無痛技術(shù)在支氣管鏡診治中的研究進(jìn)展

柏璐，鄭銘陟，毛鑫城，周啟軍 ，張國光

(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院 株洲市中心醫(yī)院麻醉科，湖南 株洲 412000； 2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，昆明 650101)

隨著舒適化醫(yī)療理念的提出和無痛醫(yī)院的發(fā)展，人們也希望能夠在舒適、無痛的條件下行支氣管鏡診治?！盁o痛支氣管鏡”是指在支氣管鏡的診療中通過復(fù)合局部麻醉藥、靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥和(或)吸入麻醉藥等，使患者陷入短暫沉睡狀態(tài)，進(jìn)行相關(guān)診治，操作完畢后能在短時(shí)間內(nèi)迅速蘇醒，對整個(gè)操作過程無記憶，無痛苦的感覺，且對下一次診療無排斥心理[1]。目前支氣管鏡檢查可進(jìn)行目視檢查(尋找病變和受壓區(qū)域等)和診斷程序(灌洗、活檢及支氣管內(nèi)冷凍等)[2-3]。但由于患者自身因素對操作和麻醉的挑戰(zhàn)不斷加大，對于一些肺科患者，麻醉醫(yī)師常需面對嚴(yán)重的肺部疾病與其他多系統(tǒng)合并癥(如肥胖癥、糖尿病、冠心病)相結(jié)合的問題；此外，術(shù)中麻醉醫(yī)師和操作醫(yī)師有時(shí)因共用氣道問題而產(chǎn)生相悖的臨床目標(biāo)(操作醫(yī)師需要術(shù)野制動(dòng)以便手術(shù)操作，而麻醉師則需要維持肺的呼吸運(yùn)動(dòng)以保證通氣和氧合)[4-8]，因此，需要麻醉醫(yī)師根據(jù)患者的基本情況、操作時(shí)間和手術(shù)的安全性提供滿意的麻醉方法，才能保證支氣管鏡診治的順利進(jìn)行。目前支氣管鏡檢查或治療可在表面麻醉、中深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉下進(jìn)行，并且根據(jù)具體情況選擇不同的氣道管理?，F(xiàn)就無痛技術(shù)在支氣管鏡診治中的研究進(jìn)展予以綜述。

1 麻醉方法的進(jìn)展

1.1表面麻醉 聲門下表面麻醉是近年來較為推廣的表面麻醉。利多卡因是表面麻醉最常用的藥劑，2%利多卡因進(jìn)行聲門下表面麻醉時(shí)，生效時(shí)間約為1 min，3～5 min逐漸達(dá)高峰，其最大劑量為8.2 mg/kg[9]。但咽喉、氣管及支氣管表面黏膜感覺神經(jīng)纖維十分豐富，單純表面麻醉無法有效減輕嗆咳、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，進(jìn)而不能消除患者的恐懼、焦慮，多數(shù)患者不愿意接受第二次檢查。因此，充分、完善的聲門下表面麻醉是難以用任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物代替的，聲門下表面麻醉不僅能避免普通表面麻醉(從舌根至聲門下口咽部大范圍麻醉)所帶來的主觀不適感，而且能減少因聲帶被麻痹后對嗆咳不敏感而造成檢查中出現(xiàn)誤吸的可能。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道，與靜脈麻醉相比，聲門下表面麻醉聯(lián)合靜脈全身麻醉用于無痛支氣管鏡檢查具有降低患者的氣道反應(yīng)、減少檢查中丙泊酚等麻醉藥的用量、維持患者檢查中呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定以及檢查后蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)[10-11]。

1.2中深度鎮(zhèn)靜 在表面麻醉基礎(chǔ)上的中深度鎮(zhèn)靜常適用于不能耐受單純表面麻醉或美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級行常規(guī)支氣管鏡診療的患者。美國胸科醫(yī)師學(xué)會、英國胸科醫(yī)師學(xué)會和德國肺/呼吸醫(yī)學(xué)學(xué)會建議，在無禁忌證的情況下，所有接受支氣管鏡檢查的患者均應(yīng)使用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物(如丙泊酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼)[5,12]。綜合安全性、有效性等因素，目前臨床上用于支氣管鏡檢查的中深度鎮(zhèn)靜常用靜脈麻醉藥物包括以下幾種。①苯二氮類藥物：咪達(dá)唑侖(0.01～0.1 mg/kg)因起效快、達(dá)峰時(shí)間和消除半衰期短等特點(diǎn)已成為臨床首選的鎮(zhèn)靜藥物，新型苯二氮類鎮(zhèn)靜藥瑞馬唑侖具有起效失效迅速、鎮(zhèn)靜恢復(fù)時(shí)間短、藥物間相互作用的潛在性較低等特點(diǎn)，與咪達(dá)唑侖相比，瑞馬唑侖起效時(shí)間更短，神經(jīng)精神恢復(fù)更快[5,13]。②阿片類藥物：常用的阿片類藥物包括芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、納布啡等，瑞芬太尼是目前支氣管鏡檢查中常用的鎮(zhèn)痛藥物[14]。納布啡和阿芬太尼是近年提出的新型阿片類藥物，藥理作用表明納布啡和阿芬太尼也可很好地應(yīng)用于無痛支氣管鏡的檢查[15-17]。③丙泊酚：丙泊酚是一種短效鎮(zhèn)靜藥物，適用于中度鎮(zhèn)靜，但由于中度鎮(zhèn)靜和麻醉之間的治療指數(shù)較窄，若用量過多則會導(dǎo)致呼吸抑制，因此，使用丙泊酚時(shí)建議聯(lián)合其他麻醉藥且僅供麻醉醫(yī)師使用。臨床上丙泊酚的誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜劑量為0.5～1 mg/(kg·min)靜脈推注，維持劑量為1.5～4.5 mg/(kg·h)輸注[14,18]。④鹽酸右美托咪定：鹽酸右美托咪定是一種選擇性α2受體激動(dòng)劑，在較高劑量時(shí)也僅會造成輕度呼吸抑制，并可降低去飽和的發(fā)生率，減少分泌物，推薦臨床誘導(dǎo)劑量為0.5～1 μg/(kg·min)緩慢注入，維持劑量為0.2～0.7 μg/(kg·h)輸注[19-20]。

針對不同的支氣管鏡檢查目的和患者自身情況，所選擇的麻醉藥物及配伍也不同。①支氣管肺泡灌洗術(shù)、支氣管少量組織活檢術(shù)、經(jīng)支氣管藥物治療：ASA為Ⅱ～Ⅲ級的患者在充分表面麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)用適量丙泊酚、瑞芬太尼、瑞馬唑侖、咪達(dá)唑侖、阿芬太尼等起效迅速、代謝快的麻醉藥物即可滿足手術(shù)的需要[3,21]；②支氣管內(nèi)大塊組織活檢術(shù)、支氣管針吸入活檢術(shù)：由于操作難度增加，時(shí)間延長，特別是血供豐富的腫瘤，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較大，操作往往需要深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉才能順利進(jìn)行[22]。目前臨床上無痛纖維支氣管鏡檢查的深度鎮(zhèn)靜建議在充分表面麻醉的基礎(chǔ)上合用靜脈麻醉鎮(zhèn)靜(丙泊酚、咪達(dá)唑侖)、鎮(zhèn)痛藥物(舒芬太尼、瑞芬太尼)和吸入麻醉藥物(如氧化亞氮、七氟烷)，同時(shí)根據(jù)患者和手術(shù)情況進(jìn)行輔助通氣[23-24]。但需要注意的是，鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥物可能引起明顯的呼吸抑制，因此藥物劑量與速度應(yīng)根據(jù)患者年齡、病情和操作情況等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

1.3全身麻醉 全身麻醉適用于支氣管鏡操作復(fù)雜、時(shí)間較長、操作精細(xì)、要求患者保持無體動(dòng)的診療技術(shù)，如支氣管支架放置(在支架展開過程中患者的意外運(yùn)動(dòng)會導(dǎo)致不必要的移位)、支氣管內(nèi)大塊組織活檢(腫瘤血流豐富)、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢、電磁導(dǎo)航支氣管鏡、氣道激光治療、支氣管內(nèi)冷凍、支氣管熱成形術(shù)等。具體麻醉方式可根據(jù)患者及操作的具體情況選擇全憑靜脈麻醉、吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉，而氣道管理工具可根據(jù)患者和操作情況選擇喉罩或氣管導(dǎo)管[3,22,25]。特別是對于損傷較大的操作，如超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢，支氣管鏡本身的直徑比傳統(tǒng)的支氣管鏡大，因此中等鎮(zhèn)靜程度的患者通常不能很好地耐受手術(shù)。支氣管內(nèi)冷凍、氣道激光治療可在充分表面麻醉的基礎(chǔ)上吸入七氟烷復(fù)合瑞芬太尼、丙泊酚等臨床常用且易于操作的靜脈和氣體麻醉藥，必要時(shí)復(fù)合少量肌松藥[4,26-29]。目前一些小劑量中、短效非去極化肌松藥得以廣泛應(yīng)用，如羅庫溴銨、維庫溴銨及米庫溴銨等。米庫氯銨是一種新型、短效非去極化肌松藥，主要在血漿中被乙酰膽堿酯酶或其他酯酶迅速水解，在體內(nèi)無蓄積，適合于短小手術(shù)的麻醉，但其在纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用還需進(jìn)一步探討[30-31]。

綜上，支氣管鏡麻醉方法的選擇一般建議滿足呼吸循環(huán)抑制弱、鎮(zhèn)靜好、抑制不良反應(yīng)好、蘇醒快等特點(diǎn)。簡單和常規(guī)的支氣管檢查以及部分簡單的支氣管鏡下治療可在局部表面麻醉或清醒鎮(zhèn)靜下完成，而復(fù)雜病例，如肺功能受損以及不能耐受常規(guī)鎮(zhèn)靜呼吸抑制作用時(shí)，通常需在聯(lián)合用藥及復(fù)合麻醉的深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉下進(jìn)行。此外，由于單一藥物難以達(dá)到滿意的麻醉效果，臨床上多采用復(fù)合用藥和聯(lián)合麻醉。不同類型藥物復(fù)合應(yīng)用或不同麻醉方式聯(lián)合可產(chǎn)生協(xié)同作用，獲得良好的麻醉效果，并能減少麻醉藥物的用量，術(shù)后可迅速蘇醒且安全性高。故麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)支氣管鏡檢查和治療方法的不同以及患者的基本情況，選擇不同的藥物配伍和劑量調(diào)整。

2 氣道管理的優(yōu)化

2.1鼻導(dǎo)管吸氧 初期面對纖維支氣管鏡檢查中的缺氧，操作醫(yī)師常選擇經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，但僅通過鼻導(dǎo)管吸氧，不能完全改善全麻藥物引起的呼吸抑制。特別是老年患者呼吸儲備差，術(shù)前并發(fā)癥多，麻醉藥物耐受差，術(shù)中常出現(xiàn)脈搏血氧飽和度劇烈降低，而二氧化碳潴留則需停止手術(shù)行面罩輔助通氣以改善氧合，這不僅增加了檢查時(shí)間，還威脅到了患者的生命安全；此外，鼻導(dǎo)管給氧方式為非密閉式，纖維支氣管鏡占據(jù)上呼吸道空間，發(fā)生呼吸抑制時(shí)麻醉醫(yī)師無法有效控制呼吸[8,32]。故鼻導(dǎo)管吸氧只適合于年輕、肺功能好、短時(shí)間的纖維支氣管鏡檢查患者。

2.2高流量鼻插管 高流量鼻插管是一種新型氧氣供應(yīng)裝置，能夠以60 L/min的最大流速輸送100%的加濕和加熱氧氣，它可以改善生理結(jié)果(如減少鼻咽阻力、沖洗鼻咽無效腔、增加肺泡補(bǔ)充、加濕氣道、增加吸入氧氣的比例以及提高黏膜纖毛清除率等)，在一定程度上可以保護(hù)患有輕度呼吸功能障礙的患者[33]。然而，由于高流量鼻插管治療的非侵入性，檢查過程中不可避免地會出現(xiàn)空氣泄漏情況，這使得麻醉醫(yī)師反復(fù)斟酌其利弊；其次，關(guān)于高流量鼻插管的風(fēng)險(xiǎn)和益處的證據(jù)仍較少。此外，由于大多數(shù)研究缺乏臨床數(shù)據(jù)和長期效果評估，嚴(yán)重低氧血癥患者應(yīng)優(yōu)選喉罩或氣管插管進(jìn)行支氣管鏡診治。

2.3通過纖維支氣管鏡吸痰管法吸氧 纖維支氣管鏡吸痰管吸氧法，即預(yù)先用紙膠布將吸痰管和支氣管鏡捆綁固定，使吸痰管開口端距離支氣管鏡鏡頭端7～8 cm，以彌補(bǔ)鏡檢期間鼻導(dǎo)管氧供的不足。但行鏡檢患者呼吸道一般都有不同程度的痰液，吸痰期間會造成吸氧停止，故很大程度上會誘發(fā)低氧血癥[34]，且此方法事先需將吸痰管和支氣管鏡捆綁，存在競爭鏡體以及干擾操作者的問題，一般不建議推廣。

2.4內(nèi)鏡面罩供氧 內(nèi)鏡面罩是一種特殊的吸氧面罩，其通過旁側(cè)開孔與簡易呼吸器或呼吸機(jī)、麻醉機(jī)相連，可進(jìn)行加壓給氧，中央孔可用于插入內(nèi)鏡進(jìn)行呼吸道或胃腸道檢查，可實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡操作與加壓給氧同步進(jìn)行。但普通內(nèi)鏡面罩操作時(shí)無直接的氧氣吸入途徑，一旦發(fā)生反流或舌后墜等情況，無法繼續(xù)維持氣道通暢。為了改善這一情況，袁紅等[35]研究表明，與鼻導(dǎo)管吸氧相比，使用雙通道面罩供氧可使呼吸抑制的發(fā)生率降低至4%，此外，對于發(fā)生呼吸抑制的患者給予持續(xù)正壓給氧即可改善通氣，無須停止纖維支氣管鏡檢查操作。近年來，無創(chuàng)通氣已被作為預(yù)先給患者充氧的有效工具，Janus面罩被用于上呼吸道或消化道內(nèi)鏡檢查的選擇性或緊急無創(chuàng)性通氣支持[36-38]。但Janus面罩對于一些長時(shí)間需要行纖維支氣管鏡治療的患者有一定的限制，且與普通的無創(chuàng)通氣面罩相比，Janus面罩空氣泄漏的可能性更大，雖然可通過持續(xù)氣道正壓通氣或手動(dòng)通氣糾正，但對高于正常值的空氣泄漏，呼吸機(jī)可能會發(fā)出警報(bào)并且觸發(fā)器變得不敏感，故仍需要進(jìn)行前瞻性試驗(yàn)以確認(rèn)其安全性、有效性和成本效益方面的預(yù)期效益。

2.5噴射通氣 目前高頻噴射通氣(high-frequency jet ventilation，HFJV)常用于氣道手術(shù)，如喉鏡或支氣管鏡手術(shù)。例如，聲門上噴射通氣只需放置一個(gè)合適的鼻咽通氣道，再從鼻咽通氣道中放置一根吸痰管將氣體噴射到氣道內(nèi)，同時(shí)鼻咽部通過鼻咽通氣道的空隙與外界相通，有一部分氣體從鼻咽通氣道泄出，從而保護(hù)肺部不產(chǎn)生氣壓傷，然而想要安全穩(wěn)定地完成支氣管鏡檢查，單頻HFJV可能無法為伴有嚴(yán)重的氣道狹窄或其他并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病的患者提供足夠的氧合，且無法有效地清除二氧化碳。為了解決這一問題，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了HFJV與低頻射流成分的組合，且該組合被證明是氣道手術(shù)中安全、有效的通氣模式，但也應(yīng)警惕許多潛在的并發(fā)癥，如氣胸、皮下氣腫及氣體交換不足(低氧血癥、高碳酸血癥)等[8,39-40]。故對于嚴(yán)重的肺病患者，必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師管理，出現(xiàn)持續(xù)性低氧血癥時(shí)必須手動(dòng)通氣，甚至必要時(shí)立即行氣管插管。

2.6喉罩 喉罩是由Brain于1981年發(fā)明的聲門上氣道通氣工具[41]，在臨床中廣泛應(yīng)用。目前我國行支氣管鏡診治的患者多為老年人，老年患者呼吸儲備差，一旦出現(xiàn)氣道梗阻，氧氣不能進(jìn)入肺部，很快出現(xiàn)低氧血癥，隨之心率、血壓出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，故維持有效通氣和氧飽和度是老年患者支氣管鏡診治的重點(diǎn)。近年來，將改良后的喉罩應(yīng)用于全身麻醉纖維支氣管鏡檢查成為熱點(diǎn)，該方法在喉罩的直管上增加一個(gè)帶密封圈的加濕冷凝管，纖維支氣管鏡可以從帶密封圈的喉罩通氣道直管進(jìn)入氣管進(jìn)行檢查，通過雙向接頭的冷凝管連接麻醉機(jī)控制呼吸，理論上可起到與三通喉罩相同的作用，不僅提高了輔助呼吸的穩(wěn)定性，減少了氣管插管的并發(fā)癥，還減少了患者的診療費(fèi)用，值得臨床推廣[42-43]。然而，喉罩占用口腔空間較大，且由于鏡檢過程中鏡子的擺動(dòng)，喉罩的位置可能發(fā)生改變，若此時(shí)發(fā)生反流，則無法可靠地保護(hù)氣道；而Proseal喉罩、Supreme喉罩、I-Gel喉罩等改良喉罩的出現(xiàn)，為改善喉罩因自身構(gòu)造成漏氣提供了解決方案[44-46]。但對于一些嚴(yán)重氣道狹窄的患者可能仍會出現(xiàn)通氣不足[47]，故使用喉罩的前提是必須做好隨時(shí)插管的準(zhǔn)備。

2.7氣管插管 無論是手術(shù)室內(nèi)麻醉還是手術(shù)室外麻醉，氣管內(nèi)插管均是建立人工氣道最有效、最可靠的一種通氣方式。一般認(rèn)為，ASA分級Ⅲ、Ⅳ級以及肥胖的患者需要?dú)夤懿骞?，但氣管插管的麻醉程度比其他通氣方式更深，刺激程度更大；且行纖維支氣管鏡檢查的患者大多數(shù)為合并一種或多種心肺疾病的老年人，全身情況差，術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后出現(xiàn)拔管困難、復(fù)蘇時(shí)間長、舒適度差的概率高[32,48]，此外，氣管導(dǎo)管部分占用氣道會對操作者造成干擾。因此，行支氣管鏡檢查時(shí)，經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師必須與操作醫(yī)師保持良好溝通，認(rèn)真仔細(xì)地評估患者，以保證選擇最佳通氣方式，其他通氣方式不能耐受的患者應(yīng)果斷選擇氣管插管，以保證患者安全。

3 小 結(jié)

隨著支氣管鏡操作醫(yī)師和麻醉醫(yī)師專業(yè)知識的不斷更新以及設(shè)備和麻醉藥物的優(yōu)化，無痛支氣管鏡檢查和診治已相對安全。目前，無痛纖維支氣管鏡檢查通常是以丙泊酚為主的靜脈麻醉藥復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥，麻醉過程中不可避免地會發(fā)生低氧血癥、呼吸抑制等并發(fā)癥。因此，可以在靜脈麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合充分的表面麻醉，以減少靜脈麻醉藥物的使用。同時(shí)，建議使用阿芬太尼、瑞馬唑侖、右美托咪定等呼吸抑制作用較弱的藥物以減少其他靜脈藥物的使用。在氣道支持方面，喉罩通氣使用日益增多，所需麻醉深度較氣管插管更淺，可以避免肌松藥的使用，并可保留自主呼吸。更重要的是，三通喉罩和改良喉罩因不影響呼吸道內(nèi)徑，可持續(xù)通氣、氧供且不需要中斷檢查，故可作為支氣管鏡檢查中理想且安全的通氣方式。