心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融伴永久起搏器置入患者術(shù)后失訪(fǎng)的影響因素分析

陳小然，王琳

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，南京 210029)

心臟起搏技術(shù)經(jīng)過(guò)不斷深入研究得以改進(jìn)、完善，現(xiàn)階段心臟起搏技術(shù)在心血管領(lǐng)域應(yīng)用不斷普及，但置入起搏器只是治療的開(kāi)始，后期的隨訪(fǎng)管理才是決定治療效果的關(guān)鍵[1]。術(shù)后隨訪(fǎng)常伴隨永久起搏器置入患者一生，但心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融伴永久起搏器置入患者現(xiàn)階段的術(shù)后隨訪(fǎng)情況并不樂(lè)觀(guān)，造成許多患者起搏器置入術(shù)治療效果不理想[2]。由此可見(jiàn)，提高心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融伴永久起搏器置入患者的術(shù)后隨訪(fǎng)率，并在每次隨訪(fǎng)時(shí)根據(jù)患者病情變化提出個(gè)性化、針對(duì)性的建設(shè)性健康教育宣教、指導(dǎo)，對(duì)提高患者的隨訪(fǎng)質(zhì)量，獲取最大化效益方面具有重要意義[3-4]。搜索相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，永久性起搏器置入患者術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素研究較多，而有關(guān)影響該類(lèi)患者術(shù)后隨訪(fǎng)的相關(guān)研究較少。本研究主要探討心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融伴永久起搏器置入患者術(shù)后失訪(fǎng)的影響因素，并據(jù)此給予針對(duì)性的干預(yù)措施，旨在幫助患者有效完成術(shù)后隨訪(fǎng)，確保永久起搏器置入的整體獲益，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月至2019年2月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院完成永久起搏器安裝的92例患者的臨床資料，其中男39例、女53例，年齡45～75歲，平均(60±4)歲；體重48～90 kg，平均(67±4) kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次行導(dǎo)管消融治療的患者；②導(dǎo)管消融治療無(wú)效或無(wú)法耐受的患者；③均為房室傳導(dǎo)阻滯患者；④臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)中g(shù)期合并心房食管瘺、心臟穿孔等并發(fā)癥；②術(shù)后頻繁出現(xiàn)心房顫動(dòng)患者。本研究獲得南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署了知情同意書(shū)。

1.2失訪(fǎng)判定標(biāo)準(zhǔn) 檢索南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院門(mén)診電子病歷系統(tǒng)判斷患者是否有效完成術(shù)后隨訪(fǎng)：術(shù)后第1個(gè)月，能夠在預(yù)約隨訪(fǎng)日前后1周內(nèi)至心房顫動(dòng)中心或科室門(mén)診診療的患者視為完成當(dāng)次隨訪(fǎng)，術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪(fǎng)，能夠在預(yù)約隨訪(fǎng)日前后2周內(nèi)至心房顫動(dòng)中心或科室門(mén)診診療的患者視為完成當(dāng)次隨訪(fǎng)。每次隨訪(fǎng)均仔細(xì)記錄，針對(duì)前次隨訪(fǎng)缺失但當(dāng)次隨訪(fǎng)完成的患者也視為完成本次隨訪(fǎng)。而未遵照上述隨訪(fǎng)規(guī)定患者視為失訪(fǎng)者。

1.3研究方法

1.3.1資料采集 患者基線(xiàn)資料均來(lái)自南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病案室查詢(xún)或電子病歷系統(tǒng)，包括性別、年齡(<60歲、≥60歲)、文化程度(大專(zhuān)及以上、高中及以下)、婚否(在婚、無(wú)配偶/喪偶)、患者認(rèn)知水平、心理狀態(tài)、起搏器相關(guān)并發(fā)癥(感知障礙、起搏器綜合征、電極脫位等)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式(自費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)/商業(yè)保險(xiǎn))、居住地情況(農(nóng)村、城市)。

1.3.2相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2.1認(rèn)知程度 根據(jù)本研究目的自行設(shè)計(jì)心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融伴永久起搏器置入患者認(rèn)知程度調(diào)查量表，評(píng)估患者對(duì)置入術(shù)后隨訪(fǎng)內(nèi)容的認(rèn)知程度，調(diào)查問(wèn)卷效度指數(shù)為0.817，內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.912。調(diào)查內(nèi)容包括對(duì)隨訪(fǎng)時(shí)間、隨訪(fǎng)內(nèi)容、隨訪(fǎng)性質(zhì)等方面的認(rèn)識(shí)。問(wèn)卷滿(mǎn)分100分，≥75分視為認(rèn)知程度較好，<75分視為認(rèn)知程度低下。

1.3.2.2心理狀態(tài)評(píng)估 采用焦慮自評(píng)量表(self rating anxiety scale，SAS)[5]、抑郁自評(píng)量表(self rating depression scale，SDS)[6]評(píng)估患者心理狀態(tài)，SAS≤50分為正常，SAS>50分表示患者有焦慮，且分值越大表示患者焦慮越嚴(yán)重；SDS≤53分為正常，SDS>53分表示患者有抑郁，且分值越大表示患者抑郁越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，影響因素采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1失訪(fǎng)情況 入組的92例心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融伴永久起搏器置入患者中，失訪(fǎng)36例，占39.13%。

2.2影響心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融伴永久起搏器置入患者術(shù)后失訪(fǎng)的單因素分析 不同性別、年齡的失訪(fǎng)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；文化程度高中及以下的失訪(fǎng)率高于大專(zhuān)及以上，無(wú)配偶/喪偶的失訪(fǎng)率高于在婚患者，認(rèn)知水平<75分的失訪(fǎng)率高于認(rèn)知水平≥75分患者，SAS≥50分的失訪(fǎng)率高于SAS<50分患者，SDS≥53分的失訪(fǎng)率高于SDS<53分患者，無(wú)起搏器相關(guān)并發(fā)癥患者失訪(fǎng)率高于有起搏器相關(guān)并發(fā)癥患者，醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)患者失訪(fǎng)率高于醫(yī)療保險(xiǎn)/商業(yè)保險(xiǎn)患者，居住地在農(nóng)村的失訪(fǎng)率高于城市患者(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3影響心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融伴永久起搏器置入患者術(shù)后失訪(fǎng)的多因素分析 將心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融伴永久起搏器置入患者術(shù)后是否失訪(fǎng)視為因變量(是=1，否=0)，將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量并賦值(表2)，經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，文化程度、婚否、患者認(rèn)知水平、心理狀態(tài)(SAS、SDS)、居住地、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、起搏器相關(guān)并發(fā)癥可能是心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融伴永久起搏器置入患者術(shù)后失訪(fǎng)的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 影響心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融伴永久起搏器置入患者術(shù)后失訪(fǎng)的單因素分析 [例(%)]

表2 自變量賦值

表3 心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融伴永久起搏器置入患者術(shù)后失訪(fǎng)的多因素分析結(jié)果

3 討 論

心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融伴永久起搏器置入患者術(shù)后定期隨訪(fǎng)，可幫助醫(yī)師了解患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)置入術(shù)后是否出現(xiàn)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)、調(diào)整治療方案、規(guī)范抗凝治療，從而改善患者不良癥狀，促進(jìn)心臟及其他機(jī)體功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，最終改善患者的生活質(zhì)量[7-8]。因此，心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融伴永久起搏器置入患者術(shù)后隨訪(fǎng)十分必要。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，文化程度、婚否、患者認(rèn)知水平、心理狀態(tài)(SAS、SDS)、居住地、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、起搏器相關(guān)并發(fā)癥可能是心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融伴永久起搏器置入患者術(shù)后失訪(fǎng)的影響因素，具體原因如下。①文化程度：文化程度較低的患者，無(wú)法完全準(zhǔn)確地理解健康宣教相關(guān)內(nèi)容，不能及時(shí)、仔細(xì)翻閱隨訪(fǎng)手冊(cè)中的內(nèi)容、注意事項(xiàng)，故定時(shí)隨訪(fǎng)依從性也較差，失訪(fǎng)率高；而文化程度較高的患者，不僅可充分地理解隨訪(fǎng)手冊(cè)內(nèi)容，還會(huì)主動(dòng)通過(guò)各種方式去查閱相關(guān)疾病內(nèi)容，豐富、提高對(duì)疾病的認(rèn)知，了解隨訪(fǎng)的重要性及必要性，故術(shù)后隨訪(fǎng)積極性高，失訪(fǎng)率低[9-10]。②起搏器相關(guān)并發(fā)癥：永久性起搏器置入術(shù)后未合并并發(fā)癥的患者術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)自覺(jué)心功能改善明顯，生活質(zhì)量也隨之發(fā)生顯著變化，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者與家屬均逐漸對(duì)起搏器工作狀態(tài)關(guān)注度下降，隨訪(fǎng)意識(shí)減弱，久之造成失訪(fǎng)[11-12]。③婚否：無(wú)配偶或喪偶的患者缺少來(lái)自親屬的支持與關(guān)心，對(duì)生活的渴望度不高，且患者有時(shí)因工作、生活繁忙，隨訪(fǎng)配合度低，繼而造成失訪(fǎng)率較高[13-14]。④認(rèn)知水平：心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融伴永久起搏器置入患者認(rèn)知水平低下導(dǎo)致對(duì)疾病的重視程度及置入術(shù)后隨訪(fǎng)的重要性與必要性認(rèn)知均較低，且沒(méi)有主動(dòng)獲取了解永久性起搏器置入術(shù)后隨訪(fǎng)、注意事項(xiàng)等相關(guān)內(nèi)容的欲望，因此造成患者置入術(shù)后失訪(fǎng)率較高[15-16]。⑤心理狀態(tài)：部分患者合并焦慮抑郁等負(fù)性心理，對(duì)生活喪失信心，隨訪(fǎng)依從性降低，長(zhǎng)此以往造成置入術(shù)后隨訪(fǎng)成功率不高，導(dǎo)致置入效果不理想[17-18]。⑥居住地與醫(yī)療費(fèi)用支付情況：居住在農(nóng)村的患者失訪(fǎng)可能與農(nóng)村交通不便，對(duì)健康水平的要求度不高，農(nóng)活多以及日常事務(wù)多等原因有關(guān)；而自費(fèi)的心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融伴永久起搏器置入患者因個(gè)體支付醫(yī)療費(fèi)用的能力有限，無(wú)法承擔(dān)額外的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因此該類(lèi)患者術(shù)后隨訪(fǎng)成功率不高。

針對(duì)上述可能造成心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融伴永久起搏器置入患者術(shù)后失訪(fǎng)率低的影響因素，現(xiàn)提出如下應(yīng)對(duì)措施。①提高心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融伴永久起搏器置入患者的認(rèn)知水平：借助多媒體、微信平臺(tái)等方式向患者普及永久性起搏器相關(guān)知識(shí)，及時(shí)幫助患者解答疑問(wèn)，并針對(duì)認(rèn)知功能低下的患者及家屬重點(diǎn)普及疾病相關(guān)知識(shí)，旨在提高置入術(shù)后隨訪(fǎng)依從性[19-20]。②干預(yù)不良心理狀態(tài)：在患者每次門(mén)診隨訪(fǎng)或電話(huà)隨訪(fǎng)時(shí)，積極評(píng)估術(shù)后心理狀態(tài)，對(duì)于部分存在負(fù)性心理(如焦慮、抑郁)的患者，及時(shí)了解原因，并針對(duì)性干預(yù)，旨在改善患者不良心理狀態(tài)，提高隨訪(fǎng)依從性，進(jìn)而達(dá)到確保隨訪(fǎng)成功的目的[21-22]。③積極治療永久性起搏器置入術(shù)后并發(fā)癥：提高臨床醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技能，確保手術(shù)過(guò)程的無(wú)菌原則，在確保臨床規(guī)范治療基礎(chǔ)上，完善對(duì)永久性起搏器置入患者健康宣教內(nèi)容，合理指導(dǎo)、督促患者及時(shí)開(kāi)展術(shù)后系統(tǒng)、循序漸進(jìn)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，提高患者身體素質(zhì)與耐受力，旨在促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，此外嚴(yán)格遵照醫(yī)師術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間，針對(duì)術(shù)后不同階段遇到的不適及時(shí)向醫(yī)師詢(xún)問(wèn)、解決[23-24]。鑒于此，針對(duì)存在失訪(fǎng)高風(fēng)險(xiǎn)因素的心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融伴永久起搏器置入患者，應(yīng)積極采取針對(duì)性干預(yù)措施，提高置入患者術(shù)后隨訪(fǎng)成功率。除上述因素外，年齡也是造成心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融伴永久起搏器置入患者術(shù)后失訪(fǎng)的危險(xiǎn)因素之一，年齡較大的患者因生理功能、身體素質(zhì)等較其他群體低下，普遍認(rèn)為置入術(shù)后隨訪(fǎng)沒(méi)有必要，甚至排斥術(shù)后相關(guān)隨訪(fǎng)，因此該類(lèi)患者也是干預(yù)的重點(diǎn)對(duì)象[25]。但本研究并未顯示年齡是造成置入患者術(shù)后失訪(fǎng)的危險(xiǎn)因素，可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)。此外受限于臨床工作情況，無(wú)法全部納入心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融伴永久起搏器置入患者的臨床資料并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，只能通過(guò)參考其他文獻(xiàn)資料和臨床所接觸到的情況進(jìn)行分析，因此納入影響因素有限，結(jié)果的可信度還需要開(kāi)展更多相關(guān)研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融伴永久起搏器置入患者文化程度低下、無(wú)配偶/喪偶、認(rèn)知水平低下、心理狀態(tài)不佳、居住在農(nóng)村、自費(fèi)、無(wú)起搏器相關(guān)并發(fā)癥均可能造成術(shù)后失訪(fǎng)，臨床應(yīng)提高警惕，制訂針對(duì)性的干預(yù)措施，以提高術(shù)后隨訪(fǎng)成功率。