天津市兒童醫(yī)院(300074)李露 王靜 鄧節(jié)剛 邢淑華
患兒,男,15歲,主因“咽痛4天,乏力、頭暈3天”入院。4天前出現(xiàn)咽痛,無(wú)發(fā)熱,3天前出現(xiàn)乏力,喜臥床,體位改變及行走時(shí)頭暈、眼前發(fā)花,入院當(dāng)天加重,4.5小時(shí)前外院心電圖示交界性逸博心律,HR 41次/分,予阿托品0.5mg靜脈注射后,心電圖示竇性心律,HR 82次/分。46分鐘前至我院急診,BP 125/67mmHg,HR 52次/分,心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩。以“心肌炎?”收入院。既往體健。不喜體育運(yùn)動(dòng)。
查體:T 36.7℃,P 50次/分,R 24次/分,BP120/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。身高185cm,體重89.55Kg。平車推入病房。神清,精神弱,反應(yīng)正常,呼吸平,無(wú)發(fā)紺,咽充血,頸軟,雙肺無(wú)干濕啰音,心界不大,心音低鈍,心律齊,HR 50次/分,無(wú)雜音,無(wú)奔馬律,腹軟,肝脾無(wú)腫大,四肢活動(dòng)自如,無(wú)浮腫,病理征(-)。
輔助檢查:外院心電圖:交界性逸博心律,HR 41次/分。入院后監(jiān)測(cè)心電圖:顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩,可見(jiàn)交界性逸博,一過(guò)性QTc延長(zhǎng),0.51s。CKMB、TnT正常。甲狀腺功能正常。超聲心動(dòng)圖正常。胸片:心影增大。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖:竇性心律,總心搏86956次,平均心率62次/分,最快心率177次/分,最慢心率37次/分。
15歲男童,急性起病,上呼吸道感染后出現(xiàn)頭暈、乏力,查體心音低鈍,心率41次/分,心電圖示顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩,交界性逸博心律,胸片示心影增大,根據(jù)兒童心肌炎診斷建議(2018年版)[1],符合疑似心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn),予人免疫球蛋白500mg/kg、甲強(qiáng)龍40mg q6h靜點(diǎn)抗炎減輕心肌細(xì)胞水腫,磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌,多巴胺硝普鈉4∶2ug/(kg·min)改善心功能,未再訴頭暈、乏力,但心率仍緩慢,HR 40~50次/分,心電圖無(wú)ST-T動(dòng)態(tài)改變,臨床表現(xiàn)不似心肌炎過(guò)程。住院5天追問(wèn)病史,患兒因鼻塞外院診斷鼻炎,長(zhǎng)期使用0.1%鹽酸萘甲唑啉滴鼻液,共使用約100~120支(8ml/支),每2天使用1支,住院期間仍自行使用該藥滴鼻,考慮萘甲唑啉中毒可能性大,遂停用,予輔舒良噴鼻緩解鼻塞癥狀,患兒心率逐漸回升,停藥5天復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖:竇性心律,總心搏138022次,平均心率98次/分,最快心率166次/分,最慢心率46次/分,好轉(zhuǎn)出院。
萘甲唑啉滴鼻液是一種擬腎上腺素藥,屬外周性突觸后膜α2受體激動(dòng)劑,收縮局部血管,可用作滴鼻治療鼻黏膜充血和鼻炎[2],但濫用可導(dǎo)致毒性作用。α2激動(dòng)劑的毒性是由于過(guò)量使用時(shí)兒茶酚胺耗竭,導(dǎo)致交感神經(jīng)抑制,常見(jiàn)的癥狀包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。中毒癥狀多出現(xiàn)于攝入后30~60分鐘,高峰可能在6~12小時(shí),癥狀可持續(xù)12~36小時(shí),患者通常在第一個(gè)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嗜睡、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的跡象或短暫性高血壓,病情可伴隨著精神狀態(tài)的下降而惡化,嗜睡、昏迷、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓加重,有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)低體溫和呼吸抑制。還有報(bào)道萘甲唑啉中毒致急性肺水腫,可能與強(qiáng)烈的血管收縮導(dǎo)致心臟后負(fù)荷升高,左心房、左心室血容量增加,導(dǎo)致急性肺水腫[3]。
既往文獻(xiàn)報(bào)道萘甲唑啉中毒病例多為急性中毒表現(xiàn),如此長(zhǎng)時(shí)間及大劑量使用該藥尚未見(jiàn)報(bào)道。本病例長(zhǎng)期使用0.1%鹽酸萘甲唑啉滴鼻,局部用藥,每次用藥劑量不大,故前期并無(wú)特殊癥狀,但用藥時(shí)間長(zhǎng),體內(nèi)蓄積一定量的藥物濃度,此次上呼吸道感染后鼻塞加重,患兒自行增加了藥物頻次及劑量,使體內(nèi)藥物濃度增加,加重了兒茶酚胺耗竭、交感抑制,故出現(xiàn)顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩及交界性逸搏心律,類似心肌炎表現(xiàn)。鹽酸萘甲唑啉無(wú)法在標(biāo)準(zhǔn)尿液或血液中檢測(cè),特定的藥物濃度也無(wú)法獲得,但結(jié)合患兒病史、臨床表現(xiàn)及停藥后反應(yīng),臨床可診斷萘甲唑啉中毒。
早期對(duì)該藥中毒意識(shí)不足,極易漏診、誤診,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是處理萘甲唑啉滴鼻液中毒的關(guān)鍵。應(yīng)加大對(duì)萘甲唑啉滴鼻液的宣傳教育工作,由于該藥為非處方藥,藥店工作人員應(yīng)提醒家屬嬰幼兒慎用,且不宜長(zhǎng)期使用。