首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲
北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 祝海格 吳濤 王兵萍 張桂云
新冠肺炎防控期間,我國人民積極響應(yīng)黨中央號召,采取居家防控的方法來抗擊新冠肺炎,并取得了很好的效果,致新冠肺炎疫情形勢逐漸緩和。然而,在這個(gè)超長假期里,對于T2DM患者而言,居家防控期間的活動量明顯比以往減少,如果還采取以往的膳食方案,相對膳食量增加了,會出現(xiàn)血糖波動,體重也會相應(yīng)增加,隨之而來的是抵抗力下降,糖尿病并發(fā)癥增加,糖尿病患者感染新冠肺炎的幾率也增加了。研究表明,超重和肥胖的T2DM患者體重每增加5kg,心血管風(fēng)險(xiǎn)增加13%,卒中風(fēng)險(xiǎn)增加11%,全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加27%。因此,糖尿病患者重視合理生活方式及膳食調(diào)控是十分重要的。在新冠肺炎防疫期間,不少T2DM患者找我們咨詢居家防疫期間如何合理生活方式及膳食調(diào)控,要注意哪一些問題。孫女士就是其中咨詢問題最多的一個(gè)患者。
孫女士,68歲,患糖尿病15年,高血壓12年,高脂血癥12年,一直服用纈沙坦、二甲雙胍、拜糖平、阿司匹林及舒降之治療。在新冠肺炎流行前,孫女士血壓、血糖及血脂控制滿意。但是在新冠肺炎流行期間,短短2個(gè)月,孫女士這三大指標(biāo)均發(fā)生了不小變化,空腹血糖8~9mmol/L,餐后血糖12~13mmol/L,糖化血紅蛋白7.6%,低密度脂蛋白膽固醇4.6mmol/L,甘油三酯1.85mmol/L。近段時(shí)間,患者早上晨起感到頭暈、頭沉,測血壓140~150/90~100mmhg。體重增加了2Kg,以往很少感冒的她,短短2個(gè)月內(nèi)感冒了兩次。一天,孫女士找到筆者看病,向筆者提了一大堆問題,如:要選擇什么降糖、降脂、降壓藥物,如何減體重等。筆者詢問她這2個(gè)月的膳食情況及居家生活情況后,她告訴筆者,由于不能夠外出,她整天在家看電視或與家人打牌、聊天。主食與以往一樣保持恒定。由于很少外出,每日的蔬菜、水果比以往要少,肉類及其豆制品比過去多一些,為了控制飲食,她肉類吃的不多。當(dāng)筆者問她是否吃零食時(shí),她告訴筆者,自己這段時(shí)間吃瓜子、花生比以往多一些。聽了她的講述,筆者明白了問題所在。
筆者告訴她,近期她之所以發(fā)生血糖、血脂、血壓波動,體重增加這一些情況,根源在于居家期間,她的主食沒有調(diào)控,蔬菜、水果減少了,肉類及蛋白質(zhì)增加,每日的堅(jiān)果量也增加了,且很少運(yùn)動。由于生活方式及膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,攝入量增加,蛋白質(zhì)及脂肪比以往多,導(dǎo)致血糖、血壓、血脂發(fā)生改變,體重增加,抵抗力減弱,而發(fā)生兩次感冒。孫女士聽了筆者的分析才恍然大悟,明白了生活方式及膳食調(diào)控的重要性。但筆者告訴她暫時(shí)不要調(diào)整降糖及降脂藥物,先進(jìn)行生活方式的干預(yù),必須做到飲食控制。由于居家防控新冠肺炎流行期間,活動少,筆者建議其主食每餐減少10%。要嚴(yán)格控制堅(jiān)果的攝入量,每日堅(jiān)果不要超過15克。肉以瘦肉為主,每日量以不超過手巴掌心大?。?5克左右),每日豆制品需適度。蔬菜可采用3-2-1蔬菜模式,即每日300克綠葉菜,200克其他種類蔬菜,100克菌藻類。值得指出的是,每日必須保持一定的活動量,不能夠久坐。適度活動可以提高糖尿病患者免疫力,居家看電視或聊天時(shí),盡量做到每小時(shí)起立室內(nèi)活動10分鐘左右。每日每次餐后在室內(nèi)活動20~30分鐘,運(yùn)動可以采取走路、做體操、太極拳、跳繩等運(yùn)動。鑒于孫女士近段時(shí)間早晨起床血壓高并伴有頭暈、頭沉癥狀,建議睡前服用鹽酸貝利地平2mg(四分之一片),并要保證足夠的睡眠時(shí)間。聽了筆者詳細(xì)的講解,孫女士十分滿意,決定按筆者說的辦。經(jīng)過2個(gè)多月的努力,孫女士血壓、血糖、血脂控制在正常范圍內(nèi),體重也減輕1kg。
T2DM患者長宅家中,導(dǎo)致血糖水平容易發(fā)生一些變化。首先,患者熱量攝入增多以及運(yùn)動量減少,容易導(dǎo)致血糖升高以及體重增加。而體重增加會加重胰島素抵抗,使血糖進(jìn)一步升高,甚至?xí)龠M(jìn)并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。T2DM患者長期處于高血糖狀態(tài),會使白細(xì)胞的趨化性、吞噬作用以及殺菌能力降低,導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降,易并發(fā)感染或是感染擴(kuò)散。糖尿病患者并發(fā)感染可形成一個(gè)惡性循環(huán),一方面,感染可以導(dǎo)致難以控制的高血糖,甚至誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥,如糖尿病酮癥酸中毒;另一方面,高血糖也可進(jìn)一步加重感染。并且高血糖的環(huán)境有利于病毒的入侵和繁殖?!缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝茁圆』颊哳A(yù)防臨時(shí)指南》中提示:與普通人群相比,T2DM患者一旦感染,其病情進(jìn)展相對更快、嚴(yán)重程度更高、死亡風(fēng)險(xiǎn)更大。因此,疫情雖趨緩,T2DM患者依然需要重視血糖的控制,保持長期的血糖穩(wěn)定是重中之重。
合理的生活方式及飲食管理是血糖管理的重要環(huán)節(jié)之一。合理的生活方式及膳食調(diào)控能有效改善糖尿病患者營養(yǎng)狀況、控制血糖、控制血脂、控制血壓、控制體重、增強(qiáng)抵抗力,有助于對新冠肺炎的防控及糖尿病患者的綜合管理。
①主食要定量,保持足夠睡眠。主食是人體的主要能量來源,也是影響餐后血糖最重要的因素之一。因此,糖尿病患者主食攝入量應(yīng)因人而異,應(yīng)根據(jù)患者的生理狀況、營養(yǎng)狀況、體力活動強(qiáng)度、血糖控制水平及用藥情況等因素,制定患者主食量。主食攝入量可控制在每餐50~100克(生重)之間,不宜低于50克。血糖指數(shù)較低的全谷物、粗雜糧及雜豆類宜占主食攝入量的1/3~1/2,以利于餐后血糖控制。鑒于當(dāng)前居家防控期間活動量比平時(shí)活動量明顯減少,建議每餐可比平時(shí)酌情減少主食量5%~10%(每餐少吃2~3口主食)。要按時(shí)就餐,進(jìn)餐時(shí)要細(xì)嚼慢咽,注意調(diào)整進(jìn)餐順序,按照蔬菜-肉類-主食的順序進(jìn)餐,有利于短期和長期血糖控制。規(guī)律起居,不熬夜,保證充足睡眠。
②適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量。蛋白質(zhì)是構(gòu)成人體組織細(xì)胞的主要成分,具有多方面的重要生理作用,尤其對于維持機(jī)體的正常免疫功能、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、防御病毒感染有至關(guān)重要的作用,因此要保證每天攝入充足的蛋白質(zhì)。高蛋白飲食還具有良好的飽腹感??蛇m當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入(如蛋類、奶類、畜禽肉類、魚蝦類等),豆制品是很好的肉類替代品,也是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源。避免選擇煙熏和腌制肉制品,少吃肥肉。每天吃1個(gè)雞蛋,中餐和晚餐每餐應(yīng)包括75克左右的瘦肉類、魚蝦和/或大豆及其制品。糖尿病腎病的患者不宜采用高蛋白飲食,可在??漆t(yī)師/營養(yǎng)師的指導(dǎo)下,根據(jù)腎功能情況調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量。
③多吃新鮮蔬菜,水果適量攝入。新鮮蔬菜及水果富含多種維生素及礦物質(zhì),糖尿病患者應(yīng)每日攝入適量的新鮮蔬菜和水果,以滿足機(jī)體對各種礦物質(zhì)和維生素的需要,提高機(jī)體免疫力。新鮮蔬菜膳食纖維含量高。增加蔬菜攝入量可以降低混合膳食的血糖指數(shù),有利于增加飽腹感和控制血糖。不同種類、顏色的蔬菜和水果的營養(yǎng)特點(diǎn)不同。糖尿病患者可采用3-2-1蔬菜模式安排每日的蔬菜。3-2-1蔬菜模式是經(jīng)過設(shè)計(jì)和優(yōu)化的蔬菜模式,包括蔬菜種類的選擇和數(shù)量的建議。即每日300克綠葉菜(如油菜、菠菜、莧菜、卷心菜、茼蒿菜、白菜等),每餐綠葉蔬菜不少于2~3種,老年患者可適當(dāng)減少蔬菜攝入量。200克其他種類蔬菜(如茄子、青椒、西紅柿、白蘿卜、豆角等,不包括土豆、山藥、南瓜、藕、慈菇、芋艿等),100克菌藻類(如新鮮或水發(fā)的蘑菇、香菇、金針菇、海帶、紫菜、黑木耳等)。對于血糖穩(wěn)定的糖尿病患者可選擇血糖指數(shù)較低的水果,如櫻桃、李子、柚子、蘋果、柑橘、梨、桃子、小番茄等。不能夠以果汁代替鮮果。應(yīng)合理安排食用水果的時(shí)間,可選擇兩餐中間或者運(yùn)動前、后吃水果,每次中等大小水果1個(gè)(100~150克),每日1~2次。
④保證每日一袋牛奶,零食加餐適度選擇堅(jiān)果。奶類中含有豐富的鈣和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),發(fā)酵奶更容易被人體消化吸收,有益腸道健康。應(yīng)保證糖尿病患者每天一袋牛奶或相當(dāng)量奶制品。瓜子、花生、杏仁、腰果、開心果、核桃、松子等堅(jiān)果富含有多種有益健康的脂肪酸、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)等營養(yǎng)素,可采用堅(jiān)果作為零食,在兩餐之間食用,堅(jiān)果脂肪含量高,不可過多食用。建議每日10~15克。
⑤保證每日充足飲水。水是生命之源,足量的水是維持人體內(nèi)物質(zhì)代謝和正常生理功能(包括免疫功能)所必需的,足量飲水有利于身體健康。故應(yīng)保證每日有充足的飲水量。建議每日飲水1500~2000毫升,提倡飲用白開水或茶水。絕對禁止喝碳酸飲料。
⑥合理烹飪,清淡飲食,禁忌煙酒。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會建議T2DM患者盡量清淡飲食,提倡選擇少油的烹調(diào)方式,烹調(diào)油攝入過多會導(dǎo)致膳食總能量過高,導(dǎo)致血糖、血脂、血壓等代謝失衡,引起超重及肥胖。因此,糖尿病患者應(yīng)清淡飲食,忌油膩,建議每日烹調(diào)用油量控制在30克以內(nèi),食鹽用量不超過6克。忌煙酒。
⑦適量運(yùn)動,保持健康體重。合理規(guī)律的運(yùn)動對于血糖管理具有重要意義,合理規(guī)律運(yùn)動已經(jīng)是標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病治療方法之一,已成為廣大糖尿病患者必不可少的治療措施。合理的運(yùn)動有益于降低血糖、控制體重、減少糖尿病并發(fā)癥。目前,盡管“新冠”疫情走勢逐漸好轉(zhuǎn),但部分T2DM患者還是選擇堅(jiān)持減少出行,建議這部分T2DM患者可以堅(jiān)持居家開展合理規(guī)律的運(yùn)動。由于他們只能宅在家里,故我們主張他們盡可能減少久坐時(shí)間,每1小時(shí)起來活動一下,每次10分鐘左右。建議每餐后在家中散步20~30分鐘,也可根據(jù)自身?xiàng)l件在家中選擇原地踏步、散步、太極拳、跳繩、做操、跳舞或瑜伽等中低強(qiáng)度的運(yùn)動,保證每日活動量,增強(qiáng)體質(zhì),合理規(guī)律運(yùn)動不僅有助于控制血糖,減少心血管危險(xiǎn)因素、減輕體重,同時(shí)還能改善患者在特殊時(shí)期的不良情緒。對于想在戶外運(yùn)動的T2DM患者,建議選擇人少的場地,運(yùn)動方式可選擇步行、慢跑以及騎自行車等。
⑧注重自我血糖管理,定期監(jiān)測血糖。血糖監(jiān)測是糖尿病管理的重要組成部分,有助于及時(shí)全面地了解血糖控制情況,判定臨床治療效果,掌握血糖波動的情況,定期監(jiān)測血糖有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖和低血糖。此外,通過血糖監(jiān)測,有助于找出血糖控制不佳原因(如飲食問題、運(yùn)動問題、用藥問題、應(yīng)激因素等),為指導(dǎo)和調(diào)整患者的飲食、運(yùn)動及用藥提供科學(xué)依據(jù)。疫情期間,糖尿病患者居家生活方式的改變以及情緒的波動都會引起血糖的變化,建議患者居家期間規(guī)律監(jiān)測血糖,推薦餐前餐后配對進(jìn)行血糖監(jiān)測??诜幹委煹幕颊?,建議每周監(jiān)測2~4次空腹或餐后2小時(shí)血糖;使用基礎(chǔ)胰島素治療的患者,建議增加監(jiān)測晨起空腹血糖;使用預(yù)混胰島素治療的患者,建議增加監(jiān)測晨起空腹和晚餐前血糖;無合并癥的患者建議空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L,非空腹血糖<10mmol/L;有多種合并癥或高齡的糖尿病患者,可以適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)。疫情防控期間規(guī)律監(jiān)測血糖,能避免高血糖或低血糖導(dǎo)致的急性并發(fā)癥等不良事件。對于血糖不穩(wěn)定的患者,應(yīng)增加血糖監(jiān)測頻次,條件允許可通過電話或者網(wǎng)上咨詢專業(yè)醫(yī)務(wù)人員;病情嚴(yán)重者,應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。