構建術后醫(yī)療器械相關Ⅰ期壓力性損傷的預防處理流程

李佩陽，薛飛飛

（1.新疆軍區(qū)總醫(yī)院 心胸外科，新疆 烏魯木齊；2.新疆軍區(qū)總醫(yī)院 呼吸內科，新疆 烏魯木齊）

0 引言

2016 年美國壓瘡咨詢委員會（the National Pressure Ulcer Advisory Panel）重新對壓瘡進行定義和分期。將壓瘡更名為壓力性損傷（Pressure Injury）：是發(fā)生皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療器楲或其他設備有關的損傷。表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。而醫(yī)療器械相關壓力性損傷（MDRPI）則是一個病因性描述。由于診斷或治療需要使用相關器械造成患員出現(xiàn)壓力損傷，通常這種損傷的形狀和相應的醫(yī)療器械式樣一致，是因為皮膚受到醫(yī)療器械或者用來固定醫(yī)療器械的固定物給予的持續(xù)性壓力而引起的。此類損傷可以使用壓力性損傷分期系統(tǒng)進行分期。Ⅰ期壓力性損傷具體表現(xiàn)為：完整皮膚出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑。紅斑可退色或感覺、溫度、硬度的變化優(yōu)先于肉眼可見的變化，局部有疼痛、變硬、表面變軟，皮膚發(fā)熱或冰冷。

歐美國家為不斷加強壓力性損傷預防的宣傳和教育，將每年11 月第三個星期四定為“世界壓力性損傷預防日”。Black JM 等[1]研究表明使用過醫(yī)療器械器械的患者發(fā)生壓力性損傷的可能性比沒有使用過醫(yī)療器械的患者大2.4 倍。9.1%的住院患者發(fā)生壓力性損傷與使用醫(yī)療器械有關。我國小樣本壓力性損傷流行病學調查數據顯示，獲得性醫(yī)療器械壓力性損傷的發(fā)生率為43.5%～50.0%[2-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2019 年12 月在我科手術的患者且術后Braden 評分高?；颊?00 名，分為對照組和實驗組，每組150 人。納入標準：術后病重的Braden 評分高?；颊撸渲心行?62 例，女性138 例；年齡4～78 歲，獲得患者及家屬同意。兩組性別、年齡、一般狀況無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組采用常規(guī)護理，干凈清潔，勤加查看，實驗組采取構建模型程序護理，進行效果對比。

1.2 方法

1.2.1 對照組

根據患者皮膚狀況進行評估，Braden 評分，常規(guī)給予高風險部位墊軟墊，保持干燥清潔預防壓力性損傷發(fā)生，勤加查看使用醫(yī)療器械的周圍皮膚，合理飲食。

1.2.2 實驗組

進行皮膚檢查及Braden 評分，尤其注意高風險部位皮膚。

選擇型號品種適宜的醫(yī)療器械并使用高舉平臺法固定管路，確保醫(yī)療器械足夠安全，再不造成額外壓力的情況下防止脫落從而達到整體減壓的效果。

制定營養(yǎng)攝入計劃，滲出物中含有大量蛋白，因此套鼓勵患者食用蛋白質豐富的飲食，保證蛋白攝入量，防止氮負平衡現(xiàn)象的發(fā)生。同時病人要多食用高熱量、高維生素、鈣鋅元素含量高的食物?；颊咴谛g后往往出現(xiàn)進食欲望減退現(xiàn)象，對此要多鼓勵患者進食，對于特殊病人必要時可以鼻飼或通過靜脈補充所需營養(yǎng)物質。

定期檢查，查看醫(yī)療器械下和周圍的皮膚（每天至少查看2次），查看周圍組織有無壓力性損傷的相關跡象（皮膚有無潮濕、發(fā)紅或破損），根據查看結果及時調整措施。對于失禁患者，要及時清潔患者的大小便以及汗液，防止其對患者皮膚的浸漬。

對皮膚進行濕度管理，涂抹潤膚油、石蠟油等油性制劑，形成膜狀液體屏障。根據濕性愈合理論：濕性傷口愈合是指傷口局部濕潤，無結痂形成。在這樣的前提下，如果在護理過程中創(chuàng)造接近生理狀態(tài)的濕性愈合環(huán)境，有利于肉芽組織的生長和皮膚細胞的分裂，從而促進傷口的完全愈合。同時濕性條件下傷口愈合時的滲出液刺激角質形成細胞的增殖和成纖維細胞的生長，從而保留了傷口修復所需的生長因子。在愈合的最后階段，上皮細胞在潮濕環(huán)境中的分裂和遷移速度加快，以確保最佳的傷口組織形成。而上皮細胞需要水分來橫跨傷口進行表面移動，而在干燥的環(huán)境中，這將受到抑制。大量研究表明，保持濕潤的環(huán)境，可減少組織脫水和細胞死亡，加快血管再生，減輕疼痛，增強各種因子對創(chuàng)面的修復[4-6]，來促進傷口回復的更快更好。

保護特殊部位，除保護隆突受壓部位外，還應注意以下部位的皮膚護理：吸氧導管、鼻導管、橈動脈導管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度、無創(chuàng)面罩、夾板等皮膚部位

當發(fā)生Ⅰ期壓力性損傷時可涂抹喜遼妥軟膏，因其皮膚穿透力強，有加快血液流動的優(yōu)點。通過抑制炎癥反應和促進血腫吸收從而達到修復軟組織損傷的作用。研究顯示：喜遼妥還具有緩解疼痛和壓迫感的作用[7]。

當發(fā)生Ⅰ期壓力性損傷時，可使用水膠體敷料進行外貼，黏貼在發(fā)紅和容易受到摩擦的部位，以減輕摩擦力。

使用等滲鹽水凝膠聯(lián)合泡沫敷料，有效保持濕潤環(huán)境，促進壞死因子自溶，有效降低皮下組織所受的剪切力，減輕表皮壓力從而有利于保護新生肉芽組織，促進傷口愈合。泡沫敷料可有效維持并保護等滲鹽水凝膠的吸收，延長等滲鹽水凝膠在創(chuàng)面的作用時間。但應注意水膠類敷料不能有效處理滲透液體，使用敷料時要徹底清潔皮膚滲透液，避免皮膚長時間受侵漬而變薄、抵抗力下降而形成更嚴重的壓力性損傷。

使用皮膚保護藥劑，及時清潔失禁患者的皮膚，可以減少皮膚潮紅的感覺，防止壓瘡的發(fā)生。

如形成進一步損傷或有進一步損傷趨勢的部位，使用賽膚潤噴涂來形成脂質保護膜，防止細菌對皮膚的侵害同時可以通過擴張皮膚局部微血管的作用改善受壓部位皮膚的血液循環(huán)。使用方法如下：在高風險的皮膚部位噴涂2 滴，用手指慢慢涂抹1 min 使之形成均勻脂質膜的同時促進皮膚對藥業(yè)的吸收；對于臥床患者，翻身時使用。

配合快速康復理念，盡早去除管路；減輕壓迫是預防醫(yī)療器械相關性壓瘡的關鍵，盡早去除管路可以減少醫(yī)療器械或者醫(yī)療器械固定物對于皮膚的壓迫，配合實際情況給予針對性護理措施從而降低壓力性損傷的發(fā)生率。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

數據采用SPSS 19.0 軟件進行相應的統(tǒng)計學分析，計量資料均采用均數± 標準差表示，通過t檢驗，檢驗水準P＜0.05，為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組實驗效果，對照組發(fā)生術后Ⅰ期醫(yī)療器械性壓力損傷8 例，實驗組0 例。實驗組醫(yī)療器械相關Ⅰ期壓力性損傷發(fā)生率明顯優(yōu)于對照組，實驗組所采用預防處理流程切實有效。

3 醫(yī)療器械相關Ⅰ期壓力性損傷的特點

（1）醫(yī)療器械相關Ⅰ期壓力性損傷容易被忽略。相對于傳統(tǒng)壓瘡，醫(yī)療器械相關壓力性損傷與醫(yī)療器械的使用密切相關，固定部位被醫(yī)療器械或者醫(yī)療器械的固定物遮擋不便于觀察導致被忽略；醫(yī)療器械相關Ⅰ期壓力性損傷的臨床表現(xiàn)為不能消退的紅斑，皮膚保持完整，癥狀較輕不易被察覺；病人接受過手術治療，精神與感覺沒有正常狀態(tài)下敏銳；這三點是導致醫(yī)療器械相關Ⅰ期壓力性損傷易被忽略的主要原因。最典型的是經口氣管插管。要觀察口腔黏膜和唇周皮膚，必須松開固定帶，取出牙墊，用光源檢查，給實際操作帶來困難。因此，這部位壓瘡一經發(fā)現(xiàn)其壓力性損傷分期常達到兩期及以上。

（2）醫(yī)療器械相關Ⅰ期壓力性損傷多見科室。ICU 中常用的氧氣面罩、呼吸機、心電監(jiān)護儀、血壓計、鼻胃管等醫(yī)療器械必須與身體連接固定后方可使用。但是，相應的壓力會因醫(yī)療器械接觸部位的壓力而引起，尤其是長期使用醫(yī)療器械的機械病人，壓縮后的皮膚容易出現(xiàn)瘀斑、腫脹、水皰甚至潰瘍而引起潰瘍。結果表明：氣管插管機固定帶、面罩和系帶、矯形器和丁字鞋是導致壓力性潰瘍的前三大醫(yī)療器械；醫(yī)療器械使用部位的溫度和濕度也是形成壓瘡的主要原因。ICU 病人使用的醫(yī)療器械大多是塑料、金屬或棉織物制成的。當患者皮膚被醫(yī)療器械接觸或覆蓋時，其散熱功能會受到一定程度的影響。例如，接受面罩吸氧的患者，皮膚接觸區(qū)域無法與外界空氣實現(xiàn)對流。加上這些科室患者自身基礎差使用的醫(yī)療器械種類多且頻繁使用。所以多發(fā)生在以重癥為主及使用醫(yī)療器械種類多且頻繁的科室。

（3）醫(yī)療器械相關Ⅰ期壓力性損傷多見部位。只要受壓部位都有發(fā)生壓瘡的可能，醫(yī)療器械相關壓力性損傷發(fā)生部位與醫(yī)療器械相關，可見于頭面部、頸部、呼吸道、背部及背側、四肢關節(jié)部位等各種器械接觸部位，其中頭面部和頸部是最多見的部位。因為上口面部容易出汗或流涎，局部皮膚的溫度和濕度隨之發(fā)生改變引起壓瘡；而且為預防壓瘡，在使用面罩或無創(chuàng)呼吸機時，在鼻梁處應用水膠體敷料進行保護。但研究表明，水膠體敷料或粘液敷料去除后可能會對皮膚造成損害。因此，每次更換水膠體敷料，都可能對鼻皮膚造成一定程度的損傷；使用無創(chuàng)呼吸機面罩時，皮膚的濕度和濕度增加，水膠體敷料不能有效處理滲出物，長期浸泡使皮膚變薄，阻力降低；使用水膠體敷料時，敷料的大小、位置不合適，在使用過程中移位或脫落，觀察不到位，導致壓瘡的發(fā)生。

（4）醫(yī)療器械相關Ⅰ期壓力性損傷多見器械。引起醫(yī)療器械相關壓力性損傷的器械非常多且雜，大致可以分為以下幾類：呼吸相關的設備，保護或矯正裝置，生命體征監(jiān)測設備，消化道及泌尿道置入的導管，動靜脈相關管道。

（5）醫(yī)療器械相關Ⅰ期壓力性損傷常見人群。大量研究表明醫(yī)療器械相關Ⅰ期壓力性損傷常發(fā)生于以下人群。

神經系統(tǒng)疾病患者：自主活動受限，長期臥床休息，身體局部組織長期受壓。

老年人：新陳代謝降低，機體功能衰退。

肥胖患者：增加了受壓部分的承受壓力。

身體虛弱，營養(yǎng)不良患者：自身抵抗力差。

水腫患者：皮膚狀態(tài)不正常，皮膚抵抗力降低。

疼痛患者：減輕疼痛長期處于一個體味，活動量減少。

石膏固定患者：處于強迫體位，不能翻身、不能通風。

大小便失禁患者：皮膚常受污垢、潮濕刺激影響。

發(fā)熱患者：出汗過多，皮膚溫濕度（微環(huán)境）改變。

鎮(zhèn)靜藥患者：自我活動減少、行動受限、意識模糊與營養(yǎng)缺乏。

4 討論

醫(yī)療器械相關Ⅰ期壓力性損傷是最輕等級的醫(yī)療器械壓力性損傷，該期的皮膚組織結構功能尚未受到破壞，處于可逆性改變，占壓力性損傷的40%，壓力性損傷一旦發(fā)生或加重，不僅會增加患者的生理心理痛苦及家庭經濟負擔，還會大大降低生活質量，延緩原發(fā)疾病的恢復。因此有效的預防醫(yī)療器械相關Ⅰ期壓力性損傷對提高患者的生活質量及生存率有著重要意義。本研究中，實驗組進行優(yōu)化預防處理流程進行干預，與對照組相較對于減少術后Ⅰ期醫(yī)療器械性壓力損傷效果確切，P＜0.05。

綜上所述，實驗組與對照組相比較，實驗組結合濕性愈合理論及藥物應對方法優(yōu)化流程，不僅減少了醫(yī)療器械相關壓力性損傷發(fā)生例數，也完善了醫(yī)療器械相關壓力性損傷的應對處理流程，從而給出一個全面預防提高壓瘡護理整體質量的有效措施。