骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形牙頜面結(jié)構(gòu)特征及矯治的研究進(jìn)展

趙立瑤，胡江天

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科，昆明 650000)

1 骨性Ⅲ類錯(cuò)牙頜面的結(jié)構(gòu)特征

1.1顱頜骨結(jié)構(gòu)特征 亞洲人種由于前顱底較小以及面中分發(fā)育不足常導(dǎo)致上下頜骨發(fā)育差異，引起骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形[6]。骨性Ⅲ類錯(cuò)患者在頜骨結(jié)構(gòu)上可表現(xiàn)為上頜正常、下頜前突，上頜后縮、下頜正常，或上頜后縮、下頜前突[1]。針對(duì)骨性Ⅲ類錯(cuò)兒童顱頜面的研究發(fā)現(xiàn)，上頸椎融合與矢狀向頜骨位置顯著相關(guān)，寰椎尺寸與下頜骨前突呈正相關(guān)，頸椎形態(tài)和寰椎尺寸可以預(yù)測Ⅲ類錯(cuò)畸形的頜骨生長及顱面形態(tài)[7]。與骨性Ⅰ類錯(cuò)患者相比，成人骨性Ⅲ類錯(cuò)患者的蝶鞍位置較低，顱底點(diǎn)位置靠前，前后顱底長度較短、顱底角較小；同時(shí)上頜體較短且偏后，下頜體較長且靠前[8]。下頜骨的過度生長隨著年齡的增長逐漸加重，呈前上旋轉(zhuǎn)生長趨勢[9-10]。骨性Ⅲ類錯(cuò)患者下頜平面角大小與下頜骨及頦部形態(tài)具有一定的相關(guān)性，影像學(xué)研究顯示，骨性Ⅲ類錯(cuò)高角的患者下頜角較低角的患者更為顯著，頦部形態(tài)較低角患者更為窄長[11-12]。

1.2髁突及關(guān)節(jié)特征 從髁突位置上看，骨性Ⅲ類錯(cuò)患者關(guān)節(jié)上、前間隙小于正?；颊?，后間隙大于正常患者；關(guān)節(jié)間隙表現(xiàn)出關(guān)節(jié)上間隙最大，后間隙次之，前間隙最窄的規(guī)律；低角患者上間隙大于高角、均角患者[13-15]。從髁突形態(tài)上看，骨性Ⅲ類錯(cuò)患者髁突體積最大，前后徑較正常小，髁突高度較正常大；不同垂直骨面型中，高角患者髁突前后徑最小，髁突高度最大[16-17]。從關(guān)節(jié)窩形態(tài)看，替牙期及恒牙期骨性Ⅲ類錯(cuò)患者關(guān)節(jié)窩深度及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度較正常小，在不同垂直骨面型中，低角患者這兩項(xiàng)指標(biāo)又大于高角、均角患者[15]。

1.3牙及牙槽骨特征 骨性Ⅲ類錯(cuò)患者牙弓常存在上下頜前段弓形不協(xié)調(diào)，上頜前段弓形豐滿度稍欠，牙弓寬、深度發(fā)育不足，而下頜前段牙弓寬、深度正常[18-19]。研究顯示，骨性Ⅲ類錯(cuò)患者的下前牙區(qū)牙槽骨菲薄，低角型患者牙槽骨最厚，均角者次之，高角者最薄，但3種不同面角的骨性Ⅲ類錯(cuò)患者前牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨均較舌側(cè)薄[20-23]。從磨牙后間隙骨量看，骨性Ⅲ類錯(cuò)低角患者下頜磨牙后間隙最大且最寬，第三磨牙牙胚的存在有利于磨牙后區(qū)牙槽骨骨量的維持[24]。從牙冠根形態(tài)特征看，骨性Ⅲ類錯(cuò)均角、低角患者的冠根形態(tài)與骨性Ⅰ類患者無明顯差異，高角患者則存在明顯的下前牙牙冠舌向傾斜、冠根成角，同時(shí)還伴有上后牙遠(yuǎn)中軸傾，下后牙近中軸傾的現(xiàn)象[25-26]。

1.4軟組織特征 骨性Ⅲ類錯(cuò)患者軟組織表現(xiàn)為面中1/3凹陷明顯、上下唇前突以及由于上切牙代償性唇傾導(dǎo)致的上唇溝深度及上唇緊張度顯著增大，上唇突度顯著增加，同時(shí)還常伴有因下頜發(fā)育過度導(dǎo)致的下唇前突、頦唇溝變淺以及頦部前突等[27]。就性別差異而言，男性Ⅲ類錯(cuò)患者的頦部相較女性更加顯著，上唇也更加前突，面中部更為凹陷，女性Ⅲ類錯(cuò)患者的軟組織代償相對(duì)更為理想[28]。在不同垂直骨面型的表現(xiàn)上，Ⅲ類錯(cuò)患者下頜平面角的大小與面下1/3的高度、鼻基底部的凹陷程度以及上唇凸度呈正相關(guān)，且隨著下頜角的增大，下唇凸度更明顯，頦部也表現(xiàn)得更為尖銳[29]，高角患者軟組織代償能力更弱[30]。

2 骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形的治療

2.1混合牙列早期骨性矯形治療 骨性Ⅲ類錯(cuò)患者的早期矯治主要針對(duì)Ⅲ類錯(cuò)形成的機(jī)制進(jìn)行治療，其機(jī)制主要表現(xiàn)為上頜骨發(fā)育不良或下頜骨發(fā)育過度。其中，輕度骨性Ⅲ類錯(cuò)患者可能頜骨畸形不明顯，主要表現(xiàn)為牙性的異常(如上前牙的舌向傾斜或下前牙的唇向傾斜)。應(yīng)針對(duì)不同病因形成機(jī)制，制訂不同的矯治目標(biāo)。目前主要通過前牽引、頦兜、功能矯治器以及2*4矯治器、隱形矯治器等進(jìn)行骨性Ⅲ類錯(cuò)患者的早期矯治。

2.1.1前牽引 前牽引是治療早期骨性Ⅲ類錯(cuò)患者的主要方式[31]。有學(xué)者認(rèn)為，上頜骨發(fā)育不足的骨性Ⅲ類錯(cuò)患者的早期矯治效果最好，且8～10歲是最佳的矯治年齡[32]。前牽引主要包括非擴(kuò)弓前牽引、前牽引聯(lián)合快速腭中縫擴(kuò)展以及種植支抗前牽引。非擴(kuò)弓單純前牽引作為長期普遍使用的前牽引方式，對(duì)生長發(fā)育高峰期骨性Ⅲ類錯(cuò)患者有效，且長期穩(wěn)定性好[33]，但矯治中易出現(xiàn)磨牙的前移及伸長、上切牙唇傾、下頜骨向后下旋轉(zhuǎn)以及面下1/3高度增加等不良效應(yīng)[34]。前牽引聯(lián)合快速腭擴(kuò)展是指在前牽引的同時(shí)橫向快速擴(kuò)展腭中縫。目前研究認(rèn)為，前牽引配合快速擴(kuò)弓的治療效果與單純前牽引相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[35-37]。種植支抗前牽引是利用微種植支抗釘直接牽引上頜骨。研究表明，種植支抗前牽引可出現(xiàn)更少的磨牙前移量以及前牙唇向移動(dòng)的不利牙效應(yīng)[38]；同時(shí)，上頜骨前移量大，側(cè)貌改善更顯著，患者不適感降低，合作度更高[39]。但由于種植支抗的植入是一個(gè)侵入性的過程，部分患者難以接受，且早期矯治患者骨密度低，微種植釘植入穩(wěn)定性難以保證。

2.1.2頦兜 頦兜主要用于治療下頜骨發(fā)育過度引起的骨性Ⅲ類錯(cuò)患者。目前普遍認(rèn)為，頦兜通過改變下頜骨生長方向，促進(jìn)下頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，從而改善骨性Ⅲ類錯(cuò)患者的面型，對(duì)下頜骨的生長抑制效果有限[40]，高角患者為避免面高進(jìn)一步加重，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

2.1.3功能矯治器 目前，功能矯治器主要包括Ⅲ型功能調(diào)節(jié)器和改良的磁力矯治器等。研究認(rèn)為，Ⅲ型功能調(diào)節(jié)器對(duì)上頜骨的生長改良無顯著作用，主要以牙性代償改變?yōu)橹鱗41]。新型Ⅲ類磁力反雙墊矯治器可以通過上頜骨及上頜牙列的前移及下頜骨的順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)實(shí)現(xiàn)Ⅲ類錯(cuò)患者的側(cè)貌改善[42]；頰屏式熱壓膜磁力矯治器可以通過下頜的后移改善患者矢狀向Ⅲ類關(guān)系，而無顯著的牙性代償作用[43]。

2.1.42*4矯治器與隱形矯治系統(tǒng) 伴有上頜骨發(fā)育不足而下頜發(fā)育正常的混合牙列輕度骨性Ⅲ類錯(cuò)患者的正畸治療可采用2*4矯治技術(shù)，通過唇展上前牙解除前牙區(qū)反，促進(jìn)頜骨的正常發(fā)育[44]。目前也有學(xué)者開始應(yīng)用隱形矯治技術(shù)治療輕度骨性Ⅲ類錯(cuò)患者[45]。

2.2恒牙輕中度骨性Ⅲ類正畸掩飾性治療

2.2.1非減數(shù)掩飾性治療 骨性Ⅲ類掩飾性治療常通過非拔牙或拔除下頜第三磨牙的方法來治療。運(yùn)用種植釘配合固定矯治技術(shù)、多曲方絲弓技術(shù)及隱形矯治技術(shù)均可有效矯治輕中度Ⅲ類錯(cuò)患者。種植支抗遠(yuǎn)移下牙列適用于下牙列輕度擁擠、下中線不齊以及磨牙近中關(guān)系伴下頜前突的骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形患者，通過在下頜第一、第二磨牙的外斜線植入種植釘遠(yuǎn)移下牙列獲得間隙糾正前牙反[46]。研究發(fā)現(xiàn)，種植體支抗整體遠(yuǎn)移下頜牙列可減少牙齒傾斜和旋轉(zhuǎn)，有利于垂直向控制，縮短治療時(shí)間[47-48]，但目前仍缺乏大樣本臨床研究證據(jù)的支持。

多曲方絲弓技術(shù)是以多個(gè)連續(xù)L形曲為特征的方絲弓矯治技術(shù)。通過“L”型曲施加后傾彎，配合垂直牽引，使遠(yuǎn)中豎直下后牙獲得間隙，有效改善Ⅲ類錯(cuò)患者的前牙覆覆蓋關(guān)系以及擁擠等問題[49]。研究表明，多曲方絲弓技術(shù)可以有效實(shí)現(xiàn)磨牙后傾直立，使前牙內(nèi)收，達(dá)到咬合及側(cè)貌上的改善[50]，但多曲方絲弓技術(shù)對(duì)患者配合度要求高，且Ⅲ類牽引易造成上頜磨牙伸長，不利于垂直向面高的控制。

隱形矯治技術(shù)作為一門新興技術(shù)，受到患者和醫(yī)師的廣泛關(guān)注。臨床實(shí)踐證明，在成人Ⅲ類代償治療中，患者無托槽隱形矯治技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)下頜磨牙高效整體遠(yuǎn)移[51]，僅配合Ⅲ類牽引即可獲得良好的磨牙遠(yuǎn)移效果，磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)在臨床上可實(shí)現(xiàn)約88%的設(shè)計(jì)遠(yuǎn)移量[52]，且患者自覺美觀舒適，依從性好，可進(jìn)一步促進(jìn)矯治效果。同時(shí)，通過施加下前牙區(qū)根舌向轉(zhuǎn)矩，可以進(jìn)一步避免代償治療中因下前牙傾斜內(nèi)收移動(dòng)出現(xiàn)的骨開窗骨開裂，有利于維護(hù)患者牙周組織健康[53]。隱形矯治垂直向控制的優(yōu)勢可以有效避免下頜骨進(jìn)一步順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，在代償治療輕中度骨性Ⅲ類錯(cuò)高角患者中具有優(yōu)勢[54]。作為活動(dòng)矯治器的一種，無托槽隱形矯治器矯治效果與患者配合程度密切相關(guān)，且牙齒整體移動(dòng)效率偏低，因此目前在骨性Ⅲ類掩飾性治療中的研究以病例報(bào)道為主[55-57]。

2.2.2減數(shù)掩飾性治療 骨性Ⅲ類減數(shù)代償治療可根據(jù)牙列擁擠度、Bolton指數(shù)和前牙反程度選擇不同拔牙模式，如拔除前磨牙、下頜第一或第二磨牙以及下切牙。

對(duì)于拔除前磨牙的患者，醫(yī)師可通過分析上下頜牙弓擁擠度、前牙反覆蓋大小以及磨牙關(guān)系、間隙及支抗需求等決定拔除上下頜第一或第二前磨牙[58-59]。有學(xué)者認(rèn)為，伴有上下頜輕中度擁擠的患者，雙頜對(duì)稱拔除前磨牙矯治更有利于咬合關(guān)系調(diào)整，但要注意避免下頜過度舌傾代償破壞唇頦關(guān)系的協(xié)調(diào)[60]。

拔除磨牙的掩飾性治療由于涉及間隙分配及復(fù)雜的支抗設(shè)計(jì)，因此對(duì)正畸醫(yī)師的技術(shù)要求較高，但減數(shù)第一或第二磨牙實(shí)際上有利于許多疑難的骨性Ⅲ類錯(cuò)病例的糾正[61]。矯治過程中下頜磨牙與前牙段互為支抗，能有效調(diào)整磨牙完全遠(yuǎn)中關(guān)系，縮短矯治療程，若患者本身第一磨牙齲壞或缺損，可以優(yōu)先考慮拔除，避免正畸治療方案復(fù)雜化[62]。若第一或第二磨牙完好，設(shè)計(jì)拔除前需要確認(rèn)是否存在第三磨牙以及形態(tài)位置是否正常、有無萌出的可能，與患者充分溝通利弊后再行方案選擇。

2.3恒牙重度骨性Ⅲ類正畸-正頜聯(lián)合治療 對(duì)于重度骨性Ⅲ類錯(cuò)牙頜面畸形，正畸-正頜聯(lián)合治療是較好的解決方法。一般將ANB角(上牙槽座點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-下牙槽座點(diǎn)角)<-4°，L1-MP角(下中切牙-下頜平面角)<83°作為正畸代償與正畸-正頜聯(lián)合治療方案選擇的界限[5]。正畸-正頜聯(lián)合治療目前有兩種形式，即傳統(tǒng)正畸-正頜聯(lián)合治療模式和手術(shù)優(yōu)先模式[1]。

傳統(tǒng)正畸治療包括術(shù)前去代償、正頜手術(shù)及術(shù)后去代償三個(gè)步驟。對(duì)于伴有擁擠、間隙錯(cuò)位牙、埋伏牙等情況，均需術(shù)前先行正畸去代償。術(shù)前正畸過程需要去除牙齒代償性錯(cuò)位，平整曲線，去除擁擠、排齊牙列、協(xié)調(diào)牙弓寬度后再行正頜手術(shù)[1]。對(duì)于牙列無明顯擁擠，不需要術(shù)前去代償且后牙有廣泛咬合的患者可以考慮手術(shù)優(yōu)先的治療方案。手術(shù)優(yōu)先模式可以在治療的早期階段通過手術(shù)使患者的側(cè)貌及咬有很大改善，避免去代償過程引起的面容丑化，同時(shí)還可以使術(shù)后正畸過程中牙齒的移動(dòng)速度加快[64]。但手術(shù)優(yōu)先模式有其適應(yīng)證限制，需對(duì)病例進(jìn)行選擇，兩種模式后期穩(wěn)定性均較好。

正畸-正頜聯(lián)合治療常規(guī)用固定矯治器進(jìn)行正畸治療，隨著隱形矯治技術(shù)的應(yīng)用，使用無托槽隱形矯治器進(jìn)行正畸-正頜聯(lián)合治療也逐漸展開。Pagani等[65]指出，應(yīng)用無托槽隱形矯治系統(tǒng)可以預(yù)先可視化每個(gè)階段的治療，并精確定義每個(gè)牙齒的移動(dòng)，醫(yī)師可以通過軟件仔細(xì)觀察咬合、Spee曲線、Wilson曲線及牙弓寬度不對(duì)稱，提高診療效果。Kankam等[66]研究表明，復(fù)雜正頜手術(shù)可以在隱形矯治患者中進(jìn)行，與傳統(tǒng)固定矯治相比，兩種矯治器的圍手術(shù)期與短期臨床結(jié)果均無顯著差異，但長期效果尚待追蹤報(bào)道。

3 小 結(jié)