高脂血癥性急性壞死性胰腺炎反復(fù)發(fā)作的臨床護(hù)理分析1例

楊蘭

（云南省澄江市人民醫(yī)院，云南 澄江）

0 引言

急性胰腺炎（AP）指多種因素使胰酶在胰腺內(nèi)被激活引發(fā)胰腺自身組織消化，從而導(dǎo)致水腫、出血、壞死等一系列炎癥反應(yīng)[1-2]。隨著現(xiàn)代飲食習(xí)慣的改變，導(dǎo)致高甘油三酯血癥（HTG）發(fā)病率逐年升高。從目前的資料來看，高甘油三酯血癥是繼膽道結(jié)石和酗酒之后引起急性胰腺炎（AP）的一個(gè)常見原因，在AP發(fā)病因素中的占比達(dá)10.0%～12.6%，也是妊娠期急性胰腺炎重要原因，達(dá)50%以上，其重癥和繼發(fā)癥的發(fā)生率也高于其他原因?qū)е碌腁P[3-4]。高脂血癥性胰腺炎（HLP）其診斷除了急性胰腺炎的臨床癥狀與影像表現(xiàn)外，還包括其血清甘油三酯（TG）濃度≥11.3 mmoL/L，或TG濃度在5.65～11.30 mmoL/L且離心血清呈乳糜狀[5]。治療的一個(gè)重點(diǎn)是迅速降低血清TG水平、減輕炎癥反應(yīng)和避免胰腺壞死，防止復(fù)發(fā)。

1 臨床資料

患者董 **，女，38歲，漢族，體重 54 kg，身高 156 cm，云南省澄江縣右所鎮(zhèn)肖嘴25號，病案號：201709141。

于2017年9月4日入院，因“腹痛1 h”門診以“急性胰腺炎”收入院，病例特點(diǎn)如下。

（1）青年女性，急性發(fā)作，1 h前無明顯誘因出現(xiàn)劇烈上腹痛，部位位于左上腹，疼痛性質(zhì)呈持續(xù)性絞痛，疼痛向腰背部放射，左側(cè)為甚，無惡心、嘔吐，無血便及黑便。

（2）近4年來反復(fù)發(fā)作胰腺炎4～5次，3年來診斷為2型糖尿病，平素服用二甲雙胍緩釋片，血糖控制良好。

（3）T36.8℃，P96次 /min，R20次 /min，BP120/75 mmHg，神志清楚，營養(yǎng)中等，查體合作，急性痛苦面容，全身皮膚、鞏膜無黃染。腹軟，左上腹壓痛，無肌緊張及反跳痛。輔助檢查：N%74.5%。血淀粉酶171 U/L，尿淀粉酶1691 U/L。腹部CT示：輕度脂肪肝。微量血糖11.4 mmol/L，腹部彩超示：中度脂肪肝；胰腺體積大、形態(tài)飽滿，內(nèi)部回聲欠均勻；腹腔、盆腔少量積液。尿常規(guī)：酮體2+。血生化示：總膽紅 素 41.5 μ m o l/L，直接膽紅素 14.4 μmol/L，間接膽紅素 27.1 μmol/L，GGT145.0 U/L，尿素氮 3.1 mmol/L，肌酐30.1 μmol/L，鈉 131.0 mmol/L，氯 96.0 mmol/L，鈣 1.79 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力18.4 mmol/L，GLU14.0 mmol/L，糖化血紅蛋白9.94%，CH09.69 mol/L，TG18.38 mol/L。

2 臨床表現(xiàn)

（1）腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，常在酗酒或暴飲暴食后發(fā)生。疼痛性質(zhì)劇烈，長時(shí)間持續(xù)無緩解，疼痛以絞痛、刀割樣痛、鈍痛為特征。腹痛常位于左上腹，可放射至腰背部，患者大多被迫采取彎腰抱膝位以減輕疼痛，臨床常用的緩解胃腸道平滑肌痙攣的藥物無效。

（2）嘔吐及腹脹：患者發(fā)病后大多出現(xiàn)惡心、嘔吐，甚至嘔吐激烈。

（3）發(fā)熱：大部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱，為中度熱以上，持續(xù)3～5 d。

（4）低血壓或休克：重癥胰腺炎常發(fā)生。

（5）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：大部分患者都有程度不等的水、電解質(zhì)紊亂。病情較重的患者可有嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。

3 治療方法

（1）胃腸減壓及禁食：目的在于使胃酸分泌減少，進(jìn)而減少胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。

（2）靜脈輸液：及時(shí)補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

（3）吸氧：給予鼻導(dǎo)管或面罩給氧，保證病人動脈氧飽和度>95%。

（4）止痛：對于劇烈腹痛的患者及時(shí)給予哌替啶肌肉注射止痛。

（5）預(yù)防和抗感染：靜脈使用抗生素，用大黃灌腸以清潔腸道，減少腸腔內(nèi)細(xì)菌過量生長，促進(jìn)腸蠕動，清除腸腔內(nèi)的致病菌。

（6）抑制胃酸治療：靜脈給予質(zhì)子泵抑制藥。

（7）減少胰液分泌：抑制胰液和胰酶分泌可以使用生長抑素，能夠抑制胰酶的合成，尤以生長抑素和其擬似物奧曲肽療效較好。

（8）抑制胰酶活性：如烏司他丁。

（9）降脂藥物：若患者能夠耐受，應(yīng)盡早應(yīng)用降脂藥物，如貝特類、他汀類、煙酸類。

（10）并發(fā)癥治療：對腹腔內(nèi)出現(xiàn)大量滲液的急性出血壞死型胰腺炎患者，或伴急性腎損傷者，可給予腹膜透析治療；若出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，除給予藥物治療外，可做氣管切開和應(yīng)用呼吸機(jī)治療；應(yīng)用胰島素控制繼發(fā)血糖升高。

4 護(hù)理措施、護(hù)理要點(diǎn)及依據(jù)

4.1 休息與體位

患者應(yīng)絕對臥床休息，以便減輕胰腺的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)胰腺修復(fù)。幫助患者采取彎腰、前傾坐位或屈膝側(cè)臥位，以緩解腹部疼痛。因腹痛激烈導(dǎo)致煩躁，輾轉(zhuǎn)不安者應(yīng)防止墜床，病床周圍不可放置危險(xiǎn)物品，以消除安全隱患。

4.2 飲食護(hù)理

（1）禁食和胃腸減壓；（2）加強(qiáng)營養(yǎng)支持；（3）鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)。

4.3 用藥護(hù)理

劇烈腹痛者，必要時(shí)可給予哌替啶肌注。不可使用嗎啡，因其可引起Oddil括約肌痙攣、導(dǎo)致病情加重。密切觀察患者腹部疼痛在用藥后有無緩解，疼痛性質(zhì)及程度有無變化。若疼痛劇烈，同時(shí)伴腹肌緊張，壓痛和反跳痛明顯，提示可能并發(fā)腹膜炎，若伴發(fā)高熱，應(yīng)考慮可能并發(fā)胰腺膿腫。

4.4 病情觀察

嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，認(rèn)真記錄患者的心率、呼吸、體溫、血壓、血氧飽和度等。若患者出現(xiàn)呼吸急促、尿量減少、脈搏細(xì)速等，提示有效循環(huán)血容量降低。對于進(jìn)行胃腸減壓的患者，認(rèn)真觀察和記錄引流液的性質(zhì)及量等。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，為醫(yī)生計(jì)算補(bǔ)液量提供依據(jù)。觀察病人皮膚黏膜的色澤與彈性，幫助判斷脫水的程度。

4.5 維持有效血容量

快速建立有效靜脈通道，及時(shí)輸入液體及電解質(zhì)，禁食的患者常需維持3000 mL/d以上液體入量。注意依據(jù)患者的心肺功能和脫水程度、年齡等對輸液速度進(jìn)行調(diào)節(jié)，及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)和液體，糾正酸堿平衡失調(diào)。

4.6 防治低血容量性休克

如患者出現(xiàn)意識改變、動脈血壓下降、尿量減少、皮膚黏膜蒼白等低血容量性休克的早期表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并做搶救準(zhǔn)備。

（1）及時(shí)準(zhǔn)備好搶救治療所需物品如：氣管切開包、人工呼吸器、靜脈切開包等。

（2）應(yīng)注意病人保暖，取平臥位，同時(shí)給予持續(xù)低流量吸氧。

（3）盡快建立靜脈通道：必要時(shí)給予深靜脈穿刺，保持靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，及時(shí)補(bǔ)充血容量。

4.7 認(rèn)真細(xì)致的觀察有利于HLP的早期識別

高甘油三酯血癥（>11.3 mmol/L）的患者容易引起胰腺炎，約有50%的HLP患者的血尿淀粉酶水平正常或只是稍高于正常水平，即使有影像學(xué)證實(shí)了嚴(yán)重的AP也是如此[6]。這可能與HLP患者血清中存在淀粉酶活性抑制物有關(guān)，或者即使血清淀粉酶、脂肪酶水平升高，但卻被血清中高甘油三酯所干擾，這樣就容易誤導(dǎo)臨床醫(yī)生的診斷，通過護(hù)士在護(hù)理過程中認(rèn)真、細(xì)致的觀察和詢問，為臨床醫(yī)生進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療提供重要的依據(jù)和參考，真正體現(xiàn)高水平護(hù)士的價(jià)值。

5 健康宣教

考慮到HLP復(fù)發(fā)率較高，因此在胰腺炎緩解后將血脂控制在正常水平內(nèi)，對預(yù)防HLP的復(fù)發(fā)很重要[7-8]?；颊卟∏榫徑夂螅瑸楸苊庖认傺讖?fù)發(fā)，應(yīng)教育患者改善生活方式。應(yīng)當(dāng)認(rèn)真向患者講解HLP的相關(guān)知識，讓患者了解它的病因、誘發(fā)因素、發(fā)病機(jī)制、病理改變、復(fù)發(fā)因素等，重點(diǎn)向患者講解急性胰腺炎與高脂血癥的關(guān)系等?；颊卟∏榫徑夂螅跗?，應(yīng)以流質(zhì)的低脂、低蛋白飲食為主，逐步過渡到半流質(zhì)飲食，患者出院后的飲食應(yīng)以清淡無刺激、易消化為主，同時(shí)注意告誡患者不可暴飲暴食，盡量少食多餐。

6 護(hù)理評價(jià)

患者經(jīng)治療及護(hù)理后，2017年9月6日患者訴“腹痛改善”，TG 7.31 mmol/L，Ca 1.97 mmol/L，2017年 9月9日患者訴“腹痛癥狀減輕明顯”，血生化示：血淀粉酶115.6 U/L，Ca 2.15 mmol/L，GLU 4.5 mmol/L，檢驗(yàn)值已基本正常。2017年9月14日患者訴“進(jìn)食后無腹痛，大小便正?！?，血糖控制良好，給予出院。

7 討論

該患者近4年來反復(fù)發(fā)作胰腺炎4～5次，每次癥狀都比較重，診斷為“急性出血壞死性胰腺炎”。根據(jù)主訴、病史及輔助檢查，患者急性出血壞死胰腺炎的病因可以排除常見的膽石癥和膽道疾病、酗酒和暴飲暴食，是一個(gè)典型的高脂血癥引起反復(fù)發(fā)作的急性壞死性胰腺炎，所以對高脂血癥的預(yù)防、處理和健康宣教就顯得尤為重要。經(jīng)追蹤調(diào)查，患者自此次住院后又發(fā)作2次急性胰腺炎，第二次是2018年12月到上級醫(yī)院治療，做血液凈化，出院后非諾貝特200 mg每晚1次口服。出院后，患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查血脂，TG控制良好，隨訪2年，至今未再復(fù)發(fā)。