食道癌外科治療的研究進(jìn)展

莫俊賢，李暢波，盧儀，陸乾

(廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院，廣西 梧州)

0 引言

食道癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢，2016年我國食道癌新發(fā)總?cè)藬?shù)為477900例，占新增癌癥病人總數(shù)的11.14%，僅次于肺癌(17.09%)及胃癌(15.82%)，因食道癌死亡人數(shù)為375000例，占癌癥死亡總?cè)藬?shù)的13.33%，僅次于肺癌(21.68%)、胃癌(17.70%)及肝癌(15.00%)[1]。近年來，盡管食道癌的化學(xué)治療、放射治療、以及免疫治療等治療取得了明顯的進(jìn)展，但外科手術(shù)治療仍是治療食道癌的主要的和首選的治療手段[2]。本次研究主要從食道癌的手術(shù)概述、適應(yīng)癥以及傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)方式等方面進(jìn)行綜述。

1 食道癌的手術(shù)概述

1877年，Czerny首次進(jìn)行頸段食道癌切除手術(shù)；至1913年，Torek首次采用左胸入路行胸段食道癌切除手術(shù)，并使用膠管于體外連接頸段食管及胃部造瘺口處，以便患者經(jīng)口進(jìn)食，長達(dá)13年隨訪后患者死亡[3-4]。1938年，Adams采用了左胸入路行食管切除術(shù)+食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)，此術(shù)式在世界范圍內(nèi)得以推廣，由此奠定了現(xiàn)代食道癌手術(shù)的基礎(chǔ)[5]。1940年，北京協(xié)和醫(yī)院成功開展了我國第一例開胸食管切除術(shù)+食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)，開創(chuàng)我國食道癌手術(shù)治療的新局面[6]。目前，食管癌根治性手術(shù)得以左側(cè)開胸手術(shù)(Sweet術(shù)式)、胸、腹二切口手術(shù)(Ivor-Lewis術(shù)式)以及胸、腹、頸三切口手術(shù)(McKeown術(shù)式)多見。2000年，Luketich首次使用胸、腹腔鏡聯(lián)合對食管癌患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)[7]。微創(chuàng)食管癌手術(shù)經(jīng)過近二十年的發(fā)展，逐步在全世界范圍內(nèi)推廣并發(fā)展，現(xiàn)在微創(chuàng)食道癌手術(shù)主要包括：胸腹腔鏡食管切除術(shù)，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，縱隔鏡輔助食管癌根治術(shù)，機(jī)器人輔助微創(chuàng)食管癌根治術(shù)等多種手術(shù)方式。

2 食道癌外科治療的適應(yīng)癥

目前，食道癌外科手術(shù)切除率約為90%，而且，幾乎所有使用傳統(tǒng)的開胸手術(shù)的食道癌患者均可以進(jìn)行食管微創(chuàng)手術(shù)(minimal invasive esophagectomy，MIE)，包括既往所擔(dān)心的接受新輔助放化療后的晚期食道癌患者[8,9]。開放或微創(chuàng)食管癌手術(shù)的適應(yīng)癥如下：(1)胃鏡病理活檢確診為食管癌；(2)術(shù)前評估無重要器官累及，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)患者無嚴(yán)重臟器功能障礙，能耐受手術(shù)；(4)以及部分患者需要行姑息性手術(shù)。食管癌禁忌癥如下：(1)全身狀況差的患者；(2)無合適消化道替代器官。

3 食管癌的手術(shù)方式

3.1 傳統(tǒng)手術(shù)方式

Sweet術(shù)式：患者取右側(cè)臥位，行左后外側(cè)切口經(jīng)第6～7肋間進(jìn)入胸腔，分離胸段腫瘤區(qū)域的食管，上至腫瘤上5cm，以確保切緣陰性，打開膈肌進(jìn)入腹腔，將胃游離后與食管殘端于主動脈弓上或弓下水平進(jìn)行吻合，同時(shí)清掃胸腔及腹腔淋巴結(jié)，置入胃管和鼻腸管，縫合固定膈肌，關(guān)胸[10]。

Ivor-Lewis術(shù)式：患者先取仰臥位，術(shù)者由上腹正中切口游離胃部并制作管狀胃；后取左側(cè)臥位，行右后外側(cè)切口經(jīng)第4～5肋間進(jìn)入胸腔，游離胸段食管及腫瘤，將管胃經(jīng)食管裂孔提至右側(cè)胸腔內(nèi)，進(jìn)行胸腔內(nèi)食管胃吻合，清掃淋巴結(jié)等同上述[10]。

McKeown術(shù)式：取左側(cè)臥位行右后外側(cè)切口，游離胸段食管全程及清掃縱隔淋巴結(jié)后，轉(zhuǎn)至仰臥位同Ivor-Lewis術(shù)制作管狀胃，放置牽引線；隨行頸部切口游離頸部食道，使用牽引線引導(dǎo)管狀胃經(jīng)縱隔區(qū)或胸骨后區(qū)在頸部切口提出，并使其與食管進(jìn)行吻合[11]。

傳統(tǒng)手術(shù)方式各有優(yōu)點(diǎn)，Sweet術(shù)式主要為出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少；Ivor-Lewis術(shù)式可避開主動脈弓，McKeown術(shù)式對于上段食管癌吻合更為便捷。傳統(tǒng)手術(shù)不足在于開胸、開腹的創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，而且容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等。

3.2 胸腹腔鏡食管切除術(shù)

患者取左側(cè)臥位，常規(guī)在右側(cè)胸壁第4、6、7、9肋間分別取長度為1.5～2.0cm的4個(gè)切口，在胸腔鏡下游離食管以及清掃縱隔淋巴結(jié)；后取平臥位，建立氣腹后游離腹段食管及腹腔淋巴結(jié)，經(jīng)上腹正中小切開制作管狀胃，可在胸腔內(nèi)進(jìn)行食管-胃吻合(Ivor-Lewis MIE)或在頸部行弧形切口進(jìn)行吻合(McKeown MIE)。其優(yōu)勢在于視野清掃，副損傷發(fā)生率低，減少開胸的損傷，但對手術(shù)器械要求以及技術(shù)要求相對較高。

3.3 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)

內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)主要適用于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的淺表癌或癌前病變患者：患者作常規(guī)全麻下胃鏡準(zhǔn)備，胃鏡下觀察食管黏膜情況并明確病變位置，用氬氣刀探頭標(biāo)記，使用混合液在病灶周圍組織內(nèi)進(jìn)行注射，使其局部隆起，切開病灶周圍黏膜后沿著黏膜下層進(jìn)行剝離，用圈套器將病變組織完整切除、取出。相關(guān)研究提示，內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)對食管癌治療，其優(yōu)勢在于手術(shù)操作省時(shí)省力，并且減少了開胸?fù)p傷，保全了原消化道的結(jié)構(gòu)等，其不足之處在于對于病例選擇嚴(yán)格，切除的深度及范圍相對局限，并且無法準(zhǔn)確評估術(shù)中淋巴結(jié)情況[12]。

3.4 縱隔鏡輔助食管癌根治術(shù)

縱隔鏡輔助食管癌根治術(shù)需有兩個(gè)手術(shù)小組共同完成：患者取肩部墊高仰臥位，一組在患者左頸胸鎖乳突肌前緣做一切口，在縱隔鏡輔助自上而下游離中上段食管至氣管分叉水平。第二組通過腹腔鏡準(zhǔn)備管胃，自下而上暴露食管裂孔及遠(yuǎn)端食管，然后兩者交匯后上提至頸部切口進(jìn)行吻合。該方法具有不用進(jìn)入胸腔，能避免對胸廓及胸腔的損傷，切口小，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短等優(yōu)勢?？v隔鏡輔助食管癌根治術(shù)最大的不足為術(shù)中對上縱隔淋巴結(jié)的清掃范圍不及常規(guī)手術(shù)方式，但目前試行開展的“充氣式縱隔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)”可更好地觀察上縱隔的解剖結(jié)構(gòu)，能進(jìn)行淋巴結(jié)的徹底清掃以彌補(bǔ)上述缺點(diǎn)[13]。

3.5 機(jī)器人輔助微創(chuàng)食管癌根治術(shù)

機(jī)器人應(yīng)用到食管癌領(lǐng)域中，可更容易的進(jìn)行食管游離、淋巴結(jié)清掃等操作，機(jī)器人外科系統(tǒng)輔助，可以呈現(xiàn)出三維立體圖像以及1020倍的放大術(shù)野。使用機(jī)器人操作可以在狹小空間中保證操作的精準(zhǔn)性與靈活性，缺點(diǎn)是設(shè)備要求高，價(jià)格昂貴，難以在全國范圍內(nèi)推廣。

4 食管癌手術(shù)的展望

食道癌的手術(shù)步驟多，流程相對復(fù)雜，解剖區(qū)域難度高及跨度大，相對其他類型手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高。傳統(tǒng)的開放性食管癌根治性手術(shù)較微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，學(xué)習(xí)曲線短，設(shè)備要求低等優(yōu)點(diǎn)，但其創(chuàng)傷大，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥高等缺點(diǎn)也尤為突出。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，食管癌適用的微創(chuàng)手術(shù)治療方法也越來越多，本文所述的胸腹腔鏡食管切除術(shù)，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，縱隔鏡輔助食管癌根治術(shù)，機(jī)器人輔助微創(chuàng)食管癌根治術(shù)的效果均以得到證實(shí)，而且能明顯減少開胸手術(shù)切口影響的術(shù)后疼痛和肺部并發(fā)癥，更加符合現(xiàn)代快速康復(fù)的理念，所以微創(chuàng)手術(shù)必然是食管癌根治手術(shù)的發(fā)展方向。由于上述手術(shù)方案有利有弊，因此各位醫(yī)療工作者結(jié)合實(shí)際情況合理選擇正確手術(shù)方案。