhǔn)肝切除手術(shù)雖然操作時間較長，但得到了可視化技術(shù)和三維重建技術(shù)支持，能夠精準(zhǔn)體現(xiàn)術(shù)區(qū)的組織情況、血管分布情況和病灶情況，實現(xiàn)了切除范圍的合理化設(shè)計，縮小了手術(shù)損傷，因此其術(shù)后并發(fā)癥較少，恢復(fù)較快，這能夠減輕患者醫(yī)療負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)。

[參考文獻]

[1]? 徐啟益，沈?qū)挷?，田貴波.精準(zhǔn)肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)技巧與療效研究[J].健康必讀，2020（3）：255.

[2]? 辛大平，彭彬，黃明，等.精準(zhǔn)肝切除與非規(guī)則性肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石效果比較[J].鄭州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2019，54（5）：762-765.

[3]? 白慶鶴.精準(zhǔn)肝切除術(shù)與非規(guī)則性肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床效果對比[J].臨床合理用藥雜志，2019，12（34）：149-150.

[4]? 李國偉，蔡劍鋒，袁年勇，等.腹腔鏡超聲輔助精準(zhǔn)肝切除治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石[J].中華肝膽外科雜志，2019，25（9）：685-688.

[5]? Shao-hua Shi，Xiao-ning Feng，Zhuo-yi Wang，et al.Pyogenic liver abscess related to intrahepatic bile duct stones： Difficulties in infectious control and diagnosis of concomitant cholangiocarcinoma[J].Journal of Gastroenterology and Hepatology，2018，33（5）：1092-1099.

[6] Takeshi Ogura， Nobu Nishioka， Kazuhide Higuchi.Translu minal intrahepatic bile duct stone removal using coaxial basket catheter via the previously created EUS-guided hepaticogastrostomy tract（with videos）[J].Endoscopic Ultraso und，2019，8（2）：133-135.

[7] Kazuhide Higuchi，Takeshi Ogura，Akira Miyano， et al.Intrahepatic bile duct stone removal through endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy using novel basket catheter under digital cholangioscopy guidance[J].Endoscopy： Journal for Clinical Use Biopsy and Technique，2018，50（10）：E301-E303.

[8]? 邱金倫，廖錦岐，游錦華，等.腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除與非規(guī)則性肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果及對肝功能的影響[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2019，9（19）：209-212.

（收稿日期：2020-07-21）