經(jīng)尿道精囊鏡輸精管入路治療頑固性血精的臨床研究

曹迪，王立敏，楊豐碩，呂秀敏，胡月鵬，朱維聰

（滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州）

0 引言

血精癥可能會使男性患者及其性伴侶感到困擾和恐懼。據(jù)報(bào)道，血精癥約占所有泌尿科癥狀的1%[1]。血精病因主要包括：炎癥、感染、阻塞、損傷和男性生殖系統(tǒng)的解剖異常[2]。一般而言，血精癥多可自愈，尤其是低于40歲患者。即使血精原因非腫瘤性或其他嚴(yán)重疾病引起，但臨床中仍有少數(shù)患者血精呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作而成為頑固性血精，常規(guī)治療效果欠佳[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)尿道精囊鏡（TSV）技術(shù)在精囊疾病的診治中得到廣泛應(yīng)用。然而，精囊鏡作為近年來興起的一項(xiàng)新技術(shù)，其在治療頑固性血精的臨床應(yīng)用還處在探索和經(jīng)驗(yàn)積累時(shí)期。在本研究中，我們將介紹TSV診斷和治療頑固性血精的技術(shù)，并在臨床實(shí)踐中驗(yàn)證該方法的有效性和安全性。

1 一般資料

回顧性地分析2016年1月至2018年12月我院收治的18例行TSV頑固性血精患者，平均年齡47歲（27～54歲），平均病程13個(gè)月（5～33個(gè)月），其余合并癥狀：會陰部不適9例，尿頻5例，射精痛3例。所有患者均完善血常規(guī)、臨床生化功能、尿常規(guī)分析和尿液/前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)，并完善影像學(xué)檢查[經(jīng)直腸超聲（TRUS）/CT]排除惡性疾病，年齡超過40歲患者完善血清前列腺特異性抗原（PSA）檢測及MRI檢查。TSV的適應(yīng)證：多次血精癥（6次以上）或病程6個(gè)月以上；藥物或物理治療4周無效；排除惡性腫瘤或其他全身疾?。ńY(jié)核）引起的血精。

2 方法

患者取截石位，全麻后常規(guī)消毒鋪巾，首先常規(guī)行尿道和膀胱檢查，然后退至后尿道，首先直視下找到精阜和前列腺小囊開口，接著在前列腺小囊兩側(cè)尋找射精管開口，在0.032英寸斑馬導(dǎo)絲（Urovision，德國）的引導(dǎo)下將7F硬性輸尿管鏡作為精囊鏡逆行沿精道解剖位置逆行進(jìn)入一側(cè)射精管和精囊（為保持視野清晰和擴(kuò)張射精管，助手用注射器推注沖水控制注水壓力，以保持術(shù)野清晰）。術(shù)者緩慢輕柔進(jìn)鏡入精囊，鏡下檢查精囊囊壁黏膜有無充血、水腫、出血點(diǎn)，精囊腔內(nèi)有無結(jié)石、新生物、分隔或其他解剖異常等。對于膿液或血凝塊，利用人工灌水或通過精囊鏡工作通道抓取鉗予以清除；對于結(jié)石，采用較低能量（0.5～1.0 W，10～20 Hz；最大功率10 W）進(jìn)行激光碎石術(shù)。最后用0.5%左氧氟沙星溶液在低壓下沖洗。留置尿管24 h后拔除尿道導(dǎo)管。

3 術(shù)后管理

術(shù)后靜滴喹諾酮類抗生素2 d（如術(shù)前培養(yǎng)結(jié)果陽性，敏感抗生素治療1周）。所有患者術(shù)后禁欲至少4周。術(shù)后4周行TRUS/CT/MRI檢查，評價(jià)有無殘余血塊或結(jié)石及SV容積恢復(fù)情況。對于4周以上殘留的血塊或結(jié)石碎片，每3個(gè)月安排1次TRUS或CT檢查。

4 臨床效果評價(jià)

臨床效果評價(jià)指標(biāo)包括手術(shù)成功率、并發(fā)癥、血精復(fù)發(fā)和不適癥狀緩解，并記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院情況。手術(shù)的成功定義為經(jīng)射精管進(jìn)入雙側(cè)精囊腺[4]。血精復(fù)發(fā)的定義為隨訪超過一年，血精消失后再次發(fā)生。

5 結(jié)果

本研究18例患者中16例成功進(jìn)入雙側(cè)精囊，1例因精道閉鎖導(dǎo)致進(jìn)鏡失敗，另1例僅進(jìn)入單側(cè)精囊。平均手術(shù)時(shí)間 71 min（45～120 min）。術(shù)后平均住院天數(shù)均為 4 d（2～7 d）。16例患者術(shù)中觀察到精囊黏膜水腫、充血，10例可見血凝塊，合并射精管/精囊結(jié)石5例（31.3%）。

本研究中位隨訪時(shí)間分別為11個(gè)月（9～24個(gè)月）。術(shù)后TRUS或CT檢查復(fù)查情況：SV血凝塊消失（10/10）、SV無殘石（4/5）、SV 體積縮小（5/6）、精囊炎消失（5/7）。

隨訪期間，本研究10例患者血精完全消失，2例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性血精（1例為術(shù)后14個(gè)月，1例為19個(gè)月），回顧2例患者均合并精囊結(jié)石，且均二次接受TSV治療，截止2019年10月無再次復(fù)發(fā)。本研究患者術(shù)后均為出現(xiàn)附睪炎、逆行射精、直腸損傷、尿失禁、膀胱頸攣縮或勃起功能障礙。

6 討論

血精癥最常見的原因?yàn)楦腥炯袄^發(fā)性損傷（前列腺活檢、膀胱鏡檢查、盆腔放療等）[5-7]，結(jié)合本研究診治結(jié)果，我們認(rèn)為頑固性血精癥多由于精囊慢性炎癥或射精管梗阻繼發(fā)精道反復(fù)感染引起，但值得注意的是，40歲以下的男性出現(xiàn)單一的血精癥，通常是良性和自限性的，但對于40歲以上頑固性血精患者，有必要采取更積極的檢查策略以惡性腫瘤，本研究中對于40歲以上患者均常規(guī)完善PSA及MRI檢查。

自Yang SC首次應(yīng)用TSV以來，其作為近些年興起的一項(xiàng)男科領(lǐng)域新技術(shù)治療慢性精囊炎、頑固性血精癥等精囊疾病，在解除狹窄梗阻時(shí)還可同時(shí)處理結(jié)石和炎癥，總體而言安全有效[8]。首先，本研究經(jīng)射精管進(jìn)鏡成功率約88.9%（16/18），2例失敗病例為射精管開口解剖結(jié)構(gòu)改變及精道閉鎖。經(jīng)射精管自然腔道入徑精囊鏡技術(shù)的難點(diǎn)主要是尋找辨認(rèn)射精管開口以及如何進(jìn)入射精管。許多頑固性血精患者射精管開口周圍黏膜充血水腫隆起，中間凹陷處多為射精管開口[9]，此時(shí)可采用生理鹽水的手控沖洗，抽吸凝塊、膿和其他石屑非常有效，從而提高了可見性和更精確的介入。其次，本研究臨床效果確切，10例患者血精治愈，盡管2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)但二次TSV治療后血精消失，與其他文獻(xiàn)報(bào)道的0.9%～10%的復(fù)發(fā)率相似[10]。反復(fù)射精口梗阻被認(rèn)為是頑固性血精的主要原因，但殘留的結(jié)石也是一個(gè)不可忽視的病理因素[11]。結(jié)石、梗阻、炎癥和狹窄的惡性循環(huán)最終可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)和難治性血精癥。血精病史較長者多伴有精道結(jié)石形成，體積較大的精道結(jié)石多位于前列腺小囊或射精管行程處，從而造成血精復(fù)發(fā)，因此，對于較大結(jié)石可采用鈥激光將結(jié)石擊碎并利用套石網(wǎng)籃取出，同時(shí)注水沖出碎石渣。精道結(jié)石碎片一定要取凈，以免結(jié)石殘留導(dǎo)致術(shù)后血精復(fù)發(fā)。

總體而言，TSV治療頑固性精囊炎是安全、有效的，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，尤其是經(jīng)射精管TSV在診治精道遠(yuǎn)端疾病的臨床應(yīng)用將有望進(jìn)一步拓展，其應(yīng)用前景也將更加廣闊。