從1例以心肌炎起病的兒童萘甲唑啉中毒淺談藥物合理使用

天津市兒童醫(yī)院（300074）李露 王靜 鄧節(jié)剛 邢淑華

1 病例介紹

患兒，男，15歲，主因“咽痛4天，乏力、頭暈3天”入院。4天前出現(xiàn)咽痛，無(wú)發(fā)熱，3天前出現(xiàn)乏力，喜臥床，體位改變及行走時(shí)頭暈、眼前發(fā)花，入院當(dāng)天加重，4.5小時(shí)前外院心電圖示交界性逸博心律，HR 41次/分，予阿托品0.5mg靜脈注射后，心電圖示竇性心律，HR 82次/分。46分鐘前至我院急診，BP 125/67mmHg，HR 52次/分，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩。以“心肌炎？”收入院。既往體健。不喜體育運(yùn)動(dòng)。

查體：T 36.7℃，P 50次/分，R 24次/分，BP120/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。身高185cm，體重89.55Kg。平車推入病房。神清，精神弱，反應(yīng)正常，呼吸平，無(wú)發(fā)紺，咽充血，頸軟，雙肺無(wú)干濕啰音，心界不大，心音低鈍，心律齊，HR 50次/分，無(wú)雜音，無(wú)奔馬律，腹軟，肝脾無(wú)腫大，四肢活動(dòng)自如，無(wú)浮腫，病理征（-）。

輔助檢查：外院心電圖：交界性逸博心律，HR 41次/分。入院后監(jiān)測(cè)心電圖：顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩，可見(jiàn)交界性逸博，一過(guò)性QTc延長(zhǎng)，0.51s。CKMB、TnT正常。甲狀腺功能正常。超聲心動(dòng)圖正常。胸片：心影增大。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，總心搏86956次，平均心率62次/分，最快心率177次/分，最慢心率37次/分。

15歲男童，急性起病，上呼吸道感染后出現(xiàn)頭暈、乏力，查體心音低鈍，心率41次/分，心電圖示顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩，交界性逸博心律，胸片示心影增大，根據(jù)兒童心肌炎診斷建議(2018年版)[1]，符合疑似心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，予人免疫球蛋白500mg/kg、甲強(qiáng)龍40mg q6h靜點(diǎn)抗炎減輕心肌細(xì)胞水腫，磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌，多巴胺硝普鈉4∶2ug/（kg·min）改善心功能，未再訴頭暈、乏力，但心率仍緩慢，HR 40～50次/分，心電圖無(wú)ST-T動(dòng)態(tài)改變，臨床表現(xiàn)不似心肌炎過(guò)程。住院5天追問(wèn)病史，患兒因鼻塞外院診斷鼻炎，長(zhǎng)期使用0.1%鹽酸萘甲唑啉滴鼻液，共使用約100～120支（8ml/支），每2天使用1支，住院期間仍自行使用該藥滴鼻，考慮萘甲唑啉中毒可能性大，遂停用，予輔舒良噴鼻緩解鼻塞癥狀，患兒心率逐漸回升，停藥5天復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，總心搏138022次，平均心率98次/分，最快心率166次/分，最慢心率46次/分，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

萘甲唑啉滴鼻液是一種擬腎上腺素藥，屬外周性突觸后膜α2受體激動(dòng)劑，收縮局部血管，可用作滴鼻治療鼻黏膜充血和鼻炎[2]，但濫用可導(dǎo)致毒性作用。α2激動(dòng)劑的毒性是由于過(guò)量使用時(shí)兒茶酚胺耗竭，導(dǎo)致交感神經(jīng)抑制，常見(jiàn)的癥狀包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。中毒癥狀多出現(xiàn)于攝入后30～60分鐘，高峰可能在6～12小時(shí)，癥狀可持續(xù)12～36小時(shí)，患者通常在第一個(gè)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嗜睡、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的跡象或短暫性高血壓，病情可伴隨著精神狀態(tài)的下降而惡化，嗜睡、昏迷、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓加重，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)低體溫和呼吸抑制。還有報(bào)道萘甲唑啉中毒致急性肺水腫，可能與強(qiáng)烈的血管收縮導(dǎo)致心臟后負(fù)荷升高，左心房、左心室血容量增加，導(dǎo)致急性肺水腫[3]。

既往文獻(xiàn)報(bào)道萘甲唑啉中毒病例多為急性中毒表現(xiàn)，如此長(zhǎng)時(shí)間及大劑量使用該藥尚未見(jiàn)報(bào)道。本病例長(zhǎng)期使用0.1%鹽酸萘甲唑啉滴鼻，局部用藥，每次用藥劑量不大，故前期并無(wú)特殊癥狀，但用藥時(shí)間長(zhǎng)，體內(nèi)蓄積一定量的藥物濃度，此次上呼吸道感染后鼻塞加重，患兒自行增加了藥物頻次及劑量，使體內(nèi)藥物濃度增加，加重了兒茶酚胺耗竭、交感抑制，故出現(xiàn)顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩及交界性逸搏心律，類似心肌炎表現(xiàn)。鹽酸萘甲唑啉無(wú)法在標(biāo)準(zhǔn)尿液或血液中檢測(cè)，特定的藥物濃度也無(wú)法獲得，但結(jié)合患兒病史、臨床表現(xiàn)及停藥后反應(yīng)，臨床可診斷萘甲唑啉中毒。

早期對(duì)該藥中毒意識(shí)不足，極易漏診、誤診，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是處理萘甲唑啉滴鼻液中毒的關(guān)鍵。應(yīng)加大對(duì)萘甲唑啉滴鼻液的宣傳教育工作，由于該藥為非處方藥，藥店工作人員應(yīng)提醒家屬嬰幼兒慎用，且不宜長(zhǎng)期使用。