淺談腫瘤放射治療科實習醫(yī)師和規(guī)培醫(yī)師的教學經(jīng)驗

張婷婷，王仁生

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 放療科，廣西 南寧)

0 引言

當今社會，隨著經(jīng)濟不斷進步，環(huán)境逐漸工業(yè)化和城市化，人口構(gòu)成老年化以及人們不良的生活方式和行為習慣，惡性腫瘤的發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢，已位居我國城市居民死亡原因的首位，嚴重威脅人們的生命健康。放療作為惡性腫瘤治療的三大主要手段之一，應用越來越廣泛，大約有70%的惡性腫瘤患者在整個治療過程中需要接受放療。近年來，隨著放射物理技術(shù)、計算機技術(shù)和醫(yī)學影像技術(shù)的迅猛發(fā)展，放射治療技術(shù)已取得了長足進展，三維適形放療、調(diào)強適形放療、容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療和螺旋斷層放療等先進放射治療技術(shù)在臨床的應用，大幅提高了腫瘤靶區(qū)的物理適形度和治療效果，減輕了放療副反應。因此，放療目前已成為某些惡性腫瘤的首選治療方式，在部分早期惡性腫瘤的治療上由于可以保留器官組織的完整性而取代外科手術(shù)治療成為首選的治療模式[1]。

腫瘤放射治療學是一門專業(yè)性很強的臨床醫(yī)學三級學科，包括臨床腫瘤學、放射治療學、放射生物學和放射物理學四部分核心內(nèi)容。放療科雖然近年來發(fā)展迅猛，但是相比傳統(tǒng)的內(nèi)科、外科、婦科、兒科、傳染科等學科起步較晚，加上機器設備昂貴、人才力量薄弱、有輻射風險，所以放療科在許多醫(yī)院仍屬于邊緣學科，甚至在很多地市級醫(yī)院只有門診，并沒有設立單獨的科室和病床。腫瘤放射治療學專科教學也十分落后，在臨床醫(yī)學專業(yè)的本科教學中并無腫瘤放射治療學相關(guān)內(nèi)容的教學、見習和實習，放射生物學和放射物理學內(nèi)容又深奧難以理解，因此剛進入放療科實習的研究生或者規(guī)培生往往難以適應，不能將本科所學知識良好地應用于臨床實踐。本文將我科如何做好放療科臨床實習醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師的帶教工作作一總結(jié)和經(jīng)驗分享。

1 放療科常見惡性腫瘤診療的教學

在正式進入我科輪轉(zhuǎn)之前，針對實習和規(guī)培醫(yī)師會進行放療科常見惡性腫瘤診療的理論教學，幫助他們對常見惡性腫瘤的流行病學、發(fā)病原因、診斷方式、病理分型、臨床分期、治療方式、預后評估和如何防治副反應進行全面的了解和認識，打好知識基礎。接著，在他們進入臨床工作以后分派新入院的患者到個人，讓他們參與患者的整個診治經(jīng)過，親自采集病史、進行體格檢查、收集實驗室及影象學檢查結(jié)果，詳細全面地掌握患者的病情。在上級醫(yī)師帶教查房的過程中，管床的實習和規(guī)培醫(yī)師匯報新入院患者的病史、體征、相關(guān)檢查結(jié)果，并進行病例特點的歸納；介紹老病號每日的病情新進展。上級醫(yī)師對匯報進行點評、糾正錯誤，并對相關(guān)知識點進行提問，將臨床實踐與腫瘤放射治療的理論知識相結(jié)合，促進學生的理解，培養(yǎng)學生的臨床思維能力。

2 病歷文書書寫教學

放療科腫瘤患者的病歷文書內(nèi)容復雜、項目繁多，在實習初期會安排本科室醫(yī)生進行一對一帶教，先由實習和規(guī)培醫(yī)師書寫病歷，帶教醫(yī)師及時進行內(nèi)容檢查和修改，培養(yǎng)其專業(yè)規(guī)范的書寫習慣，形成良好的臨床思維[2]?？剖曳止芙虒W的主任每個月對每個人隨機抽取4份病歷，并且保證不同月份的疾病種類盡量不重復，進行逐一的檢查和糾正，指出需要注意的原則問題和細節(jié)問題，保證病歷質(zhì)量，同時在一定程度上也可以避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生，保證醫(yī)療的安全[3]。

3 病案分析教學

每周選取一個常見惡性腫瘤的典型病歷分享教學，要求實習和規(guī)培醫(yī)師重點掌握病歷特點，進行歸納和總結(jié)，需要口述疾病的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查、治療方案等，模擬規(guī)培考試臨床技能考試病歷分析環(huán)節(jié)，訓練病歷分析能力，再經(jīng)過上級醫(yī)師的點評和糾錯，提升其對常見惡性腫瘤的掌握，形成專業(yè)臨床思維，為以后執(zhí)業(yè)打下堅實的基礎。另一方面，對于疑難或者重癥病例，我科通常都會邀請相關(guān)內(nèi)科、外科、化療科及影像科等專家一起進行多學科聯(lián)合會診，利用這些機會讓實習和規(guī)培醫(yī)師參與每一次會診討論，在深化鞏固本科室專業(yè)知識的同時可以對病例特點、鑒別診斷和治療方案有更全面的學習。

4 放射物理學的教學

放療科的工作需要放療醫(yī)師、護士、物理師和技術(shù)員等多崗位人員協(xié)力完成，因此除了臨床病房的學習，放射物理學和放療技術(shù)等專業(yè)知識也是實習和規(guī)培醫(yī)師需要掌握的內(nèi)容。由于放射物理學大多都是抽象的物理概念和三維空間模型，因此可以使用多媒體介紹概念，播放操作的視頻錄像，進入物理室旁觀具體操作，提問教學等多種方式結(jié)合進行教學。在傳授理論知識的同時，保證每個實習醫(yī)師和規(guī)培醫(yī)師分配到具體的帶教物理師，帶教老師因材施教，加強對其引導，熟悉一段時間后鼓勵其親自操作用于教學的模擬計劃，帶教老師耐心觀察并及時糾正錯誤，進行適當?shù)墓膭钆c夸獎，提升他們的自信心。

5 放射治療技術(shù)的教學

放射治療技術(shù)直接影響到腫瘤的放療效果，但對于實習和規(guī)培醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)安排來說，這部分的輪轉(zhuǎn)時間短、學習內(nèi)容多、任務重。因此這部分教學不應該像傳統(tǒng)那樣理論實踐占絕大部分，而應該多給他們實際動手操作的機會，將感性認識與理論知識有機結(jié)合，幫助對枯燥的課本知識的理解和記憶，提高學習效率。放療的過程大致為體位固定-模擬CT-靶區(qū)勾畫-計劃設計-位置驗證(模擬定位/CBCT)，每個環(huán)節(jié)都很重要，缺一不可。因此，我科會給實習和規(guī)培醫(yī)師制定具體完整的輪轉(zhuǎn)時間表，可以讓他們了解各環(huán)節(jié)的具體執(zhí)行規(guī)范，對各種放療技術(shù)有比較深刻的認識，保證其對每個環(huán)節(jié)的掌握，為日后進入臨床工作奠定堅實的理論基礎與操作技能。

6 醫(yī)患溝通能力和技巧的教學

醫(yī)患溝通能力是臨床工作中極其重要的技能。良好的跟患者及家屬溝通的能力可以避免許多醫(yī)患糾紛，緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系。由于惡性腫瘤疾病的特殊性，患者及家屬容易產(chǎn)生恐慌、不接受的心理，因此一方面必須安慰患者及家屬，讓他們完全接受患病的事實，配合治療；另一方面，必須跟患者家屬講述疾病的嚴重程度，分析治愈可能性大小，病情下一步的發(fā)展，交代可能出現(xiàn)的副反應及應對措施，讓患者家屬對醫(yī)生產(chǎn)生信任，讓他們感受到醫(yī)生是在盡全力幫助患者。如果遇到特殊情況，要求其及時匯報上級醫(yī)師，與患者家屬進行更加深入的溝通，以不斷地提高溝通的質(zhì)量和有效性[4]。

7 SCI論文研讀的教學

我科針對實習和規(guī)培醫(yī)師，除了臨床上的要求外，也沒有忽視對其科研能力的培養(yǎng)。SCI 醫(yī)學論文是進行國際醫(yī)學交流、同行間互相了解及探討經(jīng)驗的重要渠道，一方面是可以提高我國醫(yī)學科研水平和培養(yǎng)醫(yī)師的綜合能力，另一方面SCI文章也是很多高校和科研機構(gòu)評判個人業(yè)績的一項重要指標[5]。SCI論文的閱讀需要一個長期的累積過程，才能最終有效地運用到撰寫能力中。因此，本科要求每兩周學習一篇最新的SCI文章，輪流制作幻燈片進行匯報，然后針對難點、爭議點展開討論，拓寬其科研思維以及對文獻的鑒別能力。在此過程中，實習和規(guī)培醫(yī)師們能夠掌握文獻檢索技能，提高文獻閱讀能力和鍛煉匯報表達等多方面能力。

目前腫瘤放射治療科發(fā)展迅猛，人才相對短缺，因此培養(yǎng)一大批優(yōu)秀的?？漆t(yī)師是當務之急。實習和規(guī)培醫(yī)生的教學和培養(yǎng)是腫瘤放射治療學事業(yè)發(fā)展的基石，未來任重而道遠，希望有更多行之有效的教學和培養(yǎng)方法，培養(yǎng)出高素質(zhì)的放療人才。