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    劉鵬教授從肝論治絕經(jīng)前后諸證經(jīng)驗(yàn)

    2020-12-27 14:33:08劉福妍馬浩軒王絨鐘庭燕劉鵬
    關(guān)鍵詞:肝失劉師肝陽

    劉福妍,馬浩軒,王絨,鐘庭燕,劉鵬

    (西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,四川 瀘州)

    0 引言

    絕經(jīng)前后諸證是指婦女在絕經(jīng)前后,出現(xiàn)烘然而熱、面赤汗出、煩躁易怒、失眠健忘、精神倦怠、頭暈?zāi)垦?、耳鳴心悸、腰背酸痛、手足心熱或伴有月經(jīng)紊亂等與絕經(jīng)有關(guān)的癥狀。其證候常參差出現(xiàn),發(fā)作時間和次數(shù)無規(guī)律性,病程長短不一,短者數(shù)月,長者可遷延數(shù)年不等,相當(dāng)于西醫(yī)的圍絕經(jīng)期綜合征[1]。傳統(tǒng)理論認(rèn)為其病機(jī)多為天癸將竭,腎氣漸衰,不能濡養(yǎng)、溫煦各臟而致,其治療多從腎論治[2]。劉鵬教授現(xiàn)為我院主任中醫(yī)師,四川省第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,曾師從全國名老中醫(yī)、肝病大家孫同郊教授[3]。劉教授臨床工作數(shù)十載,其對絕經(jīng)前后諸證的診治有獨(dú)到見解。循“女子以肝為先天”、肝“體陰而用陽”“肝腎同源”等理論依據(jù),認(rèn)為肝失疏泄、氣血陰陽逆亂是絕經(jīng)前后諸證的主要病機(jī)。在治療方面,在調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽的基礎(chǔ)上,側(cè)重從肝入手,以柴胡舒肝散為基礎(chǔ)方,佐以養(yǎng)肝平肝、和解樞機(jī)等法治療婦女絕經(jīng)前后諸證取得了較為理想的效果,現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 理論淵源

    傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為,肝藏血,主疏泄,性喜條達(dá),惡抑郁。肝體陰而用陽,具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血流、血量的生理功能。《內(nèi)經(jīng)》指出,肝藏血,主情志,性喜疏泄條達(dá),與氣血休戚相關(guān)。張景岳在《景岳全書·婦人規(guī)》中指出“女子以血為主,血旺則經(jīng)調(diào)而子嗣,身體之盛衰無不肇端于此”,表明女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)無不與肝相關(guān);葉天士亦云:“女子以肝為先天”,因?yàn)閶D人以血為用,肝主藏血故也。《未刻本葉氏醫(yī)案》中載“凡女科雜癥,偏于肝者居半”[4]。因此肝與婦科病的關(guān)系至為密切。從五行理論來看,中醫(yī)學(xué)上自古以來有“肝腎同源”之說,因肝為乙木,癸屬腎水,故又有乙癸同源之說。肝腎之間精血互化,虛實(shí)相關(guān)。生理狀態(tài)下,腎主閉藏,肝主疏泄,一開一合使疏泄有度。若腎陰久虧,水不涵木,木少滋榮,則陽亢化風(fēng);而肝氣郁滯,久而化火,又下汲腎水而傷陰。月經(jīng)的產(chǎn)生與天癸及腎氣充盈密切相關(guān),《素問·上古天真論》曰:“女子七歲腎氣盛,齒更發(fā)長……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”。女子七七,天癸漸竭,腎氣漸衰,肝腎多虛,封藏失司,陰不制陽,藏瀉無度,陰陽氣血逆亂從而出現(xiàn)月經(jīng)紊亂等一系列證候。此外,從經(jīng)絡(luò)循行方面來看,《靈樞·經(jīng)脈》篇有云:“肝足厥陰之脈……循股陰入毛中,過陰器,抵少腹”。足厥陰經(jīng)與沖任二脈關(guān)系密切,沖為血海,任主胞胎,三者共同影響著血海滿溢與充盈。

    2 病因病機(jī)

    基于上述中醫(yī)理論及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié),劉師認(rèn)為絕經(jīng)前后諸證的產(chǎn)生機(jī)理主要責(zé)之肝腎不足,肝失疏泄、氣血陰陽逆亂,由于氣血陰陽失衡,故而可表現(xiàn)為一系列寒熱虛實(shí)兼夾的證候。

    首先,在生理狀態(tài)下,由于生理機(jī)能衰退,婦人七七,肝腎本虧。女子“以血為本,以肝為先天”。受人體生長發(fā)育等自然規(guī)律的影響,女子年逾半百后,肝腎等臟腑機(jī)能逐漸下降,且女子受經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生命歷程的影響,本容易傷陰耗血。而肝主藏血,體陰而用陽,陰血充足才能柔潤以養(yǎng)肝;陰血不足,則肝“體陰”不足而“用陽”有余,有余于氣而不足于血,故易致氣郁。其次,在當(dāng)前社會環(huán)境下,女子絕經(jīng)前后,易為情志所傷?,F(xiàn)代研究也證實(shí),女性在圍絕經(jīng)期由于體內(nèi)激素水平變化,情緒波動較大。由于生活及工作壓力,易急躁易怒或患得患失,因而多郁。氣機(jī)郁滯,肝失調(diào)達(dá),氣機(jī)逆亂,則易致氣血運(yùn)行失常,從而出現(xiàn)多種證候。最后,各因素相互作用共同促使絕經(jīng)前后諸證產(chǎn)生。由于女子七七,“天癸竭”“地道不通”“腎氣漸衰”。腎水不足,肝木失滋,肝陰虧虛,肝陽偏亢,肝失疏泄及調(diào)達(dá),故而出現(xiàn)氣機(jī)逆亂,氣不行血,血不歸經(jīng),表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂無規(guī)律;肝失條達(dá),少陽樞機(jī)不利,陽迫于陰而蒸騰為汗液而出,故面赤汗出;腎氣漸衰,沖任二脈虛損,精血日趨不足,且經(jīng)帶胎產(chǎn)傷陰,則腎陰愈虧,難潤肝木,故易致肝火上亢之象,可表現(xiàn)為煩躁易怒,頭暈?zāi)垦?;精血不足,清竅失養(yǎng)則耳鳴心悸,腰背酸痛;肝腎陰虛,虛陽上越,則烘然而熱,手足心熱;肝失疏泄,肝氣郁滯,則可見情志抑郁、精神恍惚等。

    3 治法治則

    劉師認(rèn)為肝腎不足,肝失疏泄、氣血陰陽逆亂是絕經(jīng)前后諸證產(chǎn)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在治則治法上則強(qiáng)調(diào)在調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽的基礎(chǔ)上,側(cè)重從肝入手,以養(yǎng)肝平肝、和解樞機(jī)為要法。

    3.1 調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽

    《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“治病必求于本”。腎陰腎陽不足是絕經(jīng)前后諸證產(chǎn)生的根本原因。治療上需依據(jù)其虛損程度給予補(bǔ)陰或補(bǔ)陽等不同治療方法。劉師結(jié)合《景岳全書》中指出的“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而化生無窮;善補(bǔ)陰者,必于陽中求陰,陰得陽升而泉源不竭”。這一理論,對于陰偏衰者,常選用六味地黃丸加減以滋腎益陰,育陰潛陽;對于辨證屬于腎陽不足者,則予以右歸丸加減溫腎壯陽,填精養(yǎng)血;對于陰陽具虛者,則選用二仙湯加減補(bǔ)腎扶陽、滋腎養(yǎng)血,其代表藥物為仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸、巴戟天、黃柏、知母、生龜板、女貞子、補(bǔ)骨脂,其中仙茅、仙靈脾、巴戟天、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎扶陽,生龜板、女貞子、當(dāng)歸滋腎養(yǎng)血,知母、黃柏滋腎陰而泄相火;若兼夾它證,則兼而治之。

    3.2 養(yǎng)肝平肝

    《靈樞·本神》載有“肝藏血,血舍魂,肝氣虛則恐”“恐懼不解則傷精,精傷則骨酸痿厥”,表明肝腎之間生理上精血相通,病理上相互影響。肝屬木,腎屬水,女子經(jīng)斷前后,腎水不足則肝木失養(yǎng),腎陰虧虛無以抑制肝陽,則肝陽偏亢,故在滋補(bǔ)腎陰的基礎(chǔ)上需進(jìn)一步養(yǎng)肝柔肝平肝。對于肝腎兩虛,則以養(yǎng)肝為主,劉師予以知柏地黃湯加減滋補(bǔ)肝腎,常用藥物有山藥、丹皮、茯苓、山萸肉、澤瀉、黃柏、熟地、知母等,其中黃柏、知母堅(jiān)腎陰,山萸肉補(bǔ)腎澀精,熟地補(bǔ)腎陰填精益髓,山藥補(bǔ)脾固精,以后天資先天,丹皮清瀉相火,茯苓健運(yùn)化濕滋腎陰。因肝五行屬木,主動主升,且主疏泄,具有調(diào)理氣機(jī)的作用,因此肝為風(fēng)木之臟。對于腎水不足,陰不制陽所致致肝陽偏亢而出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、急躁易怒等癥,可選用天麻鉤藤飲加減滋陰潛陽。

    3.3 和解樞機(jī),調(diào)節(jié)氣血陰陽

    《讀醫(yī)隨筆》中言:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必藉肝膽之氣以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病”[5]。肝喜調(diào)達(dá)惡抑郁,女性易為情志所病,憂郁善太息。長期抑郁使肝失調(diào)達(dá),疏泄失司,氣機(jī)郁滯,氣血運(yùn)行不暢,氣郁、血瘀等相互影響常常使氣血陰陽常兼夾為病,從而使機(jī)體表現(xiàn)為寒熱虛實(shí)兼夾之癥。劉師在對絕經(jīng)前后諸證的治療中,尤善疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī),常用柴胡疏肝散、越鞠丸及逍遙散等和解劑寒溫并用,攻補(bǔ)兼施以達(dá)到和解樞機(jī)、調(diào)暢氣機(jī)的目的,從而使肝升脾降,恢復(fù)氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),重建其動態(tài)平衡。

    4 驗(yàn)案舉隅

    甘某某,女,48歲,初診時間為2019年1月24日。

    主訴:月經(jīng)不規(guī)律來潮1年余,伴烘熱汗出、頭暈?zāi)垦?月余。

    自訴近1年月經(jīng)時斷時續(xù),伴烘熱汗出、頭暈?zāi)垦?、口苦咽干,心胸?zé)灒铺?,時有情緒煩躁,食納稍差,寐欠安,末次月經(jīng)2018年9月25日,平素月經(jīng)較為規(guī)律,5~7/26~31 d,月經(jīng)量中,無痛經(jīng),偶有血凝塊,近1年月經(jīng)周期紊亂,時間不定,或長或短。孕2產(chǎn)1。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦微數(shù)。四診合參后,患者七七,近一年月經(jīng)紊亂,中醫(yī)考慮為肝郁氣滯所致。辨病為絕經(jīng)前后諸證,證型為肝郁氣滯,肝失疏泄,腎陰虧虛。治以疏肝解郁,補(bǔ)腎養(yǎng)陰。中藥方劑給予柴胡疏肝散加減。具體處方:柴胡15 g、酒川芎10 g、醋香附12 g、陳皮 15 g、白芍 12 g、黨參 15 g、白術(shù) 12 g、茯苓 12 g、黃柏12 g、知母12 g、,水煎服,每日1劑,分3次服用??诜珓?劑后于2019年2月9日復(fù)診,自訴烘熱汗出、心煩胸悶及睡眠較前好轉(zhuǎn),囑繼續(xù)予以上述湯劑5劑調(diào)護(hù)。2019年2月24日復(fù)診,訴上述癥狀改善明顯,唯有目眩,余無特殊。

    按:絕經(jīng)前后諸癥是指以絕經(jīng)期前后出現(xiàn)月經(jīng)停止或月經(jīng)紊亂、憂郁或煩躁易怒、情緒不定、潮熱汗出、心悸失眠、頭暈耳鳴等一系列癥狀為主要表現(xiàn)的病。其產(chǎn)生多因“天癸竭”和“腎氣衰”。女子以肝為先天,肝腎同源,腎不足則水不涵木,使得肝陽偏亢,肝陽上亢則疏泄失司,加之肝喜調(diào)達(dá)惡抑郁,女性常為抑郁所困,易致氣郁不舒,從而導(dǎo)致氣血陰陽失衡,出現(xiàn)一系列寒熱錯雜等病癥。劉師總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn),從肝論治絕經(jīng)前后諸證往往取得奇效。在本案中,患者年值七七,氣血本虧,性善憂郁,時有煩悶及情緒煩躁,肝之藏血、疏泄失司,故心胸?zé)?,善太息,情緒煩躁,寐欠佳;沖任受損,血海不能按時滿盈,則經(jīng)期紊亂,時間不定,或長或短;腎水不足,無力制約肝陽,肝陽偏亢,則烘熱汗出、頭暈?zāi)垦!⒖诳嘌矢?;肝郁氣滯,氣機(jī)失暢,脾胃轉(zhuǎn)輸受損則食納欠佳;舌淡紅苔白,脈弦微數(shù),肝郁氣滯腎陰虧虛之象。劉師認(rèn)為,在該案中,肝腎陰陽均有不足,主因年老腎衰,由于肝郁氣滯,使得樞機(jī)不利,發(fā)為該病。治療時兼顧補(bǔ)腎的同時應(yīng)從肝而調(diào)治,方選柴胡疏肝散加減疏肝解郁,補(bǔ)腎養(yǎng)陰。方中柴胡功善疏肝解郁,香附理氣疏肝,川芎行氣活血,陳皮理氣,白芍養(yǎng)陰柔肝,黨參、白術(shù)健脾助運(yùn),調(diào)暢中焦氣機(jī),黃柏、知母滋補(bǔ)腎陰。諸藥合用,共奏疏肝解郁、補(bǔ)腎養(yǎng)陰之功。使得肝腎相宜,氣機(jī)和暢,陰平陽秘。

    5 結(jié)語

    絕經(jīng)前后諸證是中年女性常見的疾病之一,歷代醫(yī)家對其論治多從腎入手。劉師根據(jù)中醫(yī)理論及自身臨床實(shí)踐總結(jié)出獨(dú)到的治療經(jīng)驗(yàn)。遵循“女子以肝為先天”,強(qiáng)調(diào)從肝論治絕經(jīng)前后諸證,提出肝腎不足,肝失疏泄、氣機(jī)失調(diào),氣血陰陽逆亂是絕經(jīng)前后諸證產(chǎn)生的病機(jī)關(guān)鍵。在治法上則強(qiáng)調(diào)在調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽的基礎(chǔ)上,側(cè)重從肝入手,以養(yǎng)肝平肝、和解樞機(jī)為要法以求達(dá)到肝腎協(xié)調(diào),升降相宜,氣機(jī)和暢的目的。因此對于絕經(jīng)前后諸證的論治,以肝腎為基礎(chǔ)進(jìn)行辨證論治,往往可達(dá)事半功倍的效果。

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