腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在胃腸道腫瘤術(shù)后的應(yīng)用及研究進(jìn)展

摘要：消化道腫瘤病人通常伴有營(yíng)養(yǎng)攝入不足，其中，住院次數(shù)多，時(shí)間長(zhǎng)的患者營(yíng)養(yǎng)不足出現(xiàn)的概率更高，這是跟腫瘤其自身的狀況相聯(lián)系，其能夠使攝入的大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流失，腫瘤在一定的胃腸道部位，這將阻止 營(yíng)養(yǎng)攝取而且患者在經(jīng)歷手術(shù)后會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)狀況，這會(huì)導(dǎo)致病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)的攝入更加困難。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏使得病人的身體條件更加不穩(wěn)定，減弱了治療的效果，使得病情更加難以好轉(zhuǎn)。所以，要想提高消化道病人恢復(fù)質(zhì)量就必須要保證其營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的支持。

關(guān)鍵詞：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);消化道腫瘤;臨床應(yīng)用

1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑概述

1.1常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類(lèi)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）由于維持患者營(yíng)養(yǎng)狀況，更重要的是維持內(nèi)臟器官的生理功能，如維持腸道黏膜屏障，維持正常結(jié)構(gòu)和生理功能，減少胃腸道細(xì)菌易位，防止肝內(nèi)膽汁淤積有重要意義;此外，操作簡(jiǎn)單，對(duì)技術(shù)和設(shè)備要求較低，使用過(guò)程安全，相對(duì)較少的并發(fā)癥，，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑是胃腸道有消化吸收功能并需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的患者的首選。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分為3大類(lèi)：①氨基酸型、短肽型;②整蛋白型;③組件式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑[1]。

1.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)

（1）氨基酸型、短肽型，這種類(lèi)型的營(yíng)養(yǎng)制劑幾乎或者是完全不需要機(jī)體對(duì)其進(jìn)行消化，適合應(yīng)用在胃腸道腫瘤的治療中。這些制劑可以進(jìn)一步分為：平衡性和疾病特異性。

（2）整蛋白型，這一類(lèi)型主要是由蛋白質(zhì)和含氮分子構(gòu)成，滲透壓接近于等滲（300～ 450mOsm·L-1），并且口感好，可直接口服，也可以管飼。適用于胃腸功能好的患者。這種制劑進(jìn)一步細(xì)分為平衡型和疾病特殊類(lèi)型，其中，平衡型可根據(jù)其組成的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可分成膳食纖維型和非膳食纖維型;含中鏈脂肪奶（MCT）或MCT等。根據(jù)劑型可分為液體制劑和藥粉。而疾病特殊類(lèi)型則包括：①糖尿病型營(yíng)養(yǎng)劑;②腫瘤病型營(yíng)養(yǎng)劑;③肺疾病型營(yíng)養(yǎng)劑;④燒傷型營(yíng)養(yǎng)劑;⑤肝臟疾病型營(yíng)養(yǎng)劑;⑥腎臟疾病型營(yíng)養(yǎng)劑。

（3）組件式營(yíng)養(yǎng)制劑，這種類(lèi)型的營(yíng)養(yǎng)制劑通常是含有氨基酸、短肽、整蛋白、糖類(lèi)等成分，其開(kāi)發(fā)還有很大的空間。

2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性

2.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)差別

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）比有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）它能夠使胃腸道的細(xì)胞不受損傷，保持正常細(xì)胞功能。（2）當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑被吸收，可以使肝臟發(fā)揮其正常功能，有利于調(diào)節(jié)機(jī)體蛋白質(zhì)的合成。（3）其能夠使機(jī)體各類(lèi)激素正常分泌，使各器官發(fā)揮正常作用，降低其它類(lèi)型病癥的出現(xiàn)。（4）攝入等量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)，使用了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的病人要比使用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的病人恢復(fù)得更好。（5）促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的恢復(fù)。（6）它易于操作和監(jiān)測(cè)，并發(fā)癥少，成本低。ReertOiit等[2]對(duì)255例有營(yíng)養(yǎng)攝入不足的病例做了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能夠使病人恢復(fù)速度更快，效果更好，并且治療所需費(fèi)用也減少了很多。

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑所具備的腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)

消化道病人的免疫功能通常會(huì)降低，手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷以及營(yíng)養(yǎng)不足能夠引起機(jī)體免疫系統(tǒng)負(fù)擔(dān)加重，使病人得不到自身免疫功能的保障。調(diào)察發(fā)現(xiàn)，相應(yīng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能夠?yàn)闄C(jī)體保證所需能量，但是卻不能改變機(jī)體免疫系統(tǒng)的障礙。

目前的臨床調(diào)查顯示，免疫類(lèi)制劑能夠使消化道患者的蛋白質(zhì)合成率得到提高，降低患者接受手術(shù)之后其它并發(fā)癥的產(chǎn)生，使患者的恢復(fù)速度更快，為消化道病人在手術(shù)后的恢復(fù)期提供了更全面的保障。在使用免疫類(lèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)，機(jī)體能夠接受更多的刺激，使免疫系統(tǒng)更好的發(fā)揮其功能，增加相關(guān)調(diào)節(jié)機(jī)制的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，降低其它并發(fā)癥的產(chǎn)生，維持消化道的正常功能。

3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用

3.1.胃腸道腫瘤病人術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用

調(diào)查顯示，胃腸道腫瘤患者經(jīng)常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)攝入不足和免疫系統(tǒng)受損，并且病人經(jīng)歷了手術(shù)后，機(jī)體的免疫系統(tǒng)和消化系統(tǒng)都會(huì)受到不同程度的損傷，這樣就導(dǎo)致了患者其它病癥出現(xiàn)的概率升高。而且，消化道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)狀況不佳的最主要原因是，腫瘤吸收了來(lái)自機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收變得更快，從而使患者出現(xiàn)更加嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，使得體重減輕。

在以往的研究調(diào)查中，一般在胃腸道手術(shù)后，機(jī)體受到創(chuàng)傷刺激，會(huì)導(dǎo)致胃腸道基本功能的降低，阻礙了腸道運(yùn)輸、消化和營(yíng)養(yǎng)的吸收，因此大腸肛門(mén)排氣后功能恢復(fù)可以少吃。tioew等[2]在1955年對(duì)此作了大量的調(diào)查與統(tǒng)計(jì)，其調(diào)查結(jié)果顯示，在腹部手術(shù)后的兩個(gè)小時(shí)內(nèi)，小腸運(yùn)動(dòng)和腸音恢復(fù)正常。后來(lái)Feiiter[3]等的調(diào)查結(jié)果顯示，胃功能一到兩天即可恢復(fù)，腸功能也會(huì)更早恢復(fù)其功能，Bernm[4]等也證明了這一調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性。Sweodi提出，在正常的狀況下，應(yīng)該在病人術(shù)后24小時(shí)以?xún)?nèi)為病人提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充。并且，現(xiàn)在很多調(diào)查結(jié)果都顯示手術(shù)后受到較重影響的一般是胃和結(jié)腸。及時(shí)為患者補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可以更快的恢復(fù)胃腸道的功能并且降低其它病癥的出現(xiàn)。同時(shí)，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的形成對(duì)胃腸道的刺激作用，能維持正常腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)，細(xì)胞與絨毛高度的連接，使腸粘膜機(jī)械屏障未受到損傷。

3.2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)支持作用

有很多研究表明，在手術(shù)后，與術(shù)前相比，各種營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯下降，而消化道腫瘤患者由于自身的疾病和手術(shù)的壓力也增加了營(yíng)養(yǎng)不良。在嚴(yán)重創(chuàng)傷的情況下，患者在高分解代謝的情況下，短時(shí)間內(nèi)會(huì)發(fā)生體重減輕、體脂和骨骼肌缺失、游離胰腺酞胺、負(fù)氮平衡、降低組織修復(fù)能力、力量減弱、影響患者傷口愈合。

一系列的人體組成和大量的底物的測(cè)量表明，在高分解過(guò)程中，很難阻止人類(lèi)蛋白質(zhì)的丟失。Fewero研究表明，盡管在為病人提供更合理的代謝底物，但病人的高分解代謝，導(dǎo)致一系列應(yīng)激反應(yīng)并不是因?yàn)橛写罅康耐庠礌I(yíng)養(yǎng)基質(zhì)和逆轉(zhuǎn)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是保證機(jī)體消化吸收功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的必要條件。近年來(lái)，人們已經(jīng)從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中了解到，在長(zhǎng)期應(yīng)用于胃腸粘膜萎縮的PN現(xiàn)象后，可以發(fā)現(xiàn)異常的胃腸道系統(tǒng)形態(tài)學(xué)和功能紊亂，谷氨酸（Gln）是5碳氨基酸，是自由氨基酸的血液循環(huán)和內(nèi)容池體內(nèi)最豐富的氨基酸之一，其生物合成酰胺態(tài)氮是至關(guān)重要的細(xì)胞，因此，Gln是蛋白質(zhì)代謝的重要調(diào)節(jié)因子，被認(rèn)為是壓力下機(jī)體的必需氨基酸。

它的主要特征是繁殖速度快，并且吸收率高。研究表明，當(dāng)機(jī)體受到損傷免疫功能下降時(shí)，并伴有Gln的肌肉和血漿濃度顯著降低，并且此時(shí)也將不會(huì)受到一般營(yíng)養(yǎng)供給的影響。在這種情況下，肌肉自由Gln庫(kù)只占正常的20%。主要原因是創(chuàng)傷后器官中Gln的變化。在病情比較嚴(yán)重的情況下，Gln會(huì)加快流出，為胃腸道、免疫細(xì)胞和腎臟提供能量。根據(jù)調(diào)查顯示，外源性Gln可以使腸粘膜細(xì)胞的增殖速度加快，減低細(xì)胞凋亡的數(shù)量。血漿Gln也可以從小腸吸收食物蛋白，通過(guò)其膜表面的特殊載體釋放出來(lái)。

因此，高質(zhì)量的蛋白在制備過(guò)程中可以通過(guò)小腸為身體提供Gln。嚴(yán)重的創(chuàng)傷，大手術(shù)，體內(nèi)蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物除了糖在體外發(fā)育不良和肝臟蛋白質(zhì)合成之前，也有效地維持肌肉氨基酸池中，為肌肉合成Gln提供氮源，Gln濃度較高，人體的免疫反應(yīng)更強(qiáng)、更完美，然而Gln并不能定量地對(duì)人體的免疫功能做出響應(yīng)，但是其能夠提高細(xì)胞增殖和維護(hù)腸腸黏膜的屏障功能，使生長(zhǎng)激素的合成速度加快，增加蛋白質(zhì)合成，也間接導(dǎo)致了生長(zhǎng)激素IL 2同源受體直接或間接增加的免疫功能。Gln還支持谷胱甘肽合成，保證抗氧化系統(tǒng)不受影響，參與免疫調(diào)節(jié)，另一方面也能在蛋白質(zhì)合成過(guò)程中發(fā)揮作用，調(diào)節(jié)機(jī)體的氨基代謝平衡。

所以，某些特定狀態(tài)中，只是提高氮平衡，而沒(méi)有采取措施來(lái)保證維持血漿中Gln的濃度，那將不會(huì)取得任何成效，并且會(huì)使機(jī)體的免疫系統(tǒng)受到損害，使病人的病情得不好更好的改善。在動(dòng)物模型中，質(zhì)膜的速度的癌癥是克制的，手術(shù)后的代謝反應(yīng)，減少腫瘤宿主是非常重要的維持內(nèi)部器官功能，它需要應(yīng)用于創(chuàng)傷后Gln，為了提高主機(jī)自然殺傷細(xì)胞活性和減少腫瘤組織的生長(zhǎng)。

但對(duì)于癌癥患者來(lái)說(shuō)，Gln是一種必需氨基酸，因?yàn)槟[瘤細(xì)胞的增殖需要Gln的參與，Gln是腫瘤細(xì)胞線粒體的主要氧化物基質(zhì)。Soubal研究表明，對(duì)于患有惡性疾病的晚期腫瘤患者，體內(nèi)Gln含量下降，Gln對(duì)機(jī)體有益。即使病情嚴(yán)重的情況下，機(jī)體代謝率比較高，但分解代謝要大于合成代謝，在這種情況下最需要的是維持病人體內(nèi)平衡，幫助病人度過(guò)危機(jī)，而不是強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)。因?yàn)榉纸獯x狀態(tài)不會(huì)因?yàn)榛颊叩臓I(yíng)養(yǎng)支持，只是為合成代謝狀態(tài)恢復(fù)，同時(shí)由于營(yíng)養(yǎng)支持可能導(dǎo)致二氧化碳增加，糖原和脂肪沉積在肝臟和高血糖，增加患者的代謝負(fù)荷，影響器官的代謝和功能。平衡在準(zhǔn)備支持，因此，能夠滿(mǎn)足患者的需要，為了避免這些問(wèn)題的發(fā)生，與此同時(shí)，經(jīng)過(guò)大量調(diào)查證明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑與腸外營(yíng)養(yǎng)制劑在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況方面有很多相同之處，然而在費(fèi)用上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑則比腸外營(yíng)養(yǎng)制劑要低得多。

4.總結(jié)

綜上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑已經(jīng)在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，特別是在消化道腫瘤的治療中。以后的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑將會(huì)向免疫增強(qiáng)型的方向發(fā)展，而且要注重腸免疫營(yíng)養(yǎng)和生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)的作用以及生長(zhǎng)因子在增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)方面的作用。但是，同時(shí)這也需要面對(duì)更多的困難和挑戰(zhàn)，因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)仍然不能完全取代腸外營(yíng)養(yǎng)，并且病人的病情也不能一概而論，具體問(wèn)題還需具體分析，找到最合適患者的營(yíng)養(yǎng)方案，才能夠取得更好的臨床效果。

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作者簡(jiǎn)介：王新功（1963.9）男，籍貫：山東省煙臺(tái)市，單位：山東中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校，職稱(chēng)：副主任藥師，研究方向：中藥炮制。