翼狀胬肉發(fā)病機(jī)制和治療新進(jìn)展

張鵬

（廣西醫(yī)大開元埌東醫(yī)院 眼科，廣西 南寧 530028）

0 引言

翼狀胬肉是一種十分常見的眼部疾病，屬于結(jié)膜變性型病變[1]。隨著翼狀胬肉的病變發(fā)展，患者不僅外觀受到影響，其視力也會(huì)因此下降，還會(huì)對角膜產(chǎn)生牽拉壓迫作用，對局部淚膜產(chǎn)生透鏡作用，這些因素接而導(dǎo)致了角膜散光[2]。術(shù)后復(fù)發(fā)的翼狀胬肉具有極強(qiáng)的侵襲性，在再次切除后具有更高的復(fù)發(fā)率[3]。國內(nèi)外大量學(xué)者對此病的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究，希望能夠找到更好的治療方法。截止至今，學(xué)術(shù)界依然沒有一種公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制學(xué)說。本文對近些年來翼狀胬肉發(fā)病機(jī)制的研究及治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)行綜述，以下為詳細(xì)內(nèi)容。

1 翼狀胬肉的病因以及發(fā)病機(jī)制

1.1 紫外線照射。紫外線照射是翼狀胬肉形成的一大主要病因[4]。紫外線照射會(huì)對眼組織造成損傷，纖維細(xì)胞在紫外線的照射下會(huì)發(fā)生變化，其內(nèi)的變異彈性蛋白基因會(huì)呈顯性表達(dá)，導(dǎo)致變異的彈性蛋白快速增殖[5]。bowman膜以及角膜的淺層在光照過強(qiáng)時(shí)會(huì)發(fā)生變性，使角鞏膜緣逐漸增厚，從而導(dǎo)致淚膜變薄，在這種情況下，它的表面就會(huì)出現(xiàn)缺水缺氧的狀況，使得角膜的纖維血管不斷增生，新生血管接而產(chǎn)生。球結(jié)膜的新生血管在紫外線的照射下非常容易發(fā)生玻璃樣變性，從而對纖維細(xì)胞的代謝造成障礙，使膠原纖維產(chǎn)生變性、彈力纖維發(fā)生鈣化，而這些變異纖維則會(huì)干擾到體內(nèi)正常纖維，最后導(dǎo)致翼狀胬肉生成。

1.2 角膜緣干細(xì)胞缺乏。眼表主要由三大部分構(gòu)成，分別為角鞏膜緣、角膜以及結(jié)膜[6]。角膜緣干細(xì)胞具有高增殖的能力，在正常情況下，結(jié)膜上皮細(xì)胞的入侵可以被其抑制，同時(shí)結(jié)膜血管的長入也能被其阻止[7]。但是在角膜緣被破壞之后，其干細(xì)胞的增殖能力會(huì)隨之衰減，嚴(yán)重者甚至?xí)适г鲋衬芰?，從而使得結(jié)膜上皮細(xì)胞的入侵與結(jié)膜血管的長入難以被其壓制，最終形成翼狀胬肉。

1.3 細(xì)胞的凋亡。在我們的普遍認(rèn)知當(dāng)中，翼狀胬肉是一種變異的結(jié)膜組織，但近期的研究結(jié)果表明，翼狀胬肉有可能是由細(xì)胞在生長過程中結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂而形成的[8]。上皮組織為了維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，需要執(zhí)行嚴(yán)格的細(xì)胞增殖和細(xì)胞凋亡程序[9]。有研究表明，bcl2、Bcl-2相關(guān)X蛋白（bcl-2 associated X protein，bax）以及P53在翼狀胬肉組織中的上皮層基底細(xì)胞得到了顯著表達(dá)，而正常結(jié)膜組織中未發(fā)現(xiàn)此類表達(dá)[10]。當(dāng)bax表達(dá)過度時(shí)，bax的產(chǎn)物會(huì)與bcl-2產(chǎn)物結(jié)合，對細(xì)胞凋亡、繁殖起到了促進(jìn)作用，使移植細(xì)胞凋亡。在bcl-2與bax基因的轉(zhuǎn)錄中，P53腫瘤抑制基因起到了調(diào)控作用，且p53對bcl-2 的表達(dá)抑制，對bax的表達(dá)促進(jìn)[12]。因此，由于正常組織細(xì)胞凋亡過程被破壞，凋亡與增值平衡被打破，從而導(dǎo)致結(jié)膜組織發(fā)生病變，形成了翼狀胬肉。

2 翼狀胬肉治療進(jìn)展

2.1 β射線放射治療。β射線能夠削減細(xì)胞的增殖能力，抑制新生血管生成，防止翼狀胬肉術(shù)后再次復(fù)發(fā)[13]。但需要注意的是，β射線治療會(huì)有導(dǎo)致目盲的不良反應(yīng)[14]。在臨床治療當(dāng)中，需要注意照射的劑量與時(shí)間。

2.2 冷凍治療。借助低溫將翼狀胬肉細(xì)胞內(nèi)的水分冰晶化，從而使細(xì)胞膜以及細(xì)胞核膜破裂，最終加速細(xì)胞壞死[15]。同時(shí)冷凍治療能有效對翼狀胬肉組織的新生血管進(jìn)行破壞，翼狀胬肉組織因此萎縮，由此達(dá)成治療目的。

2.3 糖皮質(zhì)激素治療。翼狀胬肉會(huì)被慢性炎癥引發(fā)，還會(huì)被慢性炎癥加重病情發(fā)展，而糖皮質(zhì)激素類藥物可以提高患者的抗炎能力，有效降低血管及細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，同時(shí)能抑制肉芽組織的成纖維細(xì)胞增生，降低粘連和瘢痕形成的幾率[16]。曲安奈德是糖皮質(zhì)激素類藥物的一種，廣泛應(yīng)用于翼狀胬肉的臨床治療，有明顯的抗炎以及抗血管形成效果，患者吸收緩慢且藥物生效時(shí)間長，可以大幅提高臨床治療效果。

2.4 抗代謝藥物治療。絲裂霉素、5-氟尿嘧啶是常用的抗代謝藥物[17]。絲裂霉素的獲取方式是分離頭狀鏈霉菌發(fā)酵物濾液，能夠?qū)Τ衫w維細(xì)胞 DNA 復(fù)制與蛋白質(zhì)合成產(chǎn)生抑制作用，阻止翼狀胬肉組織細(xì)胞的增殖，扼制翼狀胬肉復(fù)發(fā)[18]。但是絲裂霉素在治療過程中會(huì)凋亡正常細(xì)胞，減少組織內(nèi)正?；钚约?xì)胞，減緩組織的修復(fù)進(jìn)展，同時(shí)還有可能發(fā)生角膜溶解和壞死。5-氟脲嘧啶是一種纖維組織抑制劑藥物，能夠?qū)υ錾?xì)胞產(chǎn)生毒性，削弱翼狀胬肉組織的增殖能力，使纖維組織萎縮，從而起到對翼狀胬肉的治療效果。

2.5 單純性翼狀胬肉手術(shù)切除。該治療手段在切除胬肉組織之后會(huì)損害角膜上皮，使角膜緣前層組織的完整結(jié)構(gòu)遭到破壞，結(jié)膜上皮細(xì)胞失去抑制，得以快速增殖[19]。如果不及時(shí)進(jìn)行修復(fù)，會(huì)使結(jié)膜上皮長入角膜，導(dǎo)致角膜上皮結(jié)膜化，最后使得翼狀胬肉復(fù)發(fā)。并且該治療無法使手術(shù)區(qū)的角膜緣正常功能在術(shù)后得到恢復(fù)，因此被早早淘汰。不過近些年來對單純性翼狀胬肉手術(shù)進(jìn)行了有效改良，與為改良前相比，能夠顯著提高術(shù)后效果，降低復(fù)發(fā)率。

2.6 帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。該治療手段需要將翼狀胬肉的病變組織完整切除，然后根據(jù)切除部位結(jié)膜缺損情況，將術(shù)眼健康結(jié)膜相應(yīng)的帶蒂結(jié)膜瓣取出覆蓋在切除部位。這種治療方式操作簡便，結(jié)膜面易確定，對手術(shù)的完成十分有利，還能減小對患者造成的手術(shù)傷害[20]。具有快速成活特性的帶蒂結(jié)膜瓣在轉(zhuǎn)移后，也能有效的發(fā)揮作為屏障的作用，從而大大降低復(fù)發(fā)率。

2.7 羊膜移植術(shù)。羊膜移植術(shù)是翼狀胬肉治療中的常用一種治療方式。羊膜中的抗血管生成因子能顯著抑制新生血管生成，抗炎因子能夠有效地緩解炎癥，并降低患者的疼痛感，還可以減少細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的沉積，削弱纖維結(jié)締組織的增生能力，從而加快角膜上皮結(jié)構(gòu)的恢復(fù)進(jìn)展，可有效預(yù)防翼狀胬肉的復(fù)發(fā)。

2.8 自體結(jié)膜瓣移植。自體結(jié)膜瓣移植術(shù)可以加快角膜的修復(fù)進(jìn)程，能夠防止結(jié)膜上皮組織在術(shù)后出現(xiàn)擴(kuò)散現(xiàn)象，能有效形成屏障對角膜起到保護(hù)作用，從而減少翼狀胬肉的復(fù)發(fā)可能性。在切除手術(shù)完成后對患者進(jìn)行結(jié)膜自體移植，不會(huì)使患者出現(xiàn)排斥反應(yīng)，能夠加快眼部的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)展，極大地提升了手術(shù)的成功率，有效改善了患者的眼部病情。

2.9 角膜緣干細(xì)胞移植。角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)能填補(bǔ)患者病變部位所缺失的干細(xì)胞，可以有效阻止病變組織和新生血管對角膜的入侵，能促進(jìn)患者受損角膜緣干細(xì)胞的恢復(fù)，加快角膜表面屏障的重新構(gòu)建，有效降低患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

3 結(jié)論

綜上所述，翼狀胬肉具備多種發(fā)病因素，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。在臨床醫(yī)療當(dāng)中，需針對不同發(fā)病因素的患者準(zhǔn)備不同的治療手段，對患者的術(shù)后恢復(fù)情況密切觀察，防止患者術(shù)后復(fù)發(fā)。從事眼科醫(yī)療的廣大同僚們也應(yīng)當(dāng)再接再厲，爭取早日探究明確翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)制，找到良好有效的治療手段，減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷及降低手術(shù)的復(fù)發(fā)率。