COVID-19肺炎患者應(yīng)用肺康復(fù)的可能性探討

楊菊 楊茜 高玲 黃英

（1.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心，四川 成都 610041）

肺康復(fù)（Pulmonary rehabilitation，PR）一詞于1972年首次出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中[1]。美國胸科學(xué)會（The American thoracic society，ATS）及歐洲呼吸學(xué)會（The European respiratory society，ERS）于2006年發(fā)表PR指南。經(jīng)過多年的發(fā)展論證，該方法與理念被不斷實踐和改進(jìn)，目前已具有較為權(quán)威的指南[2]。目前，隨著越來越多的COVID-19（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）肺炎患者好轉(zhuǎn)出院，其肺部功能的康復(fù)已成為亟待考慮的問題。因此，在這個形勢下根據(jù)已有的經(jīng)驗證據(jù)來探討PR在促進(jìn)肺功能的恢復(fù)方面的可能性是很有必要的[3]。

1 肺康復(fù)

肺康復(fù)（Pulmonary rehabilitation，PR），又稱為呼吸康復(fù)。2013年ATS及ERS將其定義為:“PR是一項全面的干預(yù)措施。它是基于對患者進(jìn)行全方位的評估，再對患者實施針對性的治療（包括運動訓(xùn)練，健康教育和行為改變等），從而改善慢性呼吸道疾病患者的身心狀況，并促進(jìn)患者長期進(jìn)行增強(qiáng)健康狀態(tài)的行為[2]?！盤R的開展可以在疾病的任何階段，如臨床穩(wěn)定期間或惡化期間與之后（如恢復(fù)期）都是在其范圍內(nèi)的。PR不僅是肺功能的康復(fù)，更是一個整體的康復(fù)過程，它包括肺功能康復(fù)、運動能力康復(fù)、心理康復(fù)以及回歸家庭社會等諸多方面[4]。而運動能力康復(fù)包括了耐力訓(xùn)練、間歇訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激和呼吸肌訓(xùn)練等。對于這幾種訓(xùn)練，ATS的指南指出耐力訓(xùn)練雖是PR計劃中運動訓(xùn)練的主要內(nèi)容，但阻力訓(xùn)練比耐力訓(xùn)練具有更大的潛力來改善肌肉質(zhì)量和力量。這兩點與中國國家衛(wèi)生健康委員會本次出臺的《新冠肺炎出院患者康復(fù)方案》中指出使用啞鈴、彈力帶或瓶裝水等進(jìn)行漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練是一致的[5]。

2 肺康復(fù)的應(yīng)用

目前研究發(fā)現(xiàn)肺康復(fù)對于呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）、肺囊性纖維化、圍手術(shù)期患者、肺減容手術(shù)、肺癌、肺移植以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的呼吸問題等都有一定的作用[6]。

2.1 肺康復(fù)在COPD中的應(yīng)用

PR在COPD中的治療以及康復(fù)作用（如改善肺部通氣、減輕氣流受限和增強(qiáng)運動耐力等），已廣泛受到ATS/ERS等的認(rèn)可和大力推廣。

索媛等對78例COPD穩(wěn)定期的患者進(jìn)行了研究，試驗組在對照組給予的常規(guī)醫(yī)囑治療和腹式呼吸之外，加之進(jìn)行呼吸操康復(fù)訓(xùn)練（以PR訓(xùn)練的縮唇-腹式呼吸為基礎(chǔ)），結(jié)果顯示試驗組患者治療后的肺通氣功能指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組患者[7]。Maria等在對327名COPD患者進(jìn)行PR試驗:每次進(jìn)行20至30min的訓(xùn)練，共4周。運動類型包括伸展胸壁、控制呼吸運動、騎自行車的個性化訓(xùn)練計劃。結(jié)果表明PR治療使患者的6分鐘步行試驗（6-minute walking test，6MWT）普遍改善，運動耐力亦隨著肺部過度充氣的緩解，吸氣肺活量的增加和胸部運動學(xué)的改變而得以提高[8]。

2.2 肺康復(fù)在CAP中的應(yīng)用

CAP是指患者在醫(yī)院外因感染細(xì)菌、支原體、衣原體和病毒等而罹患的肺炎。CAP在病理上與COVID-19一樣，均可見肺實質(zhì)病變和常見的呼吸道癥狀。澳大利亞的一項研究將49位CAP患者分為2組:試驗組進(jìn)行了體育鍛煉計劃（包括熱身、拉伸、周圍肌肉力量訓(xùn)練）；對照組接受了PR的物理治療（包括呼吸運動和自由行走）。結(jié)果表明試驗組在耐力、外周肌肉力量、呼吸困難減輕和生活質(zhì)量改善方面都有明顯的效果[9]。另一項隨機(jī)臨床試驗在將44位CAP伴COPD急性加重的患者進(jìn)行干預(yù)試驗:試驗組接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療和物理療法干預(yù)（呼吸練習(xí)、電刺激、松緊帶鍛煉），而對照組僅接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。結(jié)果顯示:試驗組在減輕呼吸道癥狀和提高骨骼肌運動能力方面明顯優(yōu)于對照組[10]。

3 肺康復(fù)應(yīng)用于COVID-19肺炎患者

SARS-CoV-2（Severe acute respiratory syndrome coronavirus-2）進(jìn)入人體后可侵犯多個器官和系統(tǒng)，但主要攻擊肺并引發(fā)不同程度的急性肺損傷，患者可有呼吸困難甚至急性呼吸窘迫綜合征等，而目前對COVID-19肺炎尚無特效藥物。此外，患者長期臥床、機(jī)械通氣和藥物治療等可增加膈肌疲勞、 呼吸肌無力等風(fēng)險，將進(jìn)一步加重肺功能障礙[11]。鑒于PR在肺部疾病中的已有效果，因此，可考慮將PR作為改善肺功能的物理輔助療法。

最近，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會呼吸康復(fù)專委會和中華醫(yī)學(xué)會物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)專委會PR學(xué)組編纂出版了《2019新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見（第二版）出院后康復(fù)治療部分解讀》，詳細(xì)介紹了關(guān)于COVID-19肺炎病人出院后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的目標(biāo)、原則和各項運動的“手把手”內(nèi)容指導(dǎo)，并以視頻形式拍攝錄制[12]。需要特別指出的是，此指導(dǎo)意見也建議采取中西醫(yī)結(jié)合的方式，如針灸、中醫(yī)健身氣功和太極等運動方法[13,14]。根據(jù)目前已有的文獻(xiàn)，筆者對COVID-19肺炎患者采用PR提出幾點思考與建議。

3.1 進(jìn)行PR的原則

無論是最新版本的中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會的意見指導(dǎo)[15]，還是ERS最新的PR指南[2]，都強(qiáng)調(diào)了PR是需要“專業(yè)的”的醫(yī)療團(tuán)隊來發(fā)揮指導(dǎo)引領(lǐng)作用的。前者強(qiáng)調(diào)康復(fù)治療以患者的主動性治療和康復(fù)治療師的指導(dǎo)為主；后者明確表示PR是由一支專業(yè)的跨學(xué)科團(tuán)隊實施，其中包括醫(yī)生和其他醫(yī)療保健專業(yè)人員(如物理治療師、呼吸治療師、護(hù)士、心理學(xué)家、運動生理學(xué)家、營養(yǎng)師、職業(yè)治療師和社會工作者等)。干預(yù)措施應(yīng)基于初步和持續(xù)的評估（包括疾病的嚴(yán)重程度、復(fù)雜性和合并癥），并根據(jù)患者的不同需求進(jìn)行個性化設(shè)置。我們認(rèn)為從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀念來說，ERS版多學(xué)科、多方位、個性化的PR指南更能夠在治療和康復(fù)中取得最優(yōu)化效果，但是具體情況也要考慮實際操作情況，“因地制宜”地分配醫(yī)療資源。

3.2 PR不同內(nèi)容的具體操作指導(dǎo)

針對不同疾病程度的患者，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會和黃懷等給出了詳細(xì)且可執(zhí)行的方案和指導(dǎo)意見[15,16]。 同時國家衛(wèi)生健康委員會也在其發(fā)布的《新冠肺炎出院患者康復(fù)方案（試行）的通知》中對患者呼吸功能訓(xùn)練做了詳細(xì)論述[5]。國家衛(wèi)生健康委員會建議在有氧運動上采取如慢跑、游泳、太極拳、和八段錦等運動形式。而在更有效的力量訓(xùn)練上建議可通過使用沙袋、啞鈴、瓶裝水等進(jìn)行漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練。當(dāng)然，我們也要關(guān)注到此次疫情給患者帶來的心理問題。我們建議通過專業(yè)心理學(xué)培訓(xùn)的護(hù)理人員和康復(fù)治療師開展專業(yè)的心理咨詢，包括正念放松治療和認(rèn)知行為治療來幫助和治療患者。需要注意的是謹(jǐn)慎讓患者重復(fù)敘述創(chuàng)傷經(jīng)歷，以免造成重復(fù)傷害。過于嚴(yán)重而出現(xiàn)精神障礙者，建議精神專科介入。

4 小結(jié)與展望

目前，國內(nèi)疫情防控工作已經(jīng)取得很大勝利，加快復(fù)工復(fù)產(chǎn)。對于大量出院的C0VID-19肺炎患者而言，如何從生理-心理-社會三方面真正地得到恢復(fù)是一個值得關(guān)注思考的問題。最近也有PR應(yīng)用于一例C0VID-19肺炎患者的實例報道[17]。各地也在陸續(xù)開展不同程度的關(guān)于COVID-19肺炎患者出院后的PR的探索，還有部分地區(qū)指定了專門的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來承擔(dān)此工作[18]。綜上來看，PR是能夠作為一項重點納入和進(jìn)行實踐的有效手段。