魏紹斌教授治療青春期排卵障礙性異常子宮出血經(jīng)驗(yàn)輯要

魏纖，魏紹斌

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都)

0 引言

導(dǎo)師魏紹斌教授是成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院教授、博士研究生導(dǎo)師，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家，全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。導(dǎo)師善用經(jīng)方，崇尚辨證論治，對(duì)青春期排卵障礙性異常子宮出血的治療獨(dú)具匠心。筆者作為導(dǎo)師的研究生有幸侍診左右，茲將導(dǎo)師治療青春期排卵障礙性異常子宮出血經(jīng)驗(yàn)略呈一二，以饗同道。

西醫(yī)認(rèn)為青春期AUB-O的發(fā)病原因是青春期下丘腦-垂體-卵巢(H-P-O)軸發(fā)育不成熟，雌激素正反饋機(jī)制尚未建立是發(fā)生本病的主要原因[3]。其中排卵障礙占其大多數(shù)，長(zhǎng)期缺乏孕激素使子宮內(nèi)膜發(fā)生不規(guī)則脫落而致異常子宮出血。孕激素的缺乏還會(huì)影響子宮內(nèi)膜前列腺素的分泌、血管結(jié)構(gòu)及凝血功能的異常，無(wú)法實(shí)現(xiàn)正常月經(jīng)的生理性止血效應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為青春期患者多因先天腎氣未充，腎精尚未充實(shí)，是以沖任不固?！皼_為血?！保瑳_任失調(diào)是本病的關(guān)鍵。另外青春期因?qū)W業(yè)繁重，所思甚多，勞傷心脾，營(yíng)血暗耗，又易致心脾氣血虧虛。再者青春期患者情緒調(diào)節(jié)能力較差，情緒波動(dòng)較大，容易受到外界因素影響，肝氣疏泄受阻，影響肝的藏血功能而致，肝郁久而化熱，熱擾沖任，迫血妄行，發(fā)為本病。

1 臟腑辨證，分清虛實(shí)

導(dǎo)師認(rèn)為青春期AUB-0病因復(fù)雜，病機(jī)多端，肝、脾、腎三臟功能失調(diào)是其關(guān)鍵。治療應(yīng)從臟腑辨證，從肝脾腎著手，分清虛實(shí)。導(dǎo)師認(rèn)為，青春期患者多因先天腎氣不足，治療重當(dāng)補(bǔ)腎益氣，調(diào)補(bǔ)沖任。與此同時(shí)，當(dāng)注意養(yǎng)血益氣以培其源，常用壽胎丸合八珍湯加減。女子以肝為先天，青春期患者情感細(xì)膩，肝氣易郁，導(dǎo)師認(rèn)為，見(jiàn)肝之病，當(dāng)先實(shí)脾，臨床常以四逆散合四君子湯加減。青春期正值學(xué)業(yè)期，思慮甚多，耗傷營(yíng)血，氣血虧虛，腎為先天之本，脾為后天之本，氣血生化之源，治當(dāng)顧護(hù)脾腎，臨床常以壽胎丸或健固湯合四君子加減。在本病的發(fā)生發(fā)展的病機(jī)中，氣血盈虧轉(zhuǎn)化尤為突出，發(fā)病之初，氣血未虛，日久陰血耗傷，氣隨血耗，而致氣陰兩傷，或氣虛推動(dòng)無(wú)力致氣虛血瘀。而此又會(huì)反果成因，加重陰道出血。臨床上病癥常虛實(shí)互見(jiàn)，因此重視臟腑辨證，分清虛實(shí)，標(biāo)本兼治尤為重要。

2 以通為止，通因通用

以通為止是指以活血祛瘀之法治療因瘀阻沖任、血不歸經(jīng)所致的出血，屬通因通用之法，瘀去則血自歸經(jīng)，瘀除則胞宮清凈，新血能自守。青春期患者學(xué)習(xí)壓力大，常有肝氣郁滯的表現(xiàn)，所以導(dǎo)師認(rèn)為祛瘀應(yīng)當(dāng)結(jié)合疏肝理氣，常采用疏肝活血、化瘀止血的方法，臨床首選四逆三川湯坤茜湯加減以行氣活血、化瘀止血。若因虛致瘀，可合舉元煎以益氣化瘀止血。導(dǎo)師認(rèn)為崩漏多瘀常夾濕熱，病情纏綿，出血淋漓不盡，常用四逆四妙丸合坤茜湯清濕化瘀止血。若漏下日久不盡，經(jīng)活血通瘀治療后，月經(jīng)量會(huì)出現(xiàn)增多繼而量少即止的過(guò)程，此乃瘀去血止。若出血量增多如經(jīng)量或持續(xù)不減時(shí)，可酌加益氣固沖、收澀止血之品。

3 顧護(hù)陰血，涼血固沖

青春期生長(zhǎng)發(fā)育旺盛，同時(shí)青春期學(xué)業(yè)繁重，過(guò)度用腦，耗傷腎中陰精，腎精和陰血不足。李東垣指出：“婦人血崩是腎水陰虛不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也”。腎為肝之母，母病及子，乙癸同源，腎陰虛也易致肝陰虛，陰虛血少，虛熱內(nèi)生，擾動(dòng)血?；蚱妊?。且青春期少女因先天腎氣不足，崩漏日久，致陰血丟失，常有陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)，癥見(jiàn)陰道出血、色鮮紅，伴手足心熱，失眠多夢(mèng)，舌紅少苔等。導(dǎo)師常用保陰煎、二至丸，酌加茜草、炒地榆、炒大薊、炒小薊等涼血固沖止血之品，于補(bǔ)陰中行止崩之法，若出血量多，致氣陰兩虛者，常合生脈散加減治療。

4 中西結(jié)合，分期而治

西醫(yī)對(duì)于青春期AUB-O的治療以止血、調(diào)整周期為原則。根據(jù)出血的嚴(yán)重程度確定相應(yīng)的治療，以藥物治療為主。在急性出血期以止血為要，糾正貧血，遠(yuǎn)期目標(biāo)是重建周期為主，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)[4]。導(dǎo)師在診治青春期AUB-O時(shí)主張中西醫(yī)融會(huì)貫通，西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，并強(qiáng)調(diào)凡青春期AUB-O患者，在診斷上需作相關(guān)檢查排除凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病，生殖系統(tǒng)腫瘤、甲狀腺功能異常等內(nèi)分泌疾病，以免延誤診治。同時(shí)導(dǎo)師認(rèn)為治療青春期AUB-O患者應(yīng)重視分期而治，非經(jīng)期常選用壽胎四君加減或健固湯加減補(bǔ)腎健脾，調(diào)節(jié)卵巢功能。行經(jīng)期應(yīng)以通為用，選用活血化瘀行氣藥因勢(shì)利導(dǎo)，使得經(jīng)水通暢，適時(shí)而凈，針對(duì)經(jīng)行量多期長(zhǎng)者，或淋漓不凈者，應(yīng)辨證使用止血藥。

5 典型醫(yī)案

5.1 晏某，17歲，否認(rèn)性生活史。2019年7月4日初診，因反復(fù)陰道不規(guī)則出血2年就診，患者2年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，最長(zhǎng)達(dá)2月余血凈。患者15歲初潮，平素月經(jīng)不規(guī)律，周期以推后為主，量中，色紅，夾有血塊。LMP：2019年5月28日，持續(xù)54天血凈，現(xiàn)血凈4天。5月28日至5月31日量中似月經(jīng)血，余量少，色紅，夾有血塊?；颊咂剿厍榫w急躁易怒，舌紅，苔少，脈滑數(shù)。當(dāng)日行腹部彩超提示：子宮5.8×4.2×3.5cm，內(nèi)膜0.3cm(單層)，左附件區(qū)見(jiàn)2.2×1.6cm囊性回聲。血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白提示：白細(xì)胞4.85×109/L，中性粒細(xì)胞2.49，紅細(xì)胞4.29×1012/L， 血紅蛋白104g/L。2019年1月22日外院查性激素：LH:0.72mIU/mL，F(xiàn)SH:2.68mIU/mL，E2:95.32pg/mL，PRL:13.39uIU/mL，P:0.73ng/mL，T:11.37ng/dL。甲功六項(xiàng)及凝血全套未見(jiàn)異常。中醫(yī)診斷為：崩漏，辨證為腎虛肝郁血熱。西醫(yī)診斷為：(1)青春期異常子宮出血；(2)繼發(fā)性輕度貧血，治宜補(bǔ)腎疏肝，涼血止血。方擬四逆散合二至坤茜加減：柴胡10g，枳殼10g，生白芍15g，生甘草5g，益母草、茜草、山楂、女貞子各15g，墨旱蓮20g，葛根、石斛、黃精各15g，南沙參20g。8劑水煎服，3日2劑。另予通脈大生片2瓶，每日3次，每次4片，口服。2019年8月6日二診：上方服用完后就診，LMP：2019年7月21日，至今第17天未盡，現(xiàn)陰道出血量少，夾有血塊。癥見(jiàn)面色無(wú)華，精神尚可，食少，大便2天1次，舌淡紅，苔薄白，脈滑。查血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白提示：血紅蛋白89g/L。治宜疏肝化瘀，涼血止血。方擬四逆坤茜加減：醋柴胡10g，生白芍15g，枳殼10g，生甘草6g，茜草炭、焦山楂、荊芥炭、蒲黃炭、地榆炭、炒小薊、炒大薊、白茅根、雞內(nèi)金、稻芽各15g，海螵蛸、南沙參各20g，另予經(jīng)血寧膠囊2盒，每日3次，每次2?？诜?。多糖鐵復(fù)合物膠囊2盒，每日1次，口服。守以上方藥加減治療3月余，隨訪患者LMP：2019年12月21日，8天凈。PMP：2019年11月24日，9天凈。PPMP：2019年10月23日，10天凈，月經(jīng)周期基本對(duì)期，經(jīng)期維持在8-10天。

5.2 患者涂某，女，15歲，否認(rèn)性生活史。2019年4月20日初診。因反復(fù)陰道不規(guī)則出血半年余，現(xiàn)陰道不規(guī)則出血4天就診。患者14歲初潮，自初潮起月經(jīng)不規(guī)律，行經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)，量少，呈咖啡色，無(wú)血塊，腰酸，小腹隱痛。LMP：2019年4月17日，持續(xù)至今，量少，呈咖啡色，腰酸，小腹隱痛。PMP：2019年3月20日，持續(xù)25天血凈。患者平素情緒急躁易怒，精神欠佳，嗜睡，口干，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。性激素檢查：LH:8.73mIU/mL，F(xiàn)SH:3.14mIU/mL，E2:74.76pg/mL， PRL:300.1uIU/mL，P:0.17ng/mL，T:22.81ng/dL，F(xiàn)T:2.32pg/mL，DHEAS:137.5ug/dl。血常規(guī)、腹部彩超、甲功未見(jiàn)異常。中醫(yī)診斷：崩漏。西醫(yī)診斷：青春期異常子宮出血。辨證：肝郁血瘀。治法：疏肝化瘀，涼血止血。方擬四逆散合坤茜湯加減。處方：醋柴胡10g，白芍15g，枳殼10g，生甘草3g，益母草10g，茜草、玄參、澤蘭各15g，山楂、當(dāng)歸、丹皮、地骨皮，大血藤各10g，4劑，水煎服，日1劑。上方服用月余，2019年5月21日就診時(shí)，LMP：2019年4月17日，持續(xù)34天血凈，現(xiàn)血凈1天，精神疲倦，手心發(fā)熱出汗，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄黃，脈滑。中醫(yī)診斷：崩漏。西醫(yī)診斷：青春期異常子宮出血。辨證：氣陰兩虛。治法：益氣養(yǎng)陰，涼血止血。方擬保陰二至加減。處方：生地10g，生白芍15g，續(xù)斷10g，酒黃芩10g，生黃柏10g，山藥15g，生甘草3g，女貞子、墨旱蓮各15g，桑葉、地骨皮，丹皮各10g，南沙參15g，6劑，水煎服，3日2劑。服用月余，2019年7月18日就診時(shí)，LMP：2019年6月25日，持續(xù)21天血凈，現(xiàn)血凈3天，時(shí)有小腹脹痛，情緒急躁，怕熱，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃膩，脈滑。中醫(yī)診斷：崩漏。西醫(yī)診斷：青春期異常子宮出血。辨證：腎虛肝郁夾濕。治法：疏肝化瘀，祛濕止血。方擬四逆坤茜加減。處方：醋柴胡10g，白芍15g，枳殼10g，生甘草3g，益母草10g，茜草、山楂各15g，荊芥炭10g，蒼術(shù)10g，薏苡仁15g，香附、木香各10g，南沙參15g，6劑，水煎服，3日2劑。上方繼服月余，2019年9月12日就診時(shí)LMP：2019年9月12日，現(xiàn)為第月經(jīng)1天，量少，色紅，腰酸。PMP：2019年8月12日，15天凈。感壓力較大，口干，怕熱，手足心發(fā)熱出汗，舌紅，苔白，脈細(xì)滑。辨證腎虛肝郁血瘀證。經(jīng)期治宜疏肝活血化瘀止血。予四逆散合三川坤茜加減。處方：醋柴胡10g，白芍15g，枳殼10g，生甘草3g，益母草10g，茜草、山楂、南沙參各15g，川牛膝、川芎、當(dāng)歸、香附、浮小麥各10g，糯米藤根15g，6劑，水煎服，3日2劑。并予經(jīng)血寧膠囊，每日二次，每次2粒，口服。守以上方藥加減治療6月余，經(jīng)期維持在7天，隨訪3月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。