中西醫(yī)防治全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血性貧血的研究進(jìn)展

王琳琳，韓文朝

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州；2.濮陽(yáng)市中醫(yī)院，河南 濮陽(yáng))

1 概述

貧血是指人體因外傷或者內(nèi)科疾病或先天性疾病等導(dǎo)致外周紅細(xì)胞容量減少，低于正常值的一種疾病，中醫(yī)認(rèn)為其屬于“血虛”范疇，認(rèn)為術(shù)中血脈受損，血溢脈外，造成氣隨血泄，氣弱則無力推動(dòng)及固攝血液，導(dǎo)致血液功能不足[1]，因此全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者常出現(xiàn)唇甲發(fā)白，精神萎靡的癥狀。

2 中醫(yī)對(duì)全膝關(guān)節(jié)術(shù)后貧血的認(rèn)識(shí)與應(yīng)用

2.1 損傷失血致血虛的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)

血虛，是指血液較正常不足，常血液損耗過甚或生化不足所致。血虛證以面色無華或蒼白、眼瞼、口舌、指甲顏色淡白、頭暈，或者眼花、心悸、多夢(mèng)，健忘，神疲，手足發(fā)麻，或婦女月經(jīng)量少、色淡、延期甚或經(jīng)閉，脈細(xì)無力等為主要臨床表現(xiàn)。手術(shù)中刀器切割肌肉、損傷血脈致使血不循經(jīng)，溢出脈外，手術(shù)后，血液持續(xù)溢出聚集在關(guān)節(jié)、肌肉間隙內(nèi)，另外由于短時(shí)間內(nèi)人體大量失血而新生血液無法代償，長(zhǎng)此以往導(dǎo)致肝、腎兩臟受累，肝藏血不足，腎精失卻濡養(yǎng)，因?yàn)榫?，腎精缺少無法轉(zhuǎn)換成血液，進(jìn)一步導(dǎo)致血虛癥的發(fā)生。

2.2 失血性貧血的中醫(yī)治療原則

中醫(yī)主要采取益氣生血法來治療失血性貧血。血液大量流失時(shí)，氣跟隨著大量流失，氣無力統(tǒng)攝血液，進(jìn)一步導(dǎo)致血液的流失，所以治血先治氣，氣可統(tǒng)攝血液運(yùn)行，補(bǔ)氣可防止血液失卻固攝從而造成進(jìn)一步的流失。同時(shí)，氣也能參與血的生成，減輕貧血的癥狀。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃司職生化氣血，故必須用健脾補(bǔ)氣藥物以補(bǔ)血攝血，使生化有源；因?yàn)楦文I同源，體現(xiàn)在精血同源、陰陽(yáng)互滋等方面，因此在補(bǔ)氣血的同時(shí)也注意補(bǔ)益肝腎，以便于更好、更快的糾正貧血癥狀。

2.3 中醫(yī)藥內(nèi)服在治療貧血方面的應(yīng)用

失血性貧血的中醫(yī)治療方法大都以內(nèi)服藥物進(jìn)行治療，如邱慶虎[2]發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期運(yùn)用八珍湯治療可減少老年人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的隱形失血；鄭世維[3]運(yùn)用加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯能明顯改善全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后貧血的癥狀；林彩霞[4]運(yùn)用歸芪補(bǔ)血口服液治療貧血小鼠補(bǔ)血效果明顯并對(duì)器官起保護(hù)作用。梁華[5]通過研究發(fā)現(xiàn)四物湯能改善貧血性小鼠的貧血狀態(tài)，有效率客觀，邱云[6]經(jīng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)生血增白湯對(duì)環(huán)磷酰胺致化學(xué)性損傷造成的血虛證模型小鼠具有補(bǔ)血作用；任美伊[7]運(yùn)用滋血顆粒治療因血虛所致的月經(jīng)過少的病例80例，取得了87.5%的有效率，以上充分證明了中醫(yī)藥的良好效果。

2.4 針灸在治療治療貧血方面的應(yīng)用

針灸是祖國(guó)醫(yī)學(xué)里的一塊瑰寶，多位醫(yī)家對(duì)其進(jìn)行探索：畢爽麗[8]等用溫針灸聯(lián)合鐵劑治療婦女缺鐵性貧血，結(jié)果顯示能有效地改善相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，提高臨床有效率。李昆珊[9]等研究運(yùn)用針灸對(duì)小鼠骨髓造血微環(huán)境的影響顯示針灸具有保護(hù)造血祖細(xì)胞增殖和分化的作用，維護(hù)骨髓造血功能；李珊珊[10]等發(fā)現(xiàn)針刺能減輕因化療所導(dǎo)致的骨髓抑制，改善造血干細(xì)胞增殖功能；雖然有諸多研究表明針灸就有糾正貧血的作用，但大多都是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，臨床上由于此方面的研究匱乏，需要更多的研究來驗(yàn)證。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血的相關(guān)研究

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失血分為顯性失血與隱性失血，顯性失血指的是術(shù)中、術(shù)后肉眼可見的的出血量及引流量，下肢止血帶的應(yīng)用和凝血技術(shù)的發(fā)展，及術(shù)者在短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)使顯性出血量很少，而術(shù)后觀察到的引流量與血紅蛋白的降低量不符，說明還存在隱性失血，隱形失血量可超過總失血量的50%且延長(zhǎng)下床時(shí)間，增加下肢靜脈血栓形成率，隱性失血過多可造成肌體功能下降，切口愈合延長(zhǎng)且影響康復(fù)鍛煉，身體各臟器血供不足，功能下降，甚至引起中老年患者發(fā)生心血管疾病或形成下肢靜脈血栓等致命并發(fā)癥[11]。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血發(fā)生的機(jī)制主要有以下觀點(diǎn)：①余存泰[12]認(rèn)為血液滲入組織間隙及關(guān)節(jié)腔；②術(shù)后溶血反應(yīng)，劉麗輝等[13]發(fā)現(xiàn)輸血后存在溶血反應(yīng)，使用交叉配血法可以降低溶血反應(yīng)率；③術(shù)前為了預(yù)防DVT的發(fā)生，使用了抗凝藥物，導(dǎo)致出血增加；④其他途徑如消化道出血等。

4 失血的影響因素及防治措施

4.1 術(shù)前因素

研究表明[14]TKA術(shù)后失血受患者性別、體重指數(shù)、年齡、自身疾病等因素影響，有研究表明女性患者術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，隱形失血量均低于男性患者，高玉鐳[14]指出可能由于女性脛骨、股骨維度與男性相比較小，因此截骨時(shí)截骨面更小，因此出血較少，有學(xué)者認(rèn)為患有高血壓等內(nèi)科疾病的患者失血量更多可能是由于血管壁脆性增加、收縮力降低等因素導(dǎo)致。Jiang等[15]認(rèn)為交感神經(jīng)刺激老化血管后，增加了血管相關(guān)蛋白溶酶原釋放量、并提高其活性，從而導(dǎo)致局部纖溶活性增強(qiáng)，增加患者術(shù)后隱性出血量。有研究表明術(shù)前使用抗凝藥物術(shù)后會(huì)引起隱性失血量的增加[16]，針對(duì)以上影響因素需要術(shù)前充分評(píng)估，積極備血，術(shù)后密切注意患者病情。

4.2 術(shù)中因素

止血帶： Prasad[17]等認(rèn)為應(yīng)用止血帶的時(shí)間越長(zhǎng)，則隱性失血量越多，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用止血帶，促使術(shù)后纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致隱性失血量增加，但有研究發(fā)現(xiàn)尚無證據(jù)證明TKA術(shù)后出血量的多少與止血帶使用時(shí)間的長(zhǎng)短有直接關(guān)系[18]，考慮以上因素，手術(shù)中術(shù)者應(yīng)盡量根據(jù)自己的習(xí)慣和認(rèn)知，盡量地縮短手術(shù)時(shí)間，以避免失血量增加。

手術(shù)入路：目前，TKA手術(shù)室關(guān)節(jié)囊的切開方式主要有內(nèi)側(cè)髕旁入路，正中入路、外側(cè)髕旁入路、股內(nèi)側(cè)肌下方入路等，Jung等[19]認(rèn)為股內(nèi)側(cè)入路可以避開很多肌肉，從而降低對(duì)肌肉的損傷，同時(shí)也降低了膝關(guān)節(jié)周圍血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到降低患者失血量的目的，但是選擇此入路相對(duì)來說會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，而髕內(nèi)側(cè)入路易于顯露，所需時(shí)間相對(duì)較短，能減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，兩種入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)者應(yīng)根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)習(xí)慣及患者情況選擇合適的入路。

氨甲環(huán)酸：氨甲環(huán)酸(TXA)具有強(qiáng)力的抗纖維蛋白溶解作用，能夠與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合部位強(qiáng)烈吸附，強(qiáng)烈抑制纖維蛋白分解，因此止血效果非常顯著，TKA術(shù)后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)推注氨甲環(huán)酸，可以大幅減少出血量，Ma[20]等發(fā)現(xiàn)當(dāng)氨甲環(huán)酸臨床應(yīng)用劑量為20mg/kg時(shí)具有最好的效果。

4.3 術(shù)后因素

彈力繃帶：大部分學(xué)者主張應(yīng)用彈力繃帶全下肢棉墊加彈力繃帶加壓包扎，但這對(duì)于包扎的松緊度有要求，太松起不到止血作用，太緊則可能導(dǎo)致靜脈回流受阻，甚至局部組織壞死，或者形成血栓，危及患者生命。

冰敷：冰敷可通過刺激皮膚冷感受器使局部血管收縮，進(jìn)而導(dǎo)致血液循環(huán)速率降低，因此可以減少術(shù)后出血，同時(shí)還可以降低局部毛細(xì)血管通透性，減少組織液外滲，有效的緩解組織腫脹。

體位：合適的體位可以減少隱性出血，郭兵等[21]在術(shù)后6h進(jìn)行屈髖30度，屈膝70度的體位，有效地減少了隱性失血，目前對(duì)于體位是否能減少術(shù)后失血并無大量的臨床試驗(yàn)以證實(shí)。

5 針對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血的治療策略

5.1 異體輸血

異體輸血是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期常用的糾正貧血的方式。針對(duì)患者不同的需求應(yīng)制定合適的輸血方案，同時(shí)，異體輸血后可能存在一些問題，如皮膚痛癢、發(fā)熱、溶血反應(yīng)、紅斑、存在感染傳染性疾病風(fēng)險(xiǎn)、呼吸困難等，另外會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，且全世界都面臨血源短缺的問題，因此在臨床上應(yīng)慎重考慮異體輸血的必要性。

5.2 促紅細(xì)胞生成素

用法：皮下注射或者靜脈注射，有研究表明術(shù)前28天和住院5-7天應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素(EPO)分別可產(chǎn)生相當(dāng)于5U和1U紅細(xì)胞的血量，同時(shí)EPO也可以糾正術(shù)后炎癥因子釋放引起的炎癥貧血[22]，有研究臨床研究顯示： EPO可迅速改善患者在骨科大手術(shù)圍手術(shù)期的貧血狀況，降低輸血率，不良反應(yīng)率更低[23]，但是費(fèi)用相對(duì)來說較高，增加患者住院費(fèi)用。

5.3 補(bǔ)充鐵劑

鐵劑適用于圍手術(shù)期的患者由于鐵攝入不足或損耗過多的患者，臨床上給予患者一定的鐵劑補(bǔ)充可以提高患者的手術(shù)耐受性，減少輸血率。手術(shù)中大量失血導(dǎo)致貧血的患者，術(shù)后補(bǔ)充鐵劑可以加快提升血紅蛋白數(shù)值、糾正貧血，促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)，進(jìn)而減少住院時(shí)間。補(bǔ)充鐵劑有可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)有：一過性味覺改變、發(fā)熱和寒顫、惡心等，臨床上使用時(shí)要綜合因素考量，密切關(guān)注患者生命體征。

5.4 手術(shù)技術(shù)的提高

術(shù)中縮短手術(shù)時(shí)間，及時(shí)的止血及止血徹底對(duì)于減少患者出血具有重大意義，有臨床研究表明在術(shù)中在關(guān)節(jié)周圍組織局部注射麻醉藥或者腎上腺素可降低術(shù)中出血，目前此方面研究不多。

6 討論

當(dāng)代社會(huì)高速發(fā)展，科學(xué)技術(shù)日新月異，社會(huì)節(jié)奏加快，隨之而來的“快速康復(fù)”理念逐漸普及。骨科大手術(shù)的患者術(shù)后因術(shù)中出血及繼發(fā)的隱性失血等原因，往往導(dǎo)致貧血癥狀出現(xiàn)，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢，甚至造成局部切口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，關(guān)節(jié)因缺失血液濡養(yǎng)而出現(xiàn)疼痛、膚溫降低、僵硬、屈伸不利等癥狀，基于此原因，圍手術(shù)期預(yù)防貧血、術(shù)后糾正貧血已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，但選擇用藥上卻并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，西藥具有良好的療效但適應(yīng)癥的限制及臨床不良反應(yīng)、潛在的危險(xiǎn)性、高昂的費(fèi)用，局限了臨床應(yīng)用，中醫(yī)經(jīng)典名方經(jīng)過驗(yàn)證確實(shí)有補(bǔ)氣益血的作用，且費(fèi)用相對(duì)西藥便宜，目前并未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，因此深度挖掘中西醫(yī)在防治全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后貧血中的巨大作用，對(duì)于加快患者恢復(fù)，減輕患者痛苦、減少住院費(fèi)用等方面具有重大意義。