小兒肺包蟲(chóng)病的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

阿布拉江·卡米力，伊地力斯·阿吾提，艾力牙爾·迪里下提

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊）

1 小兒肺包蟲(chóng)病的概述

包蟲(chóng)病是由細(xì)粒棘球蚴絳蟲(chóng)感染引起的，我國(guó)主要發(fā)病于西北畜牧地區(qū)，尤其在新疆維吾爾族自治區(qū)的發(fā)病率明顯高于其他省份，嚴(yán)重影響當(dāng)?shù)厝巳旱慕】岛徒?jīng)濟(jì)發(fā)展。包蟲(chóng)病是由細(xì)棘球蚴絳蟲(chóng)寄宿在全身不同的組織及器官，并在相應(yīng)器官形成囊腫，從而造成一系列并發(fā)癥的人畜共患病[1-2]。常見(jiàn)的中間宿主為人類(lèi)、牛、羊等，終宿主要為狗、狐貍等犬科動(dòng)物。而人體最常見(jiàn)的寄生器官為肝臟，肺僅次于肝臟，發(fā)病率在10%-40%之間，尤其是在兒童患者中，64%包蟲(chóng)囊腫發(fā)生在肺臟組織[3]。肺包蟲(chóng)囊腫有3層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層為內(nèi)囊壁，中間層為無(wú)細(xì)胞結(jié)構(gòu)存在的很薄的膜性結(jié)構(gòu)，外層為與宿主器官緊密相貼的外囊，是宿主組織對(duì)包蟲(chóng)囊腫的反應(yīng)逐漸形成的一層纖維結(jié)締組織包膜。囊腫增大引起壓迫或并發(fā)炎癥時(shí)，有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等癥狀。如囊腫巨大或位于肺門(mén)附近時(shí)，患兒可能會(huì)出現(xiàn)呼吸困難癥狀；如食管受壓，患者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難；如囊腫破入支氣管、囊液量大，患者會(huì)有窒息危險(xiǎn)；如子囊及頭節(jié)外溢，患者可咳出多層的白色或乳白色“粉皮樣”物質(zhì)；如肺部感染，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳黃痰及肺膿腫等癥狀[4]。所以小兒肺包蟲(chóng)的治療對(duì)于當(dāng)?shù)厝巳簛?lái)說(shuō)尤為關(guān)鍵。

2 治療

2.1 藥物治療

上世紀(jì)80年代初，阿苯達(dá)唑以及甲苯達(dá)唑被證實(shí)對(duì)包蟲(chóng)病的治療有效，從而為包蟲(chóng)病的治療增添了新的治療方法。目前被證實(shí)對(duì)包蟲(chóng)病的治療有效的藥物主要有苯并咪唑類(lèi)和吡喹酮類(lèi)藥物。之前李海濤[5]等人報(bào)道應(yīng)用脂質(zhì)體和片劑型阿苯達(dá)唑治療囊性包蟲(chóng)病，證明脂質(zhì)體型效果更佳。也有一些報(bào)道研究證實(shí)某些中草藥如駱駝蓬籽等對(duì)包蟲(chóng)病的治療有一定功效。雖然這些研究表明一些藥物抗包蟲(chóng)病的治療有效，但因藥物治療的治愈率較低，目前只可作為一種輔助治療方法，主要仍以手術(shù)治療為主。研究表明術(shù)后長(zhǎng)期服用抗包蟲(chóng)藥物可以降低肺包蟲(chóng)病的復(fù)發(fā)率，故目前藥物治療主要用于患者術(shù)后聯(lián)合服用。

2.2 外科治療

小兒肺包蟲(chóng)病的手術(shù)目的主要是切除囊腫，以免囊腫破裂感染及播種，同時(shí)最大限度的保留正常肺臟組織，從而盡可能的不影響到兒童的身體發(fā)育。所以即使肺包蟲(chóng)囊腫破裂感染的情況下，大多數(shù)專(zhuān)家仍然不主張對(duì)小兒肺包蟲(chóng)病患者行肺葉切除術(shù)，而主要行盡量保留正常肺組織的術(shù)式。小兒肺包蟲(chóng)病的手術(shù)方式是根據(jù)囊腫部位、大小、數(shù)量、是否并發(fā)感染以及是否有胸膜粘連決定的，目前手術(shù)方法主要有開(kāi)胸完整內(nèi)囊摘除、內(nèi)囊穿刺摘除術(shù)、肺部分切除術(shù)或全肺切除術(shù)及胸腔鏡下肺包蟲(chóng)摘除術(shù)。小兒肺包蟲(chóng)的治療也不斷在發(fā)展，有一些新的術(shù)式也不斷被報(bào)道。

2.2.1 完整內(nèi)囊摘除術(shù)

完整內(nèi)囊摘除術(shù)，又被稱為肺包蟲(chóng)內(nèi)囊娩出法，經(jīng)大量研究證實(shí)采用完整內(nèi)囊摘除術(shù)治療小兒肺包蟲(chóng)病，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)大大降低，患者可痊愈出院[6-7]。但由于內(nèi)囊壁極其薄弱且易撕裂，主刀醫(yī)師在手術(shù)操作過(guò)程稍有操作不當(dāng)便會(huì)導(dǎo)致肺包蟲(chóng)內(nèi)囊破裂，從而加大了肺包蟲(chóng)病胸腔內(nèi)播散及術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。因此該術(shù)式技術(shù)要求極高，操作過(guò)程主刀醫(yī)師需要十分細(xì)心從而避免內(nèi)囊破裂。所以該手術(shù)方式主要適用于：（1）直徑在5-10cm單發(fā)的或者單純性的肺包蟲(chóng)囊腫；（2）位于肺組織周?chē)蛘甙x(chóng)外囊部分突出于肺表面的肺包蟲(chóng)囊腫；（3）無(wú)合并感染。該手術(shù)方式不能用于：（1）多發(fā)的肺包蟲(chóng)囊腫；（2）位于肺組織深部的肺包蟲(chóng)囊腫；（3）直徑大于10cm的巨大肺包蟲(chóng)囊腫，因巨大包蟲(chóng)囊腫張力較大，稍有不慎常常引起包蟲(chóng)破裂播散，引起術(shù)后復(fù)發(fā)。因?yàn)樵撔g(shù)式優(yōu)點(diǎn)較明顯，不但完整摘除了肺包蟲(chóng)囊腫，防止了術(shù)中囊液外漏及術(shù)后復(fù)發(fā), 達(dá)到了根治肺包蟲(chóng)的目的，而且最大限度保留了患兒的正常肺組織，所以此術(shù)式為目前小兒肺包蟲(chóng)外科治療的主要術(shù)式。

2.2.2 內(nèi)囊穿刺摘除術(shù)

相較于內(nèi)囊完整摘除術(shù)，內(nèi)囊穿刺摘除術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、易掌握，行單肺或雙肺囊腫一期手術(shù)摘除均可等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。但該手術(shù)方式術(shù)中內(nèi)囊穿刺時(shí)因囊液外溢致胸腔內(nèi)感染及播撒可能性較完整摘除術(shù)大，術(shù)后復(fù)發(fā)率較完整摘除術(shù)高，故內(nèi)囊穿刺摘除術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)穿刺點(diǎn)周?chē)靶g(shù)野區(qū)，防止囊液溢出后污染胸腔。因此該手術(shù)方式適用于：（1）摘除位于肺組織深部的囊腫；（2）破裂感染的囊腫；（3）巨大的肺包蟲(chóng)囊腫。無(wú)論是完整內(nèi)囊摘除術(shù)，還是內(nèi)囊穿刺摘除術(shù)，都需要注意術(shù)中徹底止血、不留死腔是防止術(shù)后感染的關(guān)鍵。術(shù)中殘腔的處理需要從包蟲(chóng)外囊底部起沿著支氣管走行對(duì)攏縫合,確保完全閉合殘腔。若出現(xiàn)支氣管扭曲縫合, 止血不徹底, 殘腔閉合不全等情況均可造成日后殘腔感染，從而導(dǎo)致肺部化膿性感染或支氣管擴(kuò)張癥等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.3 肺部分切除術(shù)

肺包蟲(chóng)肺部分切除術(shù)根據(jù)感染部位及范圍包括了肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)。目前臨床上能行囊腫摘除術(shù)的患者，一般不主張行肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)，要盡量保留正常肺組織有助于肺功能恢復(fù)，尤其對(duì)于小兒肺包蟲(chóng)患者，盡可能保留正常肺組織顯得尤為重要。但是因?yàn)樵撌中g(shù)方式是將包蟲(chóng)囊腫及其周?chē)恼７谓M織一起切除，所以是肺包蟲(chóng)的根治性手術(shù)，效果好，不存在術(shù)中破裂感染和胸腔內(nèi)種植所致復(fù)發(fā)的可能性。該手術(shù)方式可以完全切除包蟲(chóng)囊腫，將包蟲(chóng)內(nèi)、外囊連同周?chē)姆谓M織一起切除，所以適用于：（1）肺組織長(zhǎng)期受壓萎縮失去正常功能或已經(jīng)鈣化者；（2）包蟲(chóng)破裂引起肺內(nèi)化膿性感染且局限于某一個(gè)肺段者；（3）靠近肺表面囊腫直徑小于2cm者；（4）復(fù)雜性肺包蟲(chóng)病，包蟲(chóng)囊破裂后伴有咯血、咯濃痰考慮有支氣管擴(kuò)張，巨大肺包蟲(chóng)占據(jù)整個(gè)肺葉或一個(gè)肺葉內(nèi)有數(shù)十個(gè)小包蟲(chóng)囊腫同時(shí)存在者。因?yàn)榍谐秶鶕?jù)術(shù)中探查可以行肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)[10-11]，所以該術(shù)式的重點(diǎn)在于嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，盡量保存有功能肺組織[12]。

2.2.4 腔鏡下肺包蟲(chóng)摘除術(shù)

近些年隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展成熟，應(yīng)用逐漸擴(kuò)大，腔鏡下肺包蟲(chóng)摘除術(shù)也受到較多關(guān)注。該手術(shù)方式的手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛較輕，有利于患者術(shù)后咳嗽和呼吸，可以減少肺部感染及肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其對(duì)小兒肺包蟲(chóng)患者的術(shù)后恢復(fù)及身體發(fā)育起著積極作用。但是由于腔鏡手術(shù)都存在視野及操作相關(guān)的局限性，目前該手術(shù)方式仍不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)方式。所以該手術(shù)適用于：肺包蟲(chóng)囊腫局限于肺內(nèi)及胸膜、心包、縱隔且無(wú)嚴(yán)重合并感染、沒(méi)有廣泛胸膜粘連者[13]。

2.3 其他外科治療

2.3.1 肺包蟲(chóng)囊腫液氮冷凍摘除術(shù)

肺包蟲(chóng)囊腫液氮冷凍摘除術(shù)是利用液氮從液態(tài)相變?yōu)闅鈶B(tài)相時(shí)大量吸熱效應(yīng)導(dǎo)致迅速致冷, 起到對(duì)病變組織細(xì)胞的殺傷作用[14]。冷凍時(shí)細(xì)胞內(nèi)外形成冰晶, 使細(xì)胞膜破裂, 細(xì)胞脫水.皺縮、細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)濃縮類(lèi)脂蛋白復(fù)合物變性，從而構(gòu)成細(xì)胞直接損害達(dá)到治療目的。該手術(shù)方式采用液氮將肺包蟲(chóng)囊腫冷凍成冰塊, 將包蟲(chóng)囊腫整塊摘除, 也能作到完整摘除包蟲(chóng)囊腫,并可預(yù)防術(shù)中囊液漏所致的過(guò)敏性休克及囊液污染所致的復(fù)發(fā)。所以該手術(shù)適用于：（1）病人全身情況尚好, 心、肺、肝、腎功能可耐受手術(shù)者;（2）單純性肺包蟲(chóng)囊腫, 直徑在6cm之內(nèi), 囊腫部分突出于肺表面者;（3）雙側(cè)多發(fā)、無(wú)破裂感染者。

2.3.2 肺包蟲(chóng)外膜內(nèi)外囊切除術(shù)

肺包蟲(chóng)外膜內(nèi)外囊切除術(shù)是由謝鵬[15]等人研究并報(bào)道，作者認(rèn)為肺包蟲(chóng)囊腫外囊外會(huì)形成類(lèi)似于肝包蟲(chóng)外膜的一層膜。該手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)在于理論上符合最大限度切除病變、最大限度保留功能性肺組織的原則。但該手術(shù)方式的臨床效果及預(yù)后仍需臨床醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，從大量的研究及臨床證據(jù)來(lái)看，單一的手術(shù)治療或者藥物治療都不能夠明顯降低小兒肺包蟲(chóng)病的復(fù)發(fā)率，所以目前小兒肺包蟲(chóng)的治療是以手術(shù)治療為主，藥物治療為輔的聯(lián)合治療方式。但是目前仍然沒(méi)有一種手術(shù)方式適用于所有類(lèi)型的小兒肺包蟲(chóng)病患者，手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)實(shí)際情況而定。而且隨時(shí)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，一些新的手術(shù)方式也逐漸被研究報(bào)道，所以我們需要根據(jù)實(shí)際情況為小兒肺包蟲(chóng)患者制定一套操作方便、創(chuàng)傷更小、花費(fèi)更少治療方式，減少對(duì)兒童健康的損害及對(duì)患者家庭造成的經(jīng)濟(jì)損失。