中醫(yī)藥干預(yù)在胃腸道手術(shù)后加速康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展

郭 昊，張 勇

（1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原 030001； 2.山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原030013）

加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS），也有學(xué)者稱為術(shù)后康復(fù)程序，最初由丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet提出，其本質(zhì)是通過優(yōu)化圍手術(shù)期程序以達(dá)到使病人手術(shù)后快速康復(fù)的目的［1］。對比傳統(tǒng)手術(shù)模式及流程，ERAS優(yōu)勢在于減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低病死率及預(yù)防再住院。近十年來，ERAS在我國不斷實(shí)踐與發(fā)展，2018年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會及中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會共同制定了加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南，其中特別提出ERAS需要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，基于多學(xué)科合作，并貫穿于術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作及術(shù)后康復(fù)方案制定的整個(gè)過程，充分體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中以服務(wù)病人為中心的診療理念［2］。

中醫(yī)藥是我國具有悠久歷史的醫(yī)學(xué)瑰寶，其整體觀及辨證施治的理論與加速康復(fù)外科的核心思想不謀而合，二者在古老與前沿的碰撞中為各自學(xué)科的發(fā)展帶來了新的活力。將中醫(yī)藥應(yīng)用于快速康復(fù)外科，開辟具有中國特色的加速康復(fù)醫(yī)學(xué)，為展現(xiàn)中醫(yī)特色與優(yōu)勢提供了又一新的平臺，對此也有學(xué)者提出了圍手術(shù)期中醫(yī)快速康復(fù)外科（Chinese medicine in enhanced recovery after surgery，CMERAS）的概念，對中醫(yī)在快速康復(fù)外科中的應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)化的歸納和推廣［3］。

胃腸道手術(shù)是多種胃腸道疾病的根治性療法，應(yīng)用廣泛，由于胃腸道手術(shù)的特點(diǎn)及方式，導(dǎo)致術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，因此對胃腸道手術(shù)的術(shù)前要求更高，而中醫(yī)藥干預(yù)方式在實(shí)踐中獲得了較好的效果。本文將中醫(yī)藥干預(yù)在胃腸道手術(shù)后快速康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

1 腸道手術(shù)后加速康復(fù)外科策略

目前的ERAS關(guān)注范圍主要涵蓋了圍手術(shù)期管理的各個(gè)階段，包括術(shù)前準(zhǔn)備及溝通、手術(shù)麻醉、防止惡心嘔吐及疼痛、預(yù)防血栓、早期營養(yǎng)和早期活動(dòng)。手術(shù)是多種胃腸道腫瘤的根治性治療方式，除了常規(guī)外科手術(shù)中圍手術(shù)期管理所關(guān)注的環(huán)節(jié)外，胃腸道準(zhǔn)備、手術(shù)相關(guān)腹腔感染、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)是ERAS最值得關(guān)注的突出問題。部分手術(shù)包括消化道穿孔、腸梗阻等急腹癥常面臨著需要進(jìn)行腹部急診手術(shù)的情況，除了常規(guī)手術(shù)中腹腔臟器暴露及牽拉刺激、應(yīng)用麻醉藥物導(dǎo)致的胃腸功能抑制以外，急診手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間短、手術(shù)不確定性高，可能引起手術(shù)操作時(shí)間長，患者術(shù)后不適、腹腔感染的發(fā)生率較其他部位手術(shù)高。

中醫(yī)理念及治療原則強(qiáng)調(diào)整體恒動(dòng)，辨證論治，陰陽調(diào)和。中醫(yī)從疾病證型轉(zhuǎn)變的角度進(jìn)行大量的觀察研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道患者術(shù)前多以實(shí)證為主，而術(shù)后短期內(nèi)虛證的發(fā)生比例增加［4］，特別是因手術(shù)治療導(dǎo)致氣血虧損以及手術(shù)過程中濕熱外邪內(nèi)侵導(dǎo)致術(shù)后短期病程內(nèi)常見虛實(shí)夾雜。圍手術(shù)期其他階段，包括術(shù)前準(zhǔn)備，如腸道及機(jī)體的準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉等階段加入中醫(yī)藥干預(yù)備受關(guān)注，中醫(yī)藥干預(yù)使得破碎化的術(shù)后管理趨于整體化。目前已有諸多研究及實(shí)踐關(guān)注圍手術(shù)期進(jìn)行中醫(yī)藥治療在早期康復(fù)中的作用，獲得了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。

2 中醫(yī)藥應(yīng)用于術(shù)前腸道準(zhǔn)備

指南推薦在胃腸道手術(shù)，特別是結(jié)直腸手術(shù)前行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服抗生素可減少手術(shù)部位感染［2，5］。腸道準(zhǔn)備的暴露方式包括應(yīng)用緩瀉劑等，但其所致的水電解質(zhì)丟失甚至內(nèi)環(huán)境紊亂會增加并發(fā)癥及患者應(yīng)激發(fā)生率，同時(shí)存在著腸道準(zhǔn)備不達(dá)標(biāo)的概率。加味大承氣湯、健胃清腸合劑作為腹部手術(shù)前腸道準(zhǔn)備的導(dǎo)瀉藥，除了取其瀉下作用之外，通過其方劑中的大黃、枳殼等成分發(fā)揮抗炎、抗菌以及抗氧化作用，可減輕腸黏膜缺血再灌注損傷。研究結(jié)果證實(shí)以上方劑在保證了腸道清潔程度的同時(shí)，可以減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)［6-7］。小樣本研究結(jié)果提示，腸道術(shù)前飲用通腑湯進(jìn)行腸道準(zhǔn)備可以減少術(shù)后腸道菌群失調(diào)，維持益生菌的數(shù)量，減少并發(fā)癥［8］。此外，中藥方劑的溫和導(dǎo)瀉作用可減少老年患者服用瀉藥后的惡心、嘔吐、腹脹及電解質(zhì)紊亂等發(fā)生，安全性大大提高［9］。

3 腹部外科手術(shù)后早期辨證論治進(jìn)行中藥干預(yù)治療

胃腸道手術(shù)中，目前胃腸道腫瘤占大多數(shù)，術(shù)前常見氣血瘀滯和濕熱蘊(yùn)結(jié)等實(shí)證。手術(shù)治療一方面祛邪，一方面手術(shù)干預(yù)帶來了耗血傷氣，導(dǎo)致術(shù)后患者病機(jī)發(fā)生變化，是辨證論治進(jìn)行術(shù)后干預(yù)和護(hù)理的基礎(chǔ)。通過大量觀察發(fā)現(xiàn)，胃腸道術(shù)后患者的中醫(yī)證型分布中虛實(shí)夾雜證最為多見，其次為實(shí)證，單獨(dú)虛證相對少見。術(shù)后早期涉及的臟腑主要是脾、胃、腸、肝、腎，虛實(shí)夾雜中脾虛濕蘊(yùn)證最多，肝郁脾虛居其次；而實(shí)證中，腑氣不通最為多見。

術(shù)后1周內(nèi)，虛實(shí)夾雜證的患者尤為多見，不欲飲食、少氣懶言者，給予加強(qiáng)健脾開胃，多在四君子湯、六君子湯等方劑基礎(chǔ)上加減，以治療脾氣虛；同時(shí)，腹部術(shù)后產(chǎn)生痰濕、瘀血，腹部痛有定處、舌紫暗者，應(yīng)在行氣通腑或健脾的基礎(chǔ)上，加以祛痰化濕、活血化瘀，以治療痰瘀實(shí)邪；另一方面，由于麻醉、疼痛導(dǎo)致情緒不暢，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，產(chǎn)生肝氣郁結(jié)，多選用逍遙散、四逆散或柴胡疏肝散加減，疏泄肝郁［10］。

在中醫(yī)診治疾病的過程中，辨證是認(rèn)識和判斷疾病的過程，伴隨著疾病的發(fā)展過程和患者的不同狀態(tài)，通過疾病現(xiàn)存之癥，分析疾病的狀態(tài)，又可展望疾病的預(yù)后，兼前顧后，執(zhí)簡馭繁把握疾病發(fā)展的線索。腹部手術(shù)治療從祛邪的角度去除了疾病的病灶，但加重了虛損，可能形成一些后續(xù)影響。因此，腹部術(shù)后早期辨證論治進(jìn)行中藥干預(yù)治療在祛邪、扶正兩方面均有很大應(yīng)用空間，對于促進(jìn)早期恢復(fù)，甚至在長期的治療中預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，以及防止術(shù)后并發(fā)癥有實(shí)際意義。

4 中醫(yī)藥療法促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)

目前胃腸道手術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂的機(jī)制尚不完全明確。一方面，手術(shù)應(yīng)激后交感神經(jīng)過度激活使胃腸蠕動(dòng)減少；另一方面，由于胃腸道手術(shù)直接導(dǎo)致腹腔臟器暴露、手術(shù)牽拉及損傷、出血刺激、手術(shù)后血液重新分布、腹腔鏡中人工氣腹應(yīng)用、應(yīng)用麻醉藥物電解質(zhì)紊亂都可加重及影響胃腸功能紊亂，常見的癥狀為腹脹、腹痛、排氣排便不暢等。從中醫(yī)病機(jī)角度分析認(rèn)為，腹部手術(shù)損傷元?dú)?，術(shù)后多以氣虛為本，加之濕熱、毒熱或氣血瘀滯不暢，使得脾胃升降功能失調(diào)，腑氣下行不暢，是胃腸功能障礙的根本，因此防治需從通腑泄熱、行氣消脹、活血行氣、益氣通便入手。

4.1 內(nèi)治

內(nèi)治法多運(yùn)用承氣湯類活血化瘀、峻下熱結(jié)方劑作為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，包括大承氣湯、大建中湯、調(diào)氣和湯、四磨湯等［9，11］。有研究發(fā)現(xiàn)肉蓯蓉、大黃、厚樸、枳殼、木香、桃仁、丹參、玄參、麥冬、生地黃、金銀花組成的中藥增液胃腸復(fù)原湯治療腹部術(shù)后腹脹，效果顯著［12］。應(yīng)用黃芪、厚樸、枳殼、生甘草、丹參、赤芍、金銀花、蒲公英組成的經(jīng)方芪樸湯，可緩解術(shù)后應(yīng)激所致的交感神經(jīng)興奮，幫助維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，治療及預(yù)防腹部術(shù)后消化功能紊亂［13］。藥理研究發(fā)現(xiàn)，在改善動(dòng)力方面，厚樸、枳殼可以興奮胃腸道平滑肌，作為消化道動(dòng)力劑；生甘草具有平滑肌解痙劑作用。在血液循環(huán)角度，丹參、赤芍能夠擴(kuò)張腸壁血管，改善腸道微循環(huán)。黃芪、金銀花、蒲公英具有免疫調(diào)節(jié)作用，一方面激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬能力，提高機(jī)體的免疫機(jī)能；另一方面作為廣譜抗菌劑，預(yù)防術(shù)后及腸道的感染，調(diào)節(jié)腸道菌群，防御致病菌。大黃可以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后腹痛、腹脹，使首次排氣排便時(shí)間提前，并能夠改善細(xì)胞免疫功能，減輕手術(shù)后炎癥反應(yīng)，保護(hù)腸道黏膜［14］。

4.2 外治

中醫(yī)常用的外治療法，中藥制劑灌腸、外部敷貼及耳穴壓豆等應(yīng)用于腹部手術(shù)后患者胃腸道康復(fù)治療，都有很好的效果。大承氣湯灌腸可增強(qiáng)下消化道中藥物濃度，利用大承氣湯中有效成分?jǐn)U張腸道毛細(xì)血管，營養(yǎng)腸黏膜，增加胃腸道動(dòng)力及分泌能力。

耳穴是分布在人體耳廓上的腧穴，人體全身的穴位均可在耳部得到對應(yīng)，內(nèi)臟對應(yīng)的耳部反應(yīng)點(diǎn)的具體位置在耳甲艇和耳甲腔，位于系統(tǒng)解剖學(xué)中迷走神經(jīng)耳支分區(qū)，刺激耳穴中肝、膽、胃、脾、大腸、小腸等穴位的對應(yīng)位置與臟器相呼應(yīng)，可起到與刺激身體經(jīng)絡(luò)及穴位相似的效果。研究證實(shí)，刺激耳穴所產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)傳到腦部中樞的對應(yīng)位置與支配人體內(nèi)臟的副交感神經(jīng)中樞的位置相同或臨近，因此刺激耳穴可以抑制消化道平滑肌的病理性興奮，對促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)有積極調(diào)節(jié)作用。多項(xiàng)研究表明采用耳穴壓豆等方法刺激胃腸道對應(yīng)的耳穴位置可以加快腹部手術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)［15］。

陳晨等［16］利用芒硝外敷聯(lián)合耳穴壓豆療法增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，可改善胃腸術(shù)后腹脹。此外，有報(bào)道大黃、吳茱萸、萊菔子、木香、厚樸、桃仁等臍部外敷用于胃腸術(shù)后效果顯著。吳茱萸外敷具有疏通臟腑經(jīng)脈、溫脾暖腎、疏導(dǎo)腸腑氣機(jī)的作用，與溫針灸聯(lián)合應(yīng)用可起到協(xié)同作用，可以顯著改善患者胃腸道功能紊亂的多種臨床癥狀，且耐受良好，溫和安全［17-18］。通過穴位超聲藥物導(dǎo)入方法在天樞穴導(dǎo)入大承氣湯可以進(jìn)一步發(fā)揮治療優(yōu)勢［19］。有研究通過聯(lián)合藥物外敷、足浴及足部按摩、腹部按摩、穴位按摩等外治方法共同促進(jìn)腹部手術(shù)后胃腸功能康復(fù)，收效顯著［20］。

4.3 針灸

張雙燕等［21］發(fā)現(xiàn)與中藥及常規(guī)治療相比，應(yīng)用溫針灸對結(jié)腸癌術(shù)后消化不良患者進(jìn)行治療，能夠更好地改善消化道癥狀，同時(shí)患者T淋巴細(xì)胞亞群比例、自然殺傷細(xì)胞比例顯著增高，免疫能力顯著增強(qiáng)。針灸可取足三里、上巨虛、下巨虛、豐隆、解溪、陰陵泉來改善患者腸胃功能［22］。足三里穴位于小腿外側(cè)，屬足陽明胃經(jīng)，刺激該穴主治胃腸疾病，目前認(rèn)為其可以增加人體免疫力、強(qiáng)壯機(jī)體、調(diào)理脾胃、生發(fā)胃氣，同時(shí)改善消化道平滑肌的病理性興奮運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)；通過經(jīng)絡(luò)反射及傳導(dǎo)作用，促進(jìn)消化道動(dòng)力，并促進(jìn)消化腺分泌消化酶，幫助調(diào)節(jié)胃腸道功能，形成正常蠕動(dòng)波及正常排氣排便［23］。此外，通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段研究發(fā)現(xiàn)對合谷、內(nèi)關(guān)、足三里及三陰交進(jìn)行刺激可以提高迷走神經(jīng)興奮性，使消化管運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)、括約肌舒張、消化腺分泌增多，同時(shí)可以拮抗術(shù)后應(yīng)激所致的交感神經(jīng)興奮效應(yīng)，改善患者多種消化不良癥狀。

綜上所述，加速康復(fù)外科是目前促進(jìn)患者手術(shù)后康復(fù)的熱門學(xué)科，在我國中醫(yī)藥作為特有的優(yōu)勢學(xué)科，將其應(yīng)用于加速康復(fù)外科意義重大。目前胃腸道圍手術(shù)期的胃腸道康復(fù)是熱點(diǎn)問題，特別是術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備及術(shù)后胃腸功能紊亂與治療效果及短期并發(fā)癥密切相關(guān)。腹部手術(shù)后患者主要為虛實(shí)夾雜證，其次是實(shí)證，虛證較為少見。虛實(shí)夾雜證多是由于手術(shù)治療導(dǎo)致氣血虧損以及手術(shù)過程中濕熱外邪內(nèi)侵，脾虛濕蘊(yùn)證最多，肝郁脾虛為其次；實(shí)證多是由于腹部術(shù)后產(chǎn)生痰濕和瘀血，以腑氣不通最為多見；虛證多為陰陽兩虛或氣血虧虛，由多種原因?qū)е?，如患者由手術(shù)導(dǎo)致的元?dú)馓潛p，有些腹部手術(shù)亦可接損傷脾胃，直接導(dǎo)致脾胃功能障礙、化源不足，削弱體內(nèi)正氣，導(dǎo)致正氣不足。

采用中醫(yī)藥療法改善腹部術(shù)后胃腸道功能，目前的研究已經(jīng)獲得了大量的臨床證據(jù)，但大多數(shù)缺乏機(jī)制研究，靶點(diǎn)不明，機(jī)制不確定，對于應(yīng)用的劑量及范圍不易把控，難以被循證醫(yī)學(xué)所采納，這將作為今后研究的方向及熱點(diǎn)有待進(jìn)一步的探索及挖掘。