“通督啟神”法治療阿爾茲海默病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)＊

喬冬爽，盧夢晗，李志剛

（1. 北京市朝陽區(qū)豆各莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 北京 100121；2. 青島市中醫(yī)醫(yī)院 青島 266000；3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 北京 100029）

李教授在針灸臨床和科研、教學(xué)一線工作多年，具有扎實(shí)的針灸理論和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)獨(dú)創(chuàng)了“通督啟神”針灸療法，并將此法運(yùn)用于阿爾茲海默病的臨床治療，較好地提高了此病臨床療效。本文系統(tǒng)總結(jié)“通督啟神”針法的理論基礎(chǔ)、實(shí)驗(yàn)成果，并重點(diǎn)對選穴根據(jù)和臨床操作要點(diǎn)進(jìn)行闡述，并詳細(xì)介紹典型病例的診療經(jīng)過，以期為臨床提供參考。

1 阿爾茲海默病及常規(guī)治療

阿爾茨海默病(Alzheimer’disease，AD)，是一種慢性進(jìn)行性疾病，早期以記憶力減退為主要癥狀，繼而逐步發(fā)展為以記憶力喪失、認(rèn)知障礙、人格和行為改變等為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，嚴(yán)重者甚至喪失生活自理能力以致死亡[1]。本病病因尚不明確，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，發(fā)病過程可能涉及基因突變[2-3]、內(nèi)外環(huán)境[4]、神經(jīng)細(xì)胞鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)[5]、氧化應(yīng)激[6]等眾多環(huán)節(jié)，引發(fā)神經(jīng)元突觸丟失、膽堿性神經(jīng)元變性死亡[7]。但普遍認(rèn)為與年齡密切相關(guān)，在老年群體中屬于常見病和多發(fā)病，且女性患病概率較男性高2-3倍[8]。世界衛(wèi)生組織（WTO）預(yù)測，2020 年全球?qū)⒂? 900萬癡呆病患者，癡呆患病率在2%-7%之間，其中AD 占大多數(shù)[9]。由于AD 的發(fā)生發(fā)展為多種致病因素以及多個病理環(huán)節(jié)相互作用的結(jié)果，是復(fù)雜的動態(tài)演變過程，因此，針對此病也應(yīng)從多層次、多靶點(diǎn)、多途徑的角度入手。目前臨床常用的為膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、加蘭他敏、石杉堿甲等）、抗淀粉樣β蛋白、抗tau 蛋白磷酸化（人參皂苷Rg1）、抗氧化應(yīng)激（維生素E、維生素C）、N-甲基-D-天門冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartate,NMDA)拮抗劑（美金剛等）等[10]，并可使用抗焦慮、抗抑郁藥物對癥治療。AD 在臨床治療中頗具難度，尚無確切的根治方式幫助逆轉(zhuǎn)患者病情，對AD 患者的病情進(jìn)行有效控制，改善患者的認(rèn)知功能和行為障礙是當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的一項(xiàng)重要議題[11]。諸多AD 藥物臨床試驗(yàn)失敗，導(dǎo)致尋找更有效地臨床治療迫在眉睫。

與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在防治本病方面有獨(dú)特優(yōu)勢，針灸療法與相關(guān)藥物配合取得了良好的治療效果[11-12]。郭軍英等[14]將百會透太陽及前神聰作為主要部位，太沖、合谷、內(nèi)關(guān)作為輔助穴位，采用平補(bǔ)平瀉的方式對存在輕度認(rèn)知功能障礙的患者開展針灸治療，同時給予鹽酸多奈哌齊藥物，結(jié)果顯示，相較于單獨(dú)給予藥物治療，針灸配合藥物治療對患者認(rèn)知功能障礙改善效果更明顯。但目前為止，AD 的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療并未在臨床普及，因此如何提高療效及進(jìn)一步推廣乃目前亟需解決的問題。

AD 屬于中醫(yī)學(xué)的“呆病”、“癡呆”、“健忘”、“善忘”、“郁證”、“癲狂”等范疇，相關(guān)病癥最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[15]“血并于下，氣并于上，曰之善忘”?！鞍V呆”之名首次出現(xiàn)于唐代孫思邈的著作《華佗神醫(yī)秘傳》[16]。明代張景岳《景岳全書·雜病謨》[17]進(jìn)一步闡釋了本病病因，曰：“癡呆證，凡平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮，或以驚恐而漸至癡”?！夺t(yī)林改錯》[18]中有“靈機(jī)記性在腦不在心”之闡述。清代陳士鐸在《辨證錄》[19]中立有“呆病門”，專門論述本病的病機(jī)轉(zhuǎn)化和相關(guān)脈證表現(xiàn)。古今醫(yī)家對病因病機(jī)有諸多論述，多以腦髓空虛，痰瘀阻滯，神機(jī)失用為主。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為心肝脾腎等諸臟虧損，致使體內(nèi)精微不能上行充養(yǎng)腦竅，髓海失養(yǎng)，標(biāo)實(shí)為痰瘀之邪上蒙清竅，阻滯清陽之氣上通。治療以補(bǔ)虛瀉實(shí)為主，臨床多分為髓海不足、心脾兩虛、肝腎虧虛、血瘀阻竅、心肝火旺等證。一般建議盡早診治，以延緩病情進(jìn)展。

2 “通督啟神”法

李志剛教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，思考“督脈-腦-神”之間的密切關(guān)系，總結(jié)提出“通督啟神”法，即以“通督”為手段，以“啟神”為目的，用于治療各種與“腦”相關(guān)的疾病，表現(xiàn)為動風(fēng)、神機(jī)失用、思維呆滯、肢體麻木拘攣、痿痹不遂、身體疼痛等為主癥，AD 即包括在內(nèi)。本法治療根據(jù)“督脈-腦-神”的密切關(guān)系，依靠以“通”為主達(dá)到治療目的。

2.1 “督脈-腦-神”系統(tǒng)關(guān)系

督脈與腦的密切關(guān)系表現(xiàn)為經(jīng)脈循行和功能兩個方面?！峨y經(jīng)·二十八難》[20]中：“督脈者，……入屬于腦”，明確闡述了督脈與腦在經(jīng)絡(luò)循行上的直接“入屬”關(guān)系，亦有督脈分支‘上額，交巔上，入絡(luò)腦’的闡述，使得督脈與腦在循行方面關(guān)系更為完善。功能方面，古代醫(yī)家亦有諸多關(guān)于兩者密切關(guān)系的闡述?！鹅`樞·海論》認(rèn)為，髓海若充足有余，身體可輕便有力；若虧損不足，則可有類似于癡呆的病癥出現(xiàn)，如“腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，可見腦中髓海是否充足直接決定了本病的發(fā)生發(fā)展[21]?！峨s病源流犀燭》[22]中認(rèn)為“督脈為精氣升降之道路”；清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯》[18]中認(rèn)為腦髓為飲食水谷之中精汁之清者化生，并經(jīng)由脊髓進(jìn)入腦中形成；張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[23]中亦有關(guān)于腎中陰陽之氣化生，沿督脈而上至腦中，充注于腦的論述。上述醫(yī)家的論述表明督脈與腦在功能方面互為所用，相互依存，密不可分。腦位于人體最高處，維持腦髓充足、保證其基本功能，需眾多營養(yǎng)精微物質(zhì)。督脈屬奇經(jīng)八脈一支，可運(yùn)行精氣血津液，而其循行“入屬”腦，因而可將腎中先天之精、中焦食物化生的后天水谷之精以及氣血津液直接輸送至腦，充注腦髓，使腦的生理功能得以正常發(fā)揮。此外，督脈又為“陽脈之?！保c手足三陽經(jīng)交匯于柱骨，督統(tǒng)諸陽，可調(diào)節(jié)各陽經(jīng)以及全身陽氣，進(jìn)而助“腦”維持正常生理功能。

腦與神亦有密切的聯(lián)系。神，有先后天之別，先天之神稱為“元神”，與生俱來，不受精神意識支配而主宰人的生命活動；后天之神又稱為“識神”、“欲神”，為人體出生后在元神功能基礎(chǔ)上，后天獲得的感受外界事物而逐漸形成主要主宰人的精神意識思維活動。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[23]中提到：“腦中為元神，心中為識神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也。識神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也”，表明先天之神與后天之神有所不同，但又互為所用的密切聯(lián)系。《類證治裁·卷之三》[24]中林佩琴認(rèn)為腦是人的“元神之府”、“精髓之?！薄ⅰ坝洃浰鶓{”?！缎拚媸畷穂25]有言，腦“為一身之宗，百神之會”，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》[26]曰：“頭為諸陽之會，……，內(nèi)涵腦髓，腦為元神之府，以統(tǒng)全體”。綜上可見，腦是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，其對外界事物的反應(yīng)形成了意識、精神、思維活動。腦與先天元神密不可分，可主管人的聰明智慧和思維記憶等精神活動，又可通過先天元神影響后天識神，有統(tǒng)攝全體的主導(dǎo)地位。

2.2 “通督啟神”法及李志剛教授臨床經(jīng)驗(yàn)

“通督啟神”法廣泛應(yīng)用于老年癡呆、抑郁癥、脊髓損傷等多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病[27]，此類疾病病因病機(jī)或?yàn)樘叼雒杀吻甯[而清陽之氣無以上通而致的本虛之證，或因諸臟虧損，精微無以上充腦竅而致的標(biāo)實(shí)之證，或二者兼有，最終均導(dǎo)致患者腦髓失養(yǎng)、神機(jī)失用，進(jìn)而發(fā)病。此時單純運(yùn)用補(bǔ)虛瀉實(shí)法難以改善督脈壅塞之狀，唯有運(yùn)用“通”法使其通暢，并調(diào)動各經(jīng)氣血運(yùn)行，鼓舞正氣升發(fā)，方可保持氣血津液精等正常上充腦竅，維持腦的正常功能活動，進(jìn)而達(dá)到通調(diào)髓海、醒腦啟神、改善患者精神意識活動之效。此外，“通督”之法還可調(diào)動人體各經(jīng)氣血正常運(yùn)行，進(jìn)而達(dá)邪外出以治標(biāo)實(shí)之證。

近年來，李志剛教授課題組多項(xiàng)研究證實(shí)“通督啟神”法電針能抑制AD 模型小鼠海馬炎性反應(yīng)[28]、改善海馬神經(jīng)元的形態(tài)結(jié)構(gòu)[29]、提高大腦葡萄糖代謝水平[30]，提升SAMP8 小鼠學(xué)習(xí)記憶能力與海馬腦血流量，良性調(diào)節(jié)星形膠質(zhì)細(xì)胞有關(guān)通路[31]，改善模型小鼠的認(rèn)知功能，降低大腦皮層COX-2、TGF-?l的表達(dá)，是治療AD行之有效的方法[32]。

本法取穴均為位于頭面部的督脈穴位—百會、印堂、人中。百會穴，又名三陽五會，位于人體頭頂正中的凹陷中，兩耳尖連線中點(diǎn)，前發(fā)際正中直上五寸，為百脈之會、督脈要穴，督脈、足太陽經(jīng)、手足少陽經(jīng)、足厥陰經(jīng)之交會穴。《黃帝內(nèi)經(jīng)集解》[33]認(rèn)為百會穴乃髓海上輸所在。本穴是人體陽氣最充盛的地方，一穴補(bǔ)諸陽，功善調(diào)暢督脈，調(diào)神醒腦，溢蓄髓海，升陽舉陷，鎮(zhèn)靜安神。王懷隱在《太平圣惠方·具列四十五人形》[33]中載此穴“主腦重，鼻塞，頭目眩痛，少心力，忘前失后，心神恍惚”?！巴笆Ш?，心神恍惚”恰屬腦髓空虛導(dǎo)致癡呆病的表現(xiàn)，可見百會穴早已用于此類疾病的臨床治療中，故將本穴作為“通督啟神”法的首選穴位。印堂穴，位于頭部兩額兩眉之間，古代常用于治療驚風(fēng)，《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》[35]云：“頭風(fēng)嘔吐眼昏花，穴在神庭刺不差。子女驚風(fēng)皆可治，印堂刺入艾來加”；現(xiàn)代研究[36]顯示，印堂穴由淺層皮膚的滑車上神經(jīng)和肌肉層面神經(jīng)的顳支支配，針刺印堂穴能直接將沖動傳入中腦下丘和腦橋，而腦橋內(nèi)藍(lán)斑、中縫核與情緒關(guān)系密切。印堂穴具有安神定志、醒腦通竅、通督活絡(luò)、疏風(fēng)止痛之功，對失眠、焦慮、抑郁癥、戒斷綜合征等與情志因素相關(guān)的疾病有良好的療效[37]，故將其納入本法之中。人中穴，又名水溝，位于人中溝的上1/3 與中1/3 的交點(diǎn)。人中穴為督脈與手陽明經(jīng)的交會穴，手足陽明又為多氣多血之經(jīng)，故本穴有較強(qiáng)的通調(diào)氣血作用，其又為十三鬼穴之一，對于精神神志類疾病有較好的療效?！夺樉拇蟪伞穂38]云其：“主失笑無時，癲癇語不識尊卑，乍哭乍喜”?，F(xiàn)代醫(yī)家對人中穴治療神志病有較多研究，錢宇斐等[39]以醒腦開竅法各主穴、非穴將大腦中動脈缺血模型（MCAO）大鼠隨機(jī)分為水溝組、內(nèi)關(guān)組、尺澤組、三陰交組、委中組及非穴組，發(fā)現(xiàn)針刺干預(yù)可促進(jìn)腦血流量的改善，其中針刺水溝穴和內(nèi)關(guān)穴改善效果顯著，有穴位特異性。綜上可見，人中穴可醒神開竅，救逆止搐、清熱通陽、鎮(zhèn)靜安神、舒筋利脊，對神志類疾病療效頗佳，故將其納入為本法的主要選穴。百會、印堂、人中3 穴皆位于人體頭面部，為督脈穴，與腦髓相通。

2.3 穴合用可奏“通督啟神”之效

在AD 的臨床治療中，除“通督啟神”法三大主穴之外，李志剛教授還會根據(jù)患者辨證分型輔以其他穴位共同治療，若患者郁郁寡歡、脅肋脹痛，屬肝郁氣滯者，則加合谷、太沖、期門、肝俞以疏肝理氣；若脾氣急躁、大便干，屬氣郁化火者，則加內(nèi)庭、行間、俠溪等理氣降火；若體型肥胖、大便溏稀，屬痰濕阻滯證者，可加豐隆、陰陵泉、中脘、足三里等化痰祛濕；心悸失眠，腹脹納差等屬心脾兩虛者可加內(nèi)關(guān)、神門、心俞、脾俞、血海等補(bǔ)益心脾；腰膝酸軟、關(guān)節(jié)屈伸不利等屬肝腎不足者可加肝俞、太沖、腎俞、太溪滋補(bǔ)肝腎；潮熱盜汗等屬陰虛火旺患者可加太溪、涌泉、照海、三陰交等滋陰降火；肌膚甲錯、舌有瘀斑瘀點(diǎn)等屬瘀血阻絡(luò)者，可加膈俞、太沖、合谷、三陰交等活血通絡(luò)。

針刺時，患者仰臥，使用75%乙醇消毒針刺局部皮膚。針刺百會時，選用0.30 mm×40 mm 無菌針灸針，術(shù)者右手持針，使針尖與皮膚呈45°快速向下刺入，之后將針體與皮膚成15°向腦后方向平刺0.5-0.8寸，行小幅度手法至得氣；印堂穴選用0.30 mm×25 mm 無菌針灸針，術(shù)者一手將穴位局部皮膚捏起，另一手持針從捏起皮膚上端平刺，進(jìn)針后針體與皮膚成15°繼續(xù)進(jìn)入0.3-0.5 寸，行手法至得氣；針刺人中時，選用0.30 mm×25 mm 無菌針灸針，術(shù)者一手捏起上唇，一手持針從人中溝的上1/3 與中1/3 交點(diǎn)處快速刺入，使針體與皮膚成30°，向上斜刺約0.3-0.5寸，可行快速提插捻轉(zhuǎn)手法加強(qiáng)刺激，以使眼球微微濕潤為度。

3 驗(yàn)案舉例

驗(yàn)案一：患者劉某，男，80 歲，2016 年 5 月 16 日因“記憶力下降8 個月余，加重1 個月”就診。家屬訴患者8 個月前因情志不暢后出現(xiàn)記憶力進(jìn)行性減退，常答非所問，行動亦較前緩慢，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)科，查顱腦磁共振成像MRI 顯示雙海馬萎縮，診斷為“阿爾茲海默病”，給予安理申等藥物口服（具體診斷經(jīng)過不詳），未見明顯好轉(zhuǎn)。近月余，外出不能自行回家，不識家人，洗漱、穿衣、進(jìn)食需有人協(xié)助?；颊呤秤^差，飲食量較前減少，進(jìn)食緩慢?？滔掳Y見精神不振，表情呆滯，步履不穩(wěn)，倦怠乏力，言語緩慢，時而詞不達(dá)意，不辨親疏，口角流涎，眩暈耳鳴，進(jìn)食差，眠可，小便頻數(shù)，大便溏。查體：患者行消體瘦，精神差，目光呆滯，情緒淡漠，言語不暢，失認(rèn)失算，步履艱難，顴紅，余查體無明顯異常。舌體瘦質(zhì)黯苔少，脈沉細(xì)，雙尺脈弱。西醫(yī)診斷：阿爾茲海默??；中醫(yī)診斷：癡呆，腎精虧虛、髓海不足證。治法：通督啟神，填精益髓。針刺選穴：百會、印堂、人中、太溪、腎俞、足三里、天樞、中脘、太沖。操作手法：患者首先平臥位，局部皮膚常規(guī)消毒，針刺腹部及面部穴位后改為側(cè)臥，便于針刺背部各穴。其中，百會、印堂、人中三大主穴操作如前；腎俞、太溪、太沖三穴操作時選用0.30 mm×50 mm 無菌針灸針，針刺時對準(zhǔn)穴位將針快速直刺入皮下，可行小幅度捻轉(zhuǎn)等手法使之得氣，其中腎俞、太溪直刺 0.5～1 寸，太沖直刺 0.5～0.8 寸；針刺中脘、天樞時，右手持針，直刺1～1.5 寸，行手法至得氣；足三里穴直刺1～2 寸后行手法至得氣。各穴位均留針30 min，每日1次，10日為1療程。2個療程后患者家屬訴其進(jìn)食增加，言語較前增多，神差、乏力等有所緩解，大小便正常。繼續(xù)原穴位針刺5個療程。7月中旬，患者雖言語較慢但可正確回答問題，認(rèn)出直系親屬（其子），計(jì)算能力有所恢復(fù)，洗漱穿衣亦較前有所改善。隨訪2個月病情未反復(fù)。

按：李志剛教授診察患者后指出，此患者癥狀典型，西醫(yī)診斷為阿爾茲海默病，中醫(yī)屬“癡呆”?；颊吣赀~體虛，腎精不足，初起為情志所傷，導(dǎo)致氣血郁結(jié)，瘀阻經(jīng)絡(luò)，先天腎精及飲食水谷精微不能上充腦髓，導(dǎo)致腦髓空虛，神機(jī)失用而發(fā)為本病。治療當(dāng)以補(bǔ)腎填精、通督啟神為法，兼以調(diào)理脾胃。此患者起病乃因氣機(jī)郁結(jié)，經(jīng)脈不通，督脈瘀阻，使用單純的補(bǔ)虛瀉實(shí)并不能改善督脈壅塞之狀，唯有運(yùn)用“通”法使其通暢，方能使腦部有源源不斷的氣血津液充養(yǎng)，功能活動恢復(fù)正常，達(dá)到啟神之功。除通督啟神法三穴位外，加用腎俞、太溪，補(bǔ)腎填髓益腦。太沖乃肝經(jīng)原穴，可調(diào)整肝臟氣血，疏肝清虛熱。先后天同養(yǎng)，運(yùn)行精微道路即督脈通暢，則癥狀自可改善。患者年老體邁，脾胃運(yùn)化失常，脾乃后天之本，脾胃虛弱則不能將飲食水谷轉(zhuǎn)為精氣血津液，因而選用中脘、天樞健脾益氣，加用強(qiáng)壯保健要穴足三里，三穴共奏補(bǔ)益氣血，助精生髓之功。

驗(yàn)案二：黃某，女，76 歲。2017 年 10 月 20 日來因“記憶力下降3 年，加重伴嗜睡半年”就診，患者3 年前無明顯誘因出現(xiàn)記憶力進(jìn)行性下降于，當(dāng)?shù)卦\斷為“阿爾茲海默病”，未系統(tǒng)治療。近半年記憶力持續(xù)下降，伴反應(yīng)遲鈍，淡漠懶言，答非所問，不識親人，倦怠嗜睡，口黏，痞滿納差，時有流涎，二便調(diào)。查體見肢軟無力，精神倦怠，淡漠少言，答非所問，腹脹如鼓，余大致正常。舌質(zhì)淡，體胖，苔白厚，脈滑。西醫(yī)診斷：阿爾茲海默?。恢嗅t(yī)診斷：癡呆，痰濁阻竅證。治法：通督啟神，化痰開竅。針刺選穴：百會、印堂、人中、豐隆、中脘、足三里、天樞、陰陵泉、脾俞（具體操作不再贅述）。針刺10 日后，家屬訴患者腹脹少食較前改善，但夜間偶有心悸失眠，查舌淡體胖苔厚，脈弱，故加用神門、內(nèi)關(guān)、心俞。針刺至12 月底，家屬訴患者乏力倦怠改善，精神較充沛，話語較前增多，可認(rèn)出子女，納眠二便均恢復(fù)正常。隨訪半年患者病情未反復(fù)。

按：本病患者因年高體弱，氣血運(yùn)行不暢，氣阻痰生，上阻清竅，腦髓失養(yǎng)神機(jī)失用，發(fā)為癡呆，診斷較為明確。治療當(dāng)以健脾化痰、通督啟神為法。以天樞、足三里等穴健脾除濕，化痰祛濁。加用“通督啟神”法三穴，一方面改善督脈壅塞之狀，以助于氣血津液上充腦髓，一方面可鼓舞患者體內(nèi)正氣升發(fā)，以趨邪外出，達(dá)到開竅啟神之目的?；颊哚槾?0 日出現(xiàn)心悸失眠等情志方面癥狀，加用神門、內(nèi)關(guān)、心俞以安神補(bǔ)心，諸穴共奏健脾補(bǔ)心，化痰益髓，通督啟神之功。

4 小結(jié)與展望

至今仍無根治AD 的手段，臨床僅能以控制病情，延緩進(jìn)展為主?！巴ǘ絾⑸瘛狈哿死钪緞偨淌诙嗄昱R床經(jīng)驗(yàn)和深度思考，運(yùn)用此法針刺治療AD，無論在延緩患者病情進(jìn)展，還是在改善其生存質(zhì)量，均取得了良好的治療效果。相較于其他治療方法，本法操作簡單，花費(fèi)少但療效確切，且無毒副作用，患者易接受，可廣泛應(yīng)用于AD 各階段的治療，有效地補(bǔ)充了藥物治療AD 的不足，為更好地防治AD 供了新的思路和方法。希望通過本文的介紹，能帶動更多醫(yī)生嘗試臨床使用“通督啟神”法治療本病，為更多AD患者帶去福音。