白田麗,于青
(1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科,上海200080; 2.上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院腎內(nèi)科,上海 200062)
糖尿病腎臟病(diabetic kidney disease,DKD)是糖尿病引發(fā)的腎臟微血管病變,是糖尿病較嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一[1],也是誘發(fā)終末期腎病的重要因素之一[2]。腹膜透析是目前治療終末期腎病的有效替代療法之一[3]。目前,DKD已成為發(fā)達(dá)國家終末期腎病的主要誘因,美國透析治療患者中糖尿病高達(dá)40%,且逐年增長[4]。在我國,DKD也是誘發(fā)終末期腎病的第二位病因,在新增透析患者中,糖尿病患者的比例呈持續(xù)增高趨勢[5]。據(jù)美國腎臟資料系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示,老年糖尿病患者腹膜透析后的生存率較低,主要原因?yàn)樾难芟到y(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]。本研究旨在比較腹膜透析治療DKD與非糖尿病腎臟病(non-diabetic kidney disease,NDKD)的臨床療效,分析兩組生存率的差異以及DKD患者生存率的影響因素,以更好地管理腹膜透析患者,重視 DKD患者的臨床變化,減少DKD患者的不良臨床結(jié)局。
1.1一般資料 選取2010年1月至2019年8月于上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院腎內(nèi)科行腹膜透析的150例終末期腎病患者為研究對象。依據(jù)2015年《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識》[7]的終末期DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)將其分為DKD組(n=56)和NDKD組(n=94),DKD組男40例、女16例,年齡41~80歲,平均年齡(62.9±8.5)歲;透析齡25(13,41)個(gè)月。NDKD組男62例、女32例,年齡35~89歲,平均年齡(67.3±13.4)歲;透析齡34(15,47)個(gè)月;其中慢性腎小球腎炎75例,高血壓腎病8例,梗阻性腎病 4例,IgA腎病2例,抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎1例,狼瘡性腎炎1例,局灶節(jié)段性腎小球硬化2例,病因未明確1例。兩組性別、年齡、透析齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署了知情同意書。
1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為終末期腎病[8],且接受維持性腹膜透析治療(包括持續(xù)不臥床腹膜透析和間歇性腹膜透析)的患者;②臨床基本信息和相關(guān)資料完整;③年齡18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①病情波動幅度較大者;②存在認(rèn)知功能和溝通障礙的患者;③有重大疾病史或重要器官功能受損者。
1.3治療方法 患者入組前均制訂個(gè)體化透析方案,使用低鈣腹膜透析液(美國百特公司生產(chǎn))進(jìn)行透析。持續(xù)不臥床腹膜透析模式為每日交換透析液3~5次,總劑量為6~10 L,日間每袋透析液在腹腔內(nèi)留置3~4 h,夜間每袋透析液在腹腔內(nèi)留置10~12 h,間歇性腹膜透析劑量同持續(xù)不臥床腹膜透析,透析僅在日間進(jìn)行?;颊呔邮苣I病一體化治療,并在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用改善貧血、鈣磷代謝、調(diào)節(jié)血脂、血壓等藥物。
1.4觀察指標(biāo) 收集透析前及透析后6、12、24、36、48個(gè)月至隨訪終點(diǎn)的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù),病程中發(fā)生的腹透相關(guān)感染、營養(yǎng)不良、心腦血管事件等并發(fā)癥,兩組患者生存率及影響DKD患者生存率的相關(guān)因素。技術(shù)存活率的終點(diǎn)事件為腹膜透析治療方式無法保留和持續(xù),生存率的終點(diǎn)事件為死亡。
2.1兩組治療前及治療后6個(gè)月尿量及生化指標(biāo)比較 選取技術(shù)生存率滿足6個(gè)月的99例患者進(jìn)行分析,其中DKD組33例,NDKD組66例。治療前后尿量、白蛋白、三酰甘油、總膽固醇、收縮壓及舒張壓的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不考慮測量時(shí)間,兩組間尿量、白蛋白、三酰甘油、總膽固醇、收縮壓及舒張壓的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);各指標(biāo)的組間與時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.05),兩組治療前后各指標(biāo)的變化幅度不同。見表1。
2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 NDKD組總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于DKD組[12.77%(12/94)比44.64%(25/56)](χ2=19.190,P<0.001),見表2。
2.3兩組生存率比較 兩組患者均隨訪48個(gè)月,腹膜透析6、12、24、36、48個(gè)月時(shí),NDKD組的生存率均高于DKD組[70.21%(66/94)比58.93%(33/56)、52.13%(49/94)比37.50%(21/56)、37.23%(35/94)比19.64%(11/56)、37.23%(35/94)比19.64%(11/56)、37.23%(35/94)比19.64%(11/56)](P<0.05)。見圖 1。
2.4DKD患者生存情況的影響因素分析 隨訪6個(gè)月時(shí),DKD患者死亡23例,現(xiàn)存33例。對DKD患者腹膜透析6個(gè)月時(shí)的一般臨床資料與生存情況進(jìn)行單因素分析顯示,死亡組≥60歲、血清白蛋白<35 g/L、總膽固醇>5.72 mmol/L、有并發(fā)癥的比例高于生存組(P<0.05),兩組性別及24 h尿量比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。將年齡(年齡≥60歲=0,年齡<60歲=1)、血清白蛋白(血清白蛋白≥35 g/L=0,血清白蛋白<35 g/L=1)、總膽固醇(總膽固醇≤5.72 mmol/L=0,總膽固醇>5.72 mmol=1)及并發(fā)癥(有=0,無=1)納入多因素Logistic回歸模型,結(jié)果顯示:年齡、血清白蛋白及并發(fā)癥是DKD患者生存情況的獨(dú)立影響因素(P<0.05),見表4。
腹膜透析是利用腹膜的半透膜性,采用對流及彌散的原理,周期性地向腹腔輸入透析液,以排除體內(nèi)廢液的方法[9]。腹膜透析能夠清理體內(nèi)殘留代謝產(chǎn)物,平衡電解質(zhì)及酸堿度[10-11],為患者提供了居家治療和緩慢持續(xù)超濾的優(yōu)勢,并且能夠更好地保留殘余腎功能,不需要建立血管通路,已成為目前主要的腎臟替代療法。腹膜透析時(shí),機(jī)體的血流動力學(xué)狀態(tài)較穩(wěn)定,且無須全身肝素化,因此接受腹膜透析DKD的患者進(jìn)行性糖尿病性視網(wǎng)膜病發(fā)病率較低,出血性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率也較低,已作為需要透析DKD患者的首選治療方案[12]。但由于糖尿病本身的特點(diǎn),大多數(shù)患者在進(jìn)入透析前已出現(xiàn)多種代謝紊亂和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,同時(shí)糖尿病也是殘余腎功能下降的危險(xiǎn)因素,在臨床實(shí)踐中DKD患者的療效和預(yù)后往往不理想。DKD患者較高的血糖水平減弱了血管平滑肌細(xì)胞和腎小球系膜細(xì)胞的功能[13],通過氧自由基破壞了細(xì)胞骨架,進(jìn)一步造成微血管病變,導(dǎo)致微血管對縮血管活性物質(zhì)的敏感性下降,增加了腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)[14-15],進(jìn)一步影響DKD患者的透析治療效果。
表1 兩組終末期腎病患者治療前及治療后6個(gè)月的尿量和生化指標(biāo)水平比較
表2 兩組終末期腎病患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]
DKD:糖尿病腎??;NDKD:非糖尿病腎病圖1 DKD組和NDKD組生存曲線
表3 DKD患者生存情況的單因素分析 [例(%)]
表4 DKD患者生存情況的多因素分析
本研究中,腹膜透析治療后兩組尿量均較治療前減少,NDKD組白蛋白、三酰甘油、總膽固醇、收縮壓及舒張壓的改善情況優(yōu)于DKD組。此外,DKD患者免疫功能較差,感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大,且血糖波動較大可誘發(fā)血管病變,故DKD患者更易發(fā)生營養(yǎng)不良及心腦血管意外事件[16-17]。本研究結(jié)果顯示,NDKD組腹透相關(guān)感染、營養(yǎng)不良、心腦血管事件等總并發(fā)癥的發(fā)生率均低于DKD組。何劍和潘險(xiǎn)峰[18]研究發(fā)現(xiàn),DKD患者感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于NDKD組,可能與高齡及低血清白蛋白有關(guān)。此外,腹膜透析可造成蛋白質(zhì)丟失,DKD患者存在的代謝性酸中毒、胰島素抵抗及自主神經(jīng)功能障礙相關(guān)的胃排空延遲等均可加重營養(yǎng)不良[19]。除傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素(高血壓、高血脂、高血糖、高血液纖維蛋白原以及吸煙、運(yùn)動減少等不良生活方式)外,DKD患者還合并觸發(fā)或加重心臟損害的其他因素,如腎性貧血、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、代謝性酸中毒、高鉀血癥、細(xì)胞外液增加等,均可導(dǎo)致長期的心臟高負(fù)荷狀態(tài),進(jìn)而出現(xiàn)心室擴(kuò)張、肥厚、心肌收縮力下降、心臟功能衰竭等。
相關(guān)研究報(bào)道顯示,老年糖尿病患者在接受腹膜透析治療后生存率明顯低于非老年患者[20-21],進(jìn)一步說明年齡與DKD患者生存情況密切相關(guān)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,血清白蛋白能夠影響糖尿病患者進(jìn)入透析的時(shí)間,使DKD患者心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[22-23],并且對生活質(zhì)量的各個(gè)方面均有重要影響[24-25]。此外,透析后低蛋白血癥也是高齡腹膜透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[26]。本研究結(jié)果顯示,NDKD組患者的生存率明顯高于DKD組,且高齡、低血清白蛋白及發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥為DKD患者生存情況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。因此,需要積極尋找提高腹膜透析的DKD患者生存率、改善DKD營養(yǎng)狀態(tài)的方法。但本研究也存在樣本量有限等不足,仍需要大樣本多中心聯(lián)合研究的進(jìn)一步證實(shí)。
綜上所述,腹膜透析是治療終末期DKD及NDKD的有效手段,且治療NDKD的療效優(yōu)于DKD。因此,腹膜透析治療DKD患者時(shí),應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的臨床監(jiān)測,密切關(guān)注患者病情變化,盡量避免相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。