膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療進(jìn)展

陳勝，陳殿新，蒙建安，吳毅華，盧長巍

(廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院，廣西 河池)

0 引言

臨床將骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)也稱為老年性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病等，多在中老年人女性人群中發(fā)病。年齡＞60歲老年人群，大約有50%患者會出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎影響學(xué)表現(xiàn)，1/3以上的患者有癥狀表現(xiàn)[1]。OA疾病多累及腰椎、膝、髖等全身復(fù)合和壓力較大的位置，隨著人體年齡增長，關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性變化，繼發(fā)軟骨異常，出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷，關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛，下肢應(yīng)力線變化，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，其中最為常見的一種則為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)，現(xiàn)對KOA疾病診斷、治療狀況作出敘述。

1 KOA病因

目前暫不完全明確KOA發(fā)病病因，以往研究表明，與職業(yè)、遺傳、營養(yǎng)、居住環(huán)境、激素水平、性別、肥胖、年齡等因素有關(guān)，其中性別、體重、年齡被視為高危因素。研究表明，KOA致病因素包含生物性因素、機(jī)械性因素互相作用造成。但也有部分學(xué)者稱，KOA并非為退行性病變，之所以多發(fā)于老年人群中，可能因此疾病發(fā)病和病變是漸進(jìn)、慢性、長期的過程，早期若膝關(guān)節(jié)遭受外傷，則對關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨造成的損害性具有不可逆性，加速關(guān)節(jié)病變。

2 KOA的診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

KOA主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，疾病早期階段為輕度、中度間歇性隱痛，休息后有明顯改善，活動后加重，病情發(fā)展至中晚期階段則發(fā)生持續(xù)性疼痛，疼痛多與潮濕受涼、天氣變化等有關(guān)。部分患者多在清晨發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，因此又將其稱“晨僵”，在主動活動關(guān)節(jié)后，可緩解晨僵。部分患者自感關(guān)節(jié)無力，行走時發(fā)生關(guān)節(jié)交鎖、腿打軟等狀況。查體時，有關(guān)節(jié)腫脹癥狀，關(guān)節(jié)局部壓痛，合并明顯的關(guān)節(jié)腫脹。活動時，膝關(guān)節(jié)有摩擦感，限制膝關(guān)節(jié)屈伸活動。

2.2 實驗室檢查

KOA患者接受凝血、電解質(zhì)、肝腎、糞常規(guī)、尿常規(guī)等檢查，均無較大異常。合并局部或全身慢性、急性感染時，實驗室檢查指標(biāo)會發(fā)生異常。非細(xì)菌性局部炎癥不會發(fā)生白細(xì)胞增高，但ESR、CRP可能會出現(xiàn)程度不同的變化。

2.3 影像學(xué)檢查

目前臨床診斷KOA疾病應(yīng)用最為廣泛的一種的方式則為X線片，可將骨質(zhì)變化清晰顯示出，表現(xiàn)為：①關(guān)節(jié)腔中有游離體；②關(guān)節(jié)軟骨下發(fā)生骨硬化囊變；③關(guān)節(jié)邊緣發(fā)生骨贅和骨質(zhì)增生；④關(guān)節(jié)間隙出非對稱性變窄。關(guān)節(jié)間隙狹窄病變發(fā)展至一定程度后，會造成關(guān)節(jié)畸形，如膝外翻、膝內(nèi)翻。

近年醫(yī)學(xué)界各項診斷技術(shù)不斷改進(jìn)和發(fā)展，如MRI，已在診斷KOA疾病中發(fā)揮著較大作用。有報告稱，與X線片比較，MRI對關(guān)節(jié)狹窄、骨質(zhì)增生的顯像效果仍有提升空間，但可清晰顯示出軟組織病變，如關(guān)節(jié)積液、骨髓水腫、滑膜增厚、半月板損傷、軟骨變化等。另有學(xué)者比較MRI、X線片檢查后，認(rèn)為此兩者均可將膝關(guān)節(jié)軟骨骨囊變化、軟骨下骨話、骨質(zhì)增生顯示出，但與X線片比較，MRI判定軟骨下骨囊變陽性率更高，因此在判定KOA疾病中效果突出。筆者建議在實際診斷KOA疾病中，可將MRI、X線片兩種方式聯(lián)合使用，提升診斷準(zhǔn)確性，改善疾病預(yù)后，緩解其痛苦。

3 KOA的治療

3.1 非藥物治療

早期KOA病變、疼痛不明顯者適用于非藥物治療，其目的在于延緩病變、改善功能、緩解疼痛。

(1)健康教育

讓患者明確掌握KOA疾病知識，認(rèn)知疾病發(fā)病危險因素，養(yǎng)成良好、健康的生活習(xí)慣和方式，避免不合理運動，保護(hù)患病關(guān)節(jié)。避免過度負(fù)重、受潮受涼、關(guān)節(jié)外傷、不良姿勢等，勿做劇烈運動，如爬樓梯、爬山、深蹲、跳高、跑步，勿過度屈曲膝關(guān)節(jié)，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。

(2)功能鍛煉

大量研究表明，KOA患者股四頭肌肌力出現(xiàn)程度不同的降低，下肢肌力對關(guān)節(jié)穩(wěn)定作用重大，所以，加強(qiáng)下肢股四頭肌肌力為改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要措施。指導(dǎo)患者合理鍛煉關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)關(guān)節(jié)液分泌，降低軟骨面摩擦，達(dá)到止痛消腫、化瘀活血的目的。在進(jìn)行功能鍛煉時需遵循不負(fù)重，鍛煉肌力，逐步訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度。有學(xué)者將等張、等長結(jié)合的訓(xùn)練進(jìn)行鍛煉[2]，結(jié)果顯示可增強(qiáng)股四頭肌肌力，改善關(guān)節(jié)活動度。另有學(xué)者稱[3]，合理進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，對下丘腦-垂體軸有刺激性，進(jìn)而釋放出β-內(nèi)啡肽，與嗎啡較為相似，其效果比嗎啡高處10倍左右，因此可緩解關(guān)節(jié)疼痛。

(3)物理療法

采用物理療法的目的為加大局部關(guān)節(jié)血液循環(huán)，緩解炎癥、肌肉緊張，增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)排出代謝廢物，滋養(yǎng)軟骨，延緩關(guān)節(jié)退變，并緩解疼痛。目前物理療法有多種方式，如針灸、電磁、超聲波、按摩、熱敷等。有報告稱[4]，KOA患者接受脈沖電磁場治療，可顯著其生活質(zhì)量。另有學(xué)者用針灸治療KOA[4]，療效達(dá)90%以上。此外，水療也對KOA疾病有明顯效果，因人體在水中的體重比在陸地輕7/8，可降低關(guān)節(jié)負(fù)荷量，放松肌肉，進(jìn)而發(fā)揮治療效果。

3.2 藥物治療

(1)非甾體抗炎藥物

現(xiàn)臨床藥物治療KOA疾病的常用藥物之一則為非甾體抗炎藥，歐洲風(fēng)濕病協(xié)會2000年將非甾體抗炎藥列入到治療KOA疾病的一線藥物中[5]，可緩解中度疼痛，以往采用的非甾體抗炎藥包含吡羅昔康、雙氯芬酸、布洛芬、乙酰氨基酚等，給藥后，可結(jié)合COX，抑制活動，阻斷COX對花生四烯酸的催化作用，降低PG生成量，抑制炎癥因子，進(jìn)而減少緩激肽生成量，降低單核細(xì)胞、白細(xì)胞遷移，改善機(jī)體免疫反應(yīng)，進(jìn)而緩解關(guān)節(jié)疼痛，減輕炎癥反應(yīng)。但以往使用的非甾體抗炎多副作用，大約4%的患者會出現(xiàn)胃腸道穿孔，20%的患者會發(fā)生胃潰瘍[6]。新型高選擇性COX-2抑制劑可明顯降低胃腸道不良反應(yīng)，此藥物已成為中老年KOA患者首選藥物，包含羅非昔布、塞來昔布等。有學(xué)者治療早期、中期KOA患者采用塞來昔布[7]，結(jié)果顯示，可讓患者軟骨基質(zhì)蛋白多糖水平增高，修復(fù)受損軟骨，利于軟骨代謝，延緩病變。但也有報告稱[8]，高選擇性COX-2抑制劑與傳統(tǒng)非甾體抗炎藥物兩者療效無明顯差異，大劑量長時間給藥，均會加大心血管發(fā)生率。

(2)軟骨保護(hù)劑

用軟骨保護(hù)劑治療KOA疾病，對膠原酶和磷脂酶A活性有抑制作用，減少基質(zhì)金屬蛋白酶、NO生成量，延緩軟骨細(xì)胞凋亡和軟骨基質(zhì)降解速度，對關(guān)節(jié)液生成、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)有促進(jìn)作用，關(guān)節(jié)功能得到改善[9]。與非甾體藥物比較，此藥物療效更理想，作用持久，但見效速度緩慢。

3.3 手術(shù)治療

(1)關(guān)節(jié)鏡下清理沖洗術(shù)

采用關(guān)節(jié)鏡下清理沖洗術(shù)治療KOA疾病，此方式有診斷、治療兩重功效，且具有可重復(fù)操作、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快、操作簡單、損傷性小等優(yōu)勢[10]。手術(shù)操作者可在關(guān)節(jié)鏡下觀察到關(guān)節(jié)腔中病理夠改變，并實施相應(yīng)干預(yù)，如切除滑膜、修復(fù)半月板、摘除游離體等，消磨欠光滑的軟骨面、退變嚴(yán)重的半月板、增生骨贅等，用生理鹽水沖洗，不僅可清除半月板、軟骨的碎屑，且可將骨贅、游離體切除，緩解炎癥，改善關(guān)節(jié)中環(huán)境，緩解滑膜炎癥，對關(guān)節(jié)滑液分泌有促進(jìn)作用[11]。

(2)截骨術(shù)

若患者脛骨平臺塌陷低于0.5cm，且存在膝關(guān)節(jié)半脫位、骨折愈合畸形、韌帶功能不良的年輕單髁KOA患者，則適宜采用截骨術(shù)進(jìn)行治療。若患者嚴(yán)重疼痛，關(guān)節(jié)活動受到明顯影響，給予保守治療效果不理想時也可實施截骨術(shù)治療[12]。此手術(shù)輕度內(nèi)旋截骨遠(yuǎn)端部位，相對抬高脛骨結(jié)節(jié)，髕韌帶松弛，重建下肢力線，見效脛骨上段骨內(nèi)壓，降低關(guān)節(jié)軟骨病變速度。

4 小結(jié)

目前暫不完全明確KOA疾病發(fā)病機(jī)制，臨床主要采用手術(shù)、藥物對癥干預(yù)，但暫無有效方式阻止關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)進(jìn)行性病變。因軟骨缺乏淋巴、神經(jīng)、血管等結(jié)締組織，修復(fù)功能低，因此，一旦損壞軟骨，破壞速度比修復(fù)速度更快。隨著各項技術(shù)逐步改進(jìn)，納米生物技術(shù)、計算機(jī)輔助設(shè)計、基因工程等技術(shù)，最終將為臨床治療KOA疾病提供有效、安全的治療方式。