新形勢(shì)下兒科見(jiàn)習(xí)的困境和對(duì)策分析

張黎黎，趙琳，李琳霞

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，云南 昆明)

0 引言

臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床的第一步，每一個(gè)醫(yī)學(xué)生無(wú)不帶著激情、熱情、好奇開(kāi)始接觸這個(gè)書(shū)本以外的醫(yī)學(xué)世界。學(xué)生期望在見(jiàn)習(xí)中收獲什么？學(xué)生在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中的困惑或困難是什么？如何解決這些難題？以上問(wèn)題是每一位帶教老師需要明確并解決的。并且受新形勢(shì)下各種因素的影響，如：市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下人生觀、價(jià)值觀發(fā)生偏差、高校擴(kuò)招、實(shí)習(xí)生忙于擇業(yè)或考研、醫(yī)患矛盾、兒科醫(yī)師資源緊缺等，嚴(yán)重影響了臨床教學(xué)質(zhì)量[1]，如何結(jié)合兒科自身的特點(diǎn)才能滿足醫(yī)學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)的需求，這也是兒科教學(xué)面臨的一大難題。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

以2019年4月-6月昆明醫(yī)科大學(xué)臨床專業(yè)在我科見(jiàn)習(xí)的193名同學(xué)為調(diào)查對(duì)象，其中女生106人，占61.6%，男生68人，占38.4%。

1.2 方法

采用問(wèn)卷調(diào)查和訪談相結(jié)合的形式，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括：受調(diào)查人員一般情況，兒科見(jiàn)習(xí)面臨的主要困難，見(jiàn)習(xí)教學(xué)安排、對(duì)兒科見(jiàn)習(xí)的期望等。發(fā)放問(wèn)卷193份，回收177份，有效率91.7%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用EpiData3.0完成數(shù)據(jù)雙錄入，SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 兒科見(jiàn)習(xí)面臨的主要困難

2.1.1 見(jiàn)習(xí)過(guò)程參與感弱

參與本次調(diào)查的68.21%的同學(xué)認(rèn)為見(jiàn)習(xí)中最大的缺憾是“參與診療的機(jī)會(huì)少”，訪談中有醫(yī)學(xué)生提到“如果見(jiàn)習(xí)只是在病人床旁進(jìn)行理論課的再次重復(fù)，像是換了一個(gè)地方再上一次理論課，這樣感覺(jué)沒(méi)有意思”，這也提示我們帶教老師需要轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，傳統(tǒng)的教學(xué)模式是在“見(jiàn)”的過(guò)程中讓學(xué)生“學(xué)習(xí)”，而在新形勢(shì)下，見(jiàn)習(xí)不僅僅只是“見(jiàn)”，當(dāng)代醫(yī)學(xué)生更向往師生互動(dòng)，醫(yī)患互動(dòng)，能有更多參與診療的機(jī)會(huì)。

2.1.2 見(jiàn)習(xí)時(shí)間短

54.34% 的同學(xué)認(rèn)為見(jiàn)習(xí)時(shí)間過(guò)短，接受調(diào)查的醫(yī)學(xué)生每個(gè)班見(jiàn)習(xí)的學(xué)時(shí)為80學(xué)時(shí)，每班分為4組，故每組僅20學(xué)時(shí)，每個(gè)學(xué)生僅有5次兒科見(jiàn)習(xí)的機(jī)會(huì)。本次受調(diào)查醫(yī)學(xué)生所見(jiàn)習(xí)的醫(yī)院屬于省會(huì)二線城市的綜合三級(jí)甲等醫(yī)院，醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學(xué)能力在當(dāng)?shù)厥浊恢?，而在這樣的醫(yī)院仍然不能分配出更多的醫(yī)學(xué)教育資源增加臨床見(jiàn)習(xí)學(xué)時(shí)，其中雖然有前期既定教學(xué)計(jì)劃學(xué)時(shí)的限制，但是同時(shí)也反映出醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招后醫(yī)學(xué)生數(shù)量增加，兒科醫(yī)生荒等導(dǎo)致臨床教育資源不足。

2.1.3 見(jiàn)習(xí)病種少，典型病例少

43.35% 同學(xué)認(rèn)為見(jiàn)習(xí)的病種少，主要集中在呼吸系統(tǒng)疾病病例，其他系統(tǒng)的病種少，并且“典型病例少”，這也是綜合醫(yī)院兒科臨床教學(xué)面臨的共同困境，不僅每一個(gè)系統(tǒng)的病例不可能都遇到，而且由于兒科患者的特點(diǎn)，病情變化快，患兒病情轉(zhuǎn)歸也快，隨著家長(zhǎng)醫(yī)療保健意識(shí)的提高，就醫(yī)及時(shí)，疾病譜已經(jīng)發(fā)生改變，缺少如教科書(shū)般的典型病例，如嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、脊髓灰質(zhì)炎等在臨床中已經(jīng)很難見(jiàn)到，學(xué)生只有通過(guò)視頻資料了解，缺乏直觀的見(jiàn)習(xí)資源。這也要求帶教教師變通教學(xué)方法，引入視頻、網(wǎng)絡(luò)資源等新型教學(xué)工作彌補(bǔ)臨床病種不全的現(xiàn)狀。

2.1.4 缺乏診療技能

在訪談中，針對(duì)很多同學(xué)認(rèn)為見(jiàn)習(xí)中“參與診療機(jī)會(huì)少”的遺憾，88.44%的同學(xué)談到，即使帶教老師給予參與診療的機(jī)會(huì)，但是仍然感到“我還沒(méi)有掌握兒科的一些必要臨床技能，就這樣進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)，也只能看看，參與的能力還不具備”。并且近一半的同學(xué)(49.71%)認(rèn)為在整個(gè)見(jiàn)習(xí)過(guò)程中最困難的是沒(méi)有臨床思路，不知道下一步該做什么，甚至“自己該提什么問(wèn)題都不知道”。整個(gè)見(jiàn)習(xí)過(guò)程中存在學(xué)生既想更多地參與，但是又不具備相匹配的臨床技能的矛盾。提示教師不僅要給學(xué)生增加參與診療的機(jī)會(huì)，還應(yīng)該增加一些基本的臨床技能培訓(xùn)。

2.2 見(jiàn)習(xí)教學(xué)安排方面

2.2.1 見(jiàn)習(xí)內(nèi)容

90.17% 的同學(xué)首選的見(jiàn)習(xí)內(nèi)容還是常見(jiàn)病和多發(fā)病，這與我們的傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)是一致，但也應(yīng)注意到9.83%的同學(xué)喜歡引入一些疑難病例。在訪談中同學(xué)提到疑難病例的介紹對(duì)增加學(xué)科的學(xué)習(xí)興趣和鍛煉臨床思維很有幫助。98.84%的同學(xué)對(duì)老師擴(kuò)充一些理論課沒(méi)有講過(guò)的內(nèi)容很感興趣，有同學(xué)表示“見(jiàn)習(xí)內(nèi)容希望和臨床結(jié)合更緊密，喜歡老師分享臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床故事，不希望見(jiàn)習(xí)變成理論課的重復(fù)”。本次見(jiàn)習(xí)過(guò)程注重引入一些雙語(yǔ)內(nèi)容，71.68%的同學(xué)是贊同并接受這種形式的，在訪談中也表示“專業(yè)英文詞匯對(duì)以后考研、以及查閱英文文獻(xiàn)是有幫助的”，而且“現(xiàn)在見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)的過(guò)程中都會(huì)遇到MBBS海外留學(xué)生，雙語(yǔ)教學(xué)也便于和這些留學(xué)生交流”。但是關(guān)于雙語(yǔ)內(nèi)容量的問(wèn)題，49.1%的同學(xué)希望雙語(yǔ)內(nèi)容盡量多，每次見(jiàn)習(xí)都涉及，而50.9%的同學(xué)認(rèn)為部分病種涉及雙語(yǔ)內(nèi)容就好，不用全部覆蓋。二者差異不大，這可能與學(xué)生英文基礎(chǔ)有關(guān)，訪談中部分英文基礎(chǔ)較差的同學(xué)表示“自己英語(yǔ)差，聽(tīng)到英語(yǔ)就頭暈”，關(guān)于雙語(yǔ)內(nèi)容，在見(jiàn)習(xí)中引入是必要的，但是關(guān)于量的問(wèn)題，還需要各位帶教老師根據(jù)實(shí)際情況斟酌，并且需要照顧到不同英文水平的同學(xué)。

2.2.2 帶教形式

57.80% 的同學(xué)選擇了多種帶教形式結(jié)合，并且受醫(yī)學(xué)生歡迎的帶教形式依次是病例討論、床邊示教、門(mén)診示教。這些傳統(tǒng)的帶教形式依然受到了當(dāng)代醫(yī)學(xué)生的肯定，但是單一的教學(xué)模式已不能適應(yīng)新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)教育的需求，醫(yī)學(xué)生更喜歡帶教形式多樣化，多種形式結(jié)合。

2.2.3 帶教師資

關(guān)于帶教老師是選擇年輕老師還是專家、教授，93.06%的同學(xué)更在乎帶教老師臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，多分享一些臨床經(jīng)驗(yàn)和病例，而是否是專家教授帶教并不是學(xué)生最在意的，訪談中學(xué)生提到“不在意帶教老師的職稱，更在乎老師準(zhǔn)備的見(jiàn)習(xí)病例和老師的帶教形式”，“喜歡幽默，分享臨床經(jīng)驗(yàn)的老師”，相對(duì)于教師的資歷，當(dāng)代醫(yī)學(xué)生更在乎帶教老師的帶教內(nèi)容和帶教形式。

3 對(duì)策

3.1 多種教學(xué)手段相結(jié)合，擴(kuò)充教學(xué)資源渠道

兒科患者年齡小，查體難配合，家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)學(xué)生缺乏信任，不可能大量同學(xué)反復(fù)進(jìn)行病史詢問(wèn)和查體，并且兒科疾病季節(jié)性強(qiáng)，見(jiàn)習(xí)同學(xué)在短時(shí)間內(nèi)不可能見(jiàn)到所有系統(tǒng)的典型病例。這就需要帶教老師運(yùn)用多種教學(xué)手段，使教學(xué)內(nèi)容豐富、直觀。教師平時(shí)應(yīng)注重收集典型病例，運(yùn)用多媒體和網(wǎng)絡(luò)資源，彌補(bǔ)典型病例資源不足。運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人、角色扮演、模擬診療法激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性和學(xué)習(xí)興趣，在角色互換、模擬訓(xùn)練的過(guò)程中提高見(jiàn)習(xí)同學(xué)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

3.2 關(guān)注見(jiàn)習(xí)前培訓(xùn)，深入臨床實(shí)踐

全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求(Global Minimum Essential Requirements，GMER)明確提出，醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐能力是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的最基礎(chǔ)的、最根本的要求，其中，臨床實(shí)踐能力是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要指標(biāo)[2]。帶教教師培養(yǎng)見(jiàn)習(xí)學(xué)生臨床思維能力的最有效途徑，就是讓見(jiàn)習(xí)生盡可能地多參與臨床實(shí)踐，以對(duì)各年齡段、各類(lèi)型的兒童的疾病進(jìn)行臨床診治、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)和健康宣教[3]。見(jiàn)習(xí)開(kāi)始前2周應(yīng)組織技能培訓(xùn)，強(qiáng)化病史詢問(wèn)、體格檢查及基本操作等技能，為見(jiàn)習(xí)工作開(kāi)展提供可靠的保障。見(jiàn)習(xí)開(kāi)始后，帶教老師應(yīng)帶領(lǐng)學(xué)生盡可能多地深入病房，并指導(dǎo)學(xué)生參加操作等，為學(xué)生多創(chuàng)造動(dòng)手機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)學(xué)生與患兒和家長(zhǎng)溝通，力所能及的情況下為他們解決問(wèn)題，進(jìn)行健康宣教。

3.3 發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高自學(xué)能力

帶教教師應(yīng)充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和創(chuàng)造性，提高學(xué)生的自學(xué)能力。比如采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(problembased learning，PBL)，以學(xué)生為中心，教師以問(wèn)題來(lái)引導(dǎo)，充分激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，讓學(xué)生去查閱文獻(xiàn)，借助網(wǎng)絡(luò)資源等來(lái)自己解決問(wèn)題。帶教教師運(yùn)用PBL教學(xué)法引入臨床真實(shí)病例，一方面增強(qiáng)了見(jiàn)習(xí)學(xué)生對(duì)?？评碚撝R(shí)的系統(tǒng)性學(xué)習(xí)，提高了學(xué)生專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，幫助學(xué)生學(xué)會(huì)多途徑收集信息以解決臨床問(wèn)題，讓學(xué)生有更多的收獲；另一方面，見(jiàn)習(xí)學(xué)生通過(guò)臨床案例可以將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，培養(yǎng)見(jiàn)習(xí)學(xué)生的臨床思維能力[4]?；蛘呖梢圆捎梅D(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式，帶教教師先帶領(lǐng)學(xué)生看一個(gè)典型病例，再由學(xué)生來(lái)總結(jié)病歷資料，討論診斷、鑒別診斷及診療計(jì)劃等。

3.4 優(yōu)化教師隊(duì)伍,加強(qiáng)青年教師的培養(yǎng)

我院兒科見(jiàn)習(xí)帶教教師均是主治以上有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的教師，教研室集體備課，帶教教師全程脫產(chǎn)帶教，以保證教師有充分的時(shí)間備課，并且?guī)Ы唐陂g收入不低于科室同級(jí)別臨床醫(yī)生。帶教教師全程旁聽(tīng)理論課，以保證理論課和見(jiàn)習(xí)同步一致。根據(jù)本次調(diào)查，關(guān)于見(jiàn)習(xí)帶教教師，相比教師資歷來(lái)說(shuō)，學(xué)生更在意的是教師的帶教內(nèi)容和帶教形式，這也在提示，在注重把控帶教教師資質(zhì)能力的前提下，可以把見(jiàn)習(xí)帶教作為一個(gè)培養(yǎng)青年教師的平臺(tái)，通過(guò)見(jiàn)習(xí)帶教也可以促進(jìn)青年教師教學(xué)水平的提高。

綜上，在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，盡管兒科見(jiàn)習(xí)存在很多困境，但是通過(guò)加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)，運(yùn)用多種教學(xué)手段，重視前期培訓(xùn)，增加臨床實(shí)踐，積極發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性等方法，一定能夠提高兒科見(jiàn)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。