軍人門診就醫(yī)自動計價方案的探討

周廣清，高文燕，王 青，孫志東

隨著智慧醫(yī)院建設的不斷深入，互聯(lián)網(wǎng)+等各類智慧醫(yī)療業(yè)務的展開與推進使患者就醫(yī)更為快捷、便利。姓軍為兵是軍隊醫(yī)院的核心宗旨和根本職能，如何通過新技術新方法改善軍免患者的就醫(yī)過程，使軍人真正享受到優(yōu)先就醫(yī)服務成為部隊醫(yī)院智慧化建設的首要任務［1］。筆者通過改進軍免患者門診就醫(yī)流程，調(diào)整軍免患者門診計價方式，建立了優(yōu)先、迅速、通暢的綠色通道，實現(xiàn)免結(jié)算、少排隊的自動計價模式，使零障礙、零待床、零收費、零審批、零投訴“五個零”服務成為常態(tài)，并持久落實和保持下去［2］。

1 軍人門診就醫(yī)流程

軍人門診就醫(yī)的傳統(tǒng)流程［3］是：掛號→醫(yī)師開單→收費窗口集中計價→取藥、檢查、化驗、治療等。這種門診就醫(yī)流程模式的主要弊端在于就診、預檢、收費、治療每個環(huán)節(jié)都需排隊，特別是收費計價過程，需要將醫(yī)師開具的醫(yī)療項目及其金額轉(zhuǎn)錄到門診費用記錄表中，病情復雜患者如果多次開單常常導致反復排隊。通?；颊咂骄陂T診停留2 h左右，除去醫(yī)師問診、檢驗/檢查和治療外，消耗在排隊、等待等非醫(yī)療環(huán)節(jié)的時間遠比醫(yī)師為其診病的時間長，這種三長一短的就診模式降低了官兵的就醫(yī)獲得感和自豪感，使得軍隊醫(yī)院服務質(zhì)量大打折扣。

2 解決方案

針對這種現(xiàn)狀，根據(jù)對門診就醫(yī)流程的分析發(fā)現(xiàn)，對于軍免患者來說，計價僅僅是記錄醫(yī)療服務的成本，并不收取費用，因此，可以考慮用其他自動計價方式代替收費窗口的計價，簡化官兵就醫(yī)流程，分散軍人診區(qū)人員密度［4，5］，提高為軍服務的質(zhì)量。通過對門診收費業(yè)務流程跟蹤，結(jié)合軍衛(wèi)一號技術架構(gòu)和數(shù)據(jù)流向分析，對計價模式的優(yōu)化可以采取以下三種改造方案。

2.1門診醫(yī)師站完成自動計價對門診醫(yī)師工作站進行升級改造，當醫(yī)師根據(jù)患者病情開具處方、檢查單、化驗單后，保存的同時將這些診療項目對應的收費信息保存到門診費用主記錄和明細表，完成自動計價。為了方便患者并確保計價準確，系統(tǒng)要有查詢及容錯機制，對多開、錯開的單子允許撤銷計價。對于手術治療類項目，允許醫(yī)師完成操作后，根據(jù)實施的手術治療項目及藥品耗材使用情況，通過本地計價功能進行計價。

這種方案需要對門診醫(yī)師工作站進行升級改造，爭取經(jīng)費支持，并要求對門診醫(yī)師的操作進行培訓，特別是計價功能由醫(yī)師完成，無形中占用了患者寶貴的就診時間，使三長一短的現(xiàn)象更為嚴重。

2.2 執(zhí)行科室完成自動計價對執(zhí)行科室的收費系統(tǒng)進行改造，藥品費用通過處方發(fā)藥系統(tǒng)在發(fā)藥時自動計價并減掉庫存；檢查、化驗項目分別通過PACS、LIS系統(tǒng)自動計價。這種自動計價方案一般不會對醫(yī)師多開、錯開的申請單進行計價，一定程度上避免了退費的次數(shù)，但也存在部分患者計價后沒有取藥、做檢查化驗的情況，這就要求系統(tǒng)有查詢及容錯機制，確保準確計價。

該方案對門診醫(yī)師的操作要求較低，能更好地避免重復計價和錯誤計價，但需要對藥房、檢查、化驗系統(tǒng)分別進行升級改造，需要較多地系統(tǒng)改造經(jīng)費。

2.3在數(shù)據(jù)庫上創(chuàng)建觸發(fā)器完成自動計價［6］當醫(yī)師在門診醫(yī)師站根據(jù)患者病情開具處方、檢查單、化驗單并保存時，這些項目會插入到門診醫(yī)師工作站的醫(yī)囑記錄表outp_orders，可以在該表上設置觸發(fā)器OUTPDOCT.OUTP_ORDERS_T_INSERT時刻監(jiān)控醫(yī)囑記錄表，每當有新的醫(yī)囑插入時，觸發(fā)器根據(jù)既定的計價規(guī)則自動執(zhí)行代碼塊，產(chǎn)生收費信息記錄到門診費用主記錄和明細表中，完成自動計價。該方案是在對診療項目保存時進行自動計價，同樣要求系統(tǒng)能夠提供查詢及容錯機制，對多開、錯開的單子允許撤銷計價。

這種計價方案避免了對門診醫(yī)師站、藥房、檢查、化驗各系統(tǒng)的升級改造，節(jié)約經(jīng)費，能很快實施，且與HIS系統(tǒng)無縫對接，特別適合目前部隊醫(yī)院多數(shù)無源碼程序的情況；但對信息科技術人員要求較高，必須在充分了解門診醫(yī)師站、門診收費業(yè)務流程和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的基礎上，熟練運用編程語言進行觸發(fā)器腳本代碼的編寫。

3 實施步驟

根據(jù)醫(yī)院信息化建設現(xiàn)狀和應用情況，筆者采用了第三種方案改善軍免患者的自動計價，具體步驟如下。

3.1 持卡就醫(yī)流程改造 確保能夠在掛號環(huán)節(jié)實現(xiàn)對軍人及免費家屬身份進行審核，患者需實名就醫(yī)，利用軍人保障卡驗證本地白名單，確定就醫(yī)患者是否屬于軍人或免費家屬。

3.2 掛號分診流程改造 利用分診系統(tǒng)，提高軍人及免費家屬就診優(yōu)先級，確保其優(yōu)先就診。

3.3 就診流程改造 在后臺數(shù)據(jù)庫的醫(yī)囑記錄表上設置好調(diào)試好的觸發(fā)器，醫(yī)師根據(jù)病情在門診醫(yī)師站開具處方、檢查單、化驗單并保存時，相當于有新的醫(yī)囑插入醫(yī)囑記錄表，觸發(fā)器被觸發(fā)啟動，根據(jù)既定的計價規(guī)則自動執(zhí)行代碼塊，產(chǎn)生收費信息記錄到門診費用主記錄和明細表中，完成自動計價，并將待發(fā)藥信息、檢查信息、化驗信息分別寫入對應的數(shù)據(jù)表中，供藥房、檢查、檢驗等分診系統(tǒng)調(diào)用。軍人及免費家屬不必再去收費窗口進入劃價，直接進入后續(xù)的就診環(huán)節(jié)。

3.4門診收費流程改造 對門診收費程序進行簡單改造，為財務部門提供查詢服務，定期對未能執(zhí)行的處方、檢查單、化驗單進行統(tǒng)計，對這些開單造成的計價進行撤銷，確保準確計價，避免“虛記冒領”的錯誤。

4 運行效果

實行軍免患者自動計價模式后，只需在掛號環(huán)節(jié)加強對患者的軍人及免費家屬身份審核、掛號分診后，去醫(yī)師工作站就診開具處方、檢驗、檢查、治療單等，然后無須排隊結(jié)算，可直接憑掛號小票去藥房領藥或執(zhí)行相應的檢驗、檢查、治療項目等，流程比傳統(tǒng)就醫(yī)模式更加方便快捷。收費科工作人員可每日對軍免交費單獨結(jié)算，可以有多種查詢方式查找單據(jù)收費、退費明細，準確翔實；可根據(jù)實際運行情況修改各項參數(shù)配置數(shù)據(jù)，保證系統(tǒng)的可擴展性。

據(jù)筆者所在醫(yī)院2019年1月—2019年10月期間軍免患者門診就醫(yī)數(shù)據(jù)分析，軍免患者計價人次與就診人次之比為1.2，也就是說，平均每人每次就診，需要計價1.2次。因此，通過啟用軍免患者自動計價模式，取消傳統(tǒng)的集中計價窗口，有效減少了軍免患者排隊次數(shù)，簡化了官兵就醫(yī)流程，降低了軍人診區(qū)人員密度，提高了就醫(yī)滿意度。

5 討論

Oracle觸發(fā)器是系統(tǒng)本身自動運行的，比數(shù)據(jù)庫本身的標準功能有更精細和更復雜的數(shù)據(jù)控制能力。觸發(fā)器類似于存儲過程或函數(shù)，是一段實現(xiàn)某種功能的代碼塊；不同之處在于，觸發(fā)器被定義在數(shù)據(jù)庫的某個表中，當針對該表的一些特定事件出現(xiàn)的時候，觸發(fā)并自動執(zhí)行這段代碼塊完成既定功能［6］。通過觸發(fā)器可以設定數(shù)據(jù)完整性約束，避免系統(tǒng)產(chǎn)生錯誤數(shù)據(jù)和垃圾信息，而且這類觸發(fā)器的運行和客戶端程序基本沒有耦合，程序升級等變動對數(shù)據(jù)規(guī)則沒有影響。另外在沒有源程序時，可以通過觸發(fā)器的使用來維護數(shù)據(jù)，達到實現(xiàn)新增功能的目的?！败娦l(wèi)一號”醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中使用了大量的觸發(fā)器［7］?；谟|發(fā)器實現(xiàn)軍免患者智慧就醫(yī)應充分考慮到醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)的應用狀況和網(wǎng)絡資源，主要由信息科開發(fā)完成，不需要另外投入經(jīng)費；當業(yè)務規(guī)則改變時，不必修改并重新發(fā)布程序，只需簡單地修改數(shù)據(jù)庫服務器端的觸發(fā)器腳本即可，保證了系統(tǒng)的靈活性和可擴展性。

由于觸發(fā)器是很少量的代碼，只在特定操作的觸發(fā)下發(fā)生，并產(chǎn)生一些關聯(lián)效應，但觸發(fā)器中可能包含著操作者看不到或不期望發(fā)生的邏輯錯誤，有時使用者認為觸發(fā)器執(zhí)行了，實際上可能并沒有被正確地執(zhí)行，如門診收、退費時經(jīng)常出現(xiàn)收、退費完成后待發(fā)藥信息無法按預期觸發(fā)到處方發(fā)藥系統(tǒng)中。因此，工作中要意識到觸發(fā)器的過度使用會增加系統(tǒng)內(nèi)部相關的復雜性，在應用觸發(fā)器的過程中要考慮到它的一些弊端，如避免觸發(fā)器中有過多的腳本，在腳本中進行詳細注釋，便于后期使用者的理解和維護，注意清理觸發(fā)器生成的日志數(shù)據(jù)等［8］。