從宗氣郁痹論治胸痹

龐云飛，陳清鋒，盧笑輝

（山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南）

1 何為宗氣

宗氣最早記載于《內經》，《靈樞·邪客》云：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸”，又云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中，出于喉嚨， 以貫心肺，而行呼吸焉?！焙喍灾?，宗氣聚于胸中，對呼吸及血液運行起到推動作用，對維持心肺的生理功能起到至關重要的作用?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》所言“大氣”，實乃宗氣，故而下文言“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之?！贝四俗跉馓撊酰嬯幒敖Y聚于胸中所致。喻嘉言《大氣論》指出胸中宗氣為統(tǒng)攝一身之氣，宗氣不行則百病生，宗氣轉則疾病除。張錫純結合臨床心得，將宗氣稱之為胸中大氣，“是大氣者，以元氣為根本，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟也”，其作用“振奮精神，以及心思腦力，官骸動作，莫不賴乎此氣”[1]，由此他闡明胸中大氣論，發(fā)明升陷湯治療胸中大氣下陷證，得到后世推崇。

近代學者從現(xiàn)代醫(yī)學角度對宗氣進行了實質性的研究，對宗氣進行了補充與創(chuàng)新。李艷等[2]認為宗氣與現(xiàn)代醫(yī)學中的胸內壓（胸膜腔負壓）存在許多共通之處，宗氣包含的清氣相當于通過肺吸入人體內的氧氣，宗氣即為自然界清氣與水谷精氣結合之氣，氧氣與胃腸吸收的營養(yǎng)物質結合進行生物氧化形成的三磷酸腺苷（ATP）則與之類似。姜燕等[3]認為宗氣推動著竇房結功能。

2 胸痹概述

胸痹最早見于《金匱要略》，其主要癥狀為胸痛、短氣、喘息，與現(xiàn)代醫(yī)學所指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病關系密切，但中醫(yī)疾病更加強調患者主觀感受，正如仲師于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證第九》雖言“心痛”及“短氣”，實則只論“胸痹”，甚有深意。仲師于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治篇》云“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”從而將胸痹病機概括為“陽微陰弦”，證屬本虛標實，創(chuàng)制通陽散結之法治療胸痹，為后世提供了治療準繩?！吨T病源候論卷之三十》云：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則為胸痹。”再次指出了胸痹以虛為本，虛而受邪?！额愖C治裁·胸痹》：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結也，其癥胸滿喘息，短氣不利，痛引心背。由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，而阻其升降，甚則氣結咳唾，胸痛徹背。夫諸陽受氣于胸中，必胸次空曠，而后清氣轉運，布息展舒。胸痹之脈，陽微陰弦，陽微知在上焦，陰弦則為心痛，以,《金匱》、《千金》均以通陽主治也。”再次詳細的闡明了胸痹的病因、病機。后世也多以此效法，以芳香、溫通、辛散之品，配伍益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽之類，標本兼顧[4]，如丁書文教授[5]運用益氣化瘀解毒法治療冠心病，收貨頗豐，名醫(yī)盧尚嶺[6]益心氣，舒肝氣論治冠心病，療效顯著。

3 宗氣與胸痹

歷來醫(yī)家大多從宗氣不足論述胸痹，如張建華等[7]認為胸痹以宗氣內虛為本，氣滯、血瘀、痰凝為其病理產物，三者皆與宗氣虛衰有著密切的聯(lián)系，陳吉全[8]認為胸痹發(fā)生的根本原因是宗氣虧虛，治療當以補宗氣為原則，潘光明[9]認為宗氣下陷，難以濡養(yǎng)心脈，氣血運行不暢，發(fā)為胸痹心痛，治療上以益氣升陷為主。 張萬義[10]提出老年冠心病是宗氣虛的體現(xiàn)，宗氣下陷，無力暢達血脈，血行瘀滯是其主要病機。從中我們不難看出，此類患者大多年老，根據(jù)《素問·上古通天論第一》“女子八歲，腎氣盛，齒更發(fā)長...五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮...”“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更...五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁...”，人的衰老伴隨著氣虛是自然之理，宗氣亦不例外。

仲師在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證第九》言“胸痹,心中痞氣,氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之”，列兩方治療胸痹，不言脈，不講理，二方一虛一實，實乃告誡后人莫忘虛實辨證。遵仲師教導，既有宗氣虛，必有宗氣實。但歷來對于宗氣盛實的論述及研究十分匱乏。盛陽[11]等根據(jù)后世醫(yī)家對宗氣的論述，將宗氣的病理變化概括為痹阻、上逆、不足、下陷四個方面，可見宗氣盛實主要表現(xiàn)為宗氣痹阻及上逆。

4 宗氣郁痹與胸痹

在跟診期間，經常會遇到許多患者，訴胸悶短氣胸痛之類，查體及輔助檢查并無陽性結果，與之交流后發(fā)現(xiàn)其緊張焦慮。導師分析這類患者長期處于緊張焦慮的狀態(tài)下，思慮過度，“思則氣結”，氣機郁滯，日久宗氣郁痹，發(fā)為胸痹。與宗氣不足之胸痹相反，這類患者往往活動后往往癥狀減輕，乃氣機暢達所致，且常伴隨失眠，心煩，四末發(fā)涼，不欲活動，實為宗氣郁痹，不達周身。但聞其聲高，切其脈弦，寸關尤甚，更兼寸脈盛大，皆乃宗氣盛實，郁于胸中之象。這類患者大多被西醫(yī)院診斷為心臟神經官能癥或者焦慮癥，治療效果往往不甚理想。

導師將此種證型稱為宗氣郁痹證，往往見于精神壓力過重之人，冠心病患者也不乏其中。宗氣郁痹導致胸中大氣不轉，痰濁、水飲、淤血等病理產物滯于心脈，由于這些病理產物的堵塞，宗氣愈發(fā)痹阻，形成惡性循環(huán)，最終發(fā)為胸痹。其主要癥狀包括：胸悶氣促，胸中如窒，甚則胸痛，心悸煩躁，活動后緩解，情志刺激后加重，多伴消化系統(tǒng)癥狀，如脘腹痞滿，噯氣頻頻，手抖汗出，四肢冰涼，失眠不安，舌脈隨痰飲、淤血的夾雜可見膩苔，瘀點舌，舌下絡脈曲張，弦滑脈，弦澀脈。情志在此證型發(fā)揮著重要的作用。早在《黃帝內經》中便有“五志”致病的理論，提出了情志在疾病過程的重要性?！端貑枴づe痛論》曰：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結”?！鹅`樞·口問》曰：“心者，五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”。其中“思則氣結”是緊張、焦慮，抑郁，壓力過重的必然結果，宗氣郁痹即為其表現(xiàn)之一。自從1977年美國精神病學教授Engel.G L，提出了生物心理社會醫(yī)學模式后[12]，現(xiàn)代醫(yī)學也越來越重視心理壓力的重要性。其主要機制包括[13]：①過度應激導致長期性心理折磨，使患者承受能力降低以致崩潰；②急劇的情緒變化導致機體功能紊亂；③高度應激可加重原有疾??；④壓力可使健康的生活習慣改變，從而增加疾病發(fā)生的概率。越來越多證據(jù)表明精神壓力與心血管疾病的相關性，英國醫(yī)生William Heberden發(fā)現(xiàn)人的心理壓力可以增加心肌缺血的概率[14]。目前存在大量研究證據(jù)表明無論是短期還是長期精神壓力都可以導致心血管不良事件的發(fā)生。在冠心病的患者當中，精神壓力可于30%-70%的患者中促發(fā)短暫無癥狀的冠脈缺血[15-16]。更值得關注的是，著名冠心病二級預防的藥物阿司匹林，傳統(tǒng)認為其主要作用靶點為環(huán)氧化酶，抑制血小板聚集從而預防血栓的的形成，近年的研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林還可能產生抗抑郁作用，對多種精神疾病有效[17]。

誠然，改革開放以來，社會迅速發(fā)展，家庭矛盾、住房壓力、情感糾紛等使人民面臨著前所未有的壓力，據(jù)2019年健康中國行動推進委員會發(fā)布的《健康中國行動（2019-2030）》，我國焦慮障礙患病率高達4.98%，抑郁癥患病率為2.1%，這些患者不乏宗氣郁痹之人。導師常告誡我們疾病證型的規(guī)律隨時代的變化而變化，據(jù)竺可楨教授考證[17]，張仲景生活的東漢末年，淮河水結冰，可見氣候的寒冷，寒邪肆虐，故而通陽散結法治療胸痹屢試不爽。而在如今的社會環(huán)境下，宗氣郁痹的發(fā)病率明顯上升，成為胸痹證型的重要組成部分。研究表明[18]，冠心病患者伴發(fā)焦慮或抑郁的發(fā)病率高達 31.89%，心臟神經官能癥是因患者的焦慮抑郁情緒引起的一種常見病，多發(fā)生于青年患者，隨著社會壓力的增加，心臟神經官能癥的發(fā)病率逐年升高[19]。

5 四逆散合越鞠丸的應用

針對此類證型，導師常用四逆散合越鞠丸加減治療，取得了較好的臨床療效。四逆散出自于仲景《傷寒論》，原方治療陽郁厥逆證，方由柴胡、枳實、白芍、甘草等分組成，柴胡配枳實，一升一降，共奏舒暢氣機之功，白芍斂陰，以防柴胡升散傷陰之過，甘草為和諸藥，用被后世廣泛用于調暢氣機?，F(xiàn)代研究也表明四逆散具有抗應激、抗抑郁作用，大鼠行為學研究結果顯示，四逆散可以改善抑郁模型大鼠的抑郁狀態(tài)[20]，王慧慧等[21]采用網絡藥理學方法，證明四逆散的315個化學成分中有263個能夠作用于焦慮的靶點。越鞠丸出自《丹溪心法》，為朱丹溪通治六郁的代表方，方由蒼術、香附、川芎、神曲、梔子組成，具有行氣解郁之效，其中香附治氣郁，川芎理血瘀，蒼術解濕郁，梔子除火郁，神曲消食郁，至于痰郁，與氣、濕、火、食密切相關，五郁已消，痰郁自除。五藥治六郁，諸法并舉，重在調暢氣機，全放配伍合理，在臨床上廣泛應用于各科疾病?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)越鞠丸抗抑郁的作用，王薇等發(fā)現(xiàn)本方可以通過調節(jié) NO 和 cGMP 濃度，激活 NO-cGMP 信號通路，發(fā)揮快速抗抑郁的效力[22]。任荔用實驗證明越鞠丸單次用藥可以逆轉模型鼠 PACAP、BDNF 表達進而降低抑郁癥 的發(fā)生率[23]。六郁以氣郁為先，正如朱丹溪《醫(yī)方論·越鞠丸》指出：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁之何有？”而后形成血、痰、火、濕、食等病理產物。兩方合方，從氣機切入，以暢達氣機為根本，兼顧各種病理產物，使宗氣得舒，氣機暢通。