從溫疫角度探析新冠肺炎及瘥后調(diào)理

韋繼嬋，鄭秀麗

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都)

1 新冠肺炎屬于溫疫

2019年12月，在湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)大量不明原因的肺炎病例，患者初起以發(fā)熱、咳嗽、乏力為主要癥狀，少數(shù)為中低熱，甚有不發(fā)熱患者，可能會(huì)伴有腹瀉、食欲不振等消化系統(tǒng)癥狀，該病進(jìn)展迅速，一周后即可出現(xiàn)呼吸困難，部分嚴(yán)重患者可見急性呼吸窘迫綜合征或膿毒癥休克，甚至導(dǎo)致死亡。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者多有華南海鮮市場(chǎng)暴露史或家庭聚集現(xiàn)象，該病傳染性極強(qiáng)，在短時(shí)間內(nèi)波及到全國(guó)。2020年1月27日，相關(guān)研究人員在標(biāo)本中檢測(cè)到新型冠狀病毒，2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織將由新型冠狀病毒引起的疾病命名為2019冠狀病毒病(COVID-19)，2020年3月11日，全球大流行。自2019年12月以來，在全體中國(guó)人民的共同努力下，全國(guó)人民抗擊新冠肺炎取得了階段性的勝利。本次抗疫過程中，中醫(yī)及時(shí)介入臨床治療，總有效率達(dá)到了90%。許多中醫(yī)名家提出了個(gè)人見解，提出了金銀花清感顆粒、蓮花清瘟膠囊、清肺排毒湯等有效中醫(yī)治療方案。回顧整個(gè)事件，作為首發(fā)地的武漢位于湖北省東部，長(zhǎng)江與漢水交匯處，地理位置為北緯29°58′—31°22，屬于亞熱帶季風(fēng)氣候，全年降雨量豐富、日光充足，一年中一月平均氣溫最低。查閱武漢歷年天氣狀況發(fā)現(xiàn)，2019年11月，武漢最高氣溫23℃，最低0℃，明顯高于往年氣溫，降雨量較往年也明顯增多，寒濕與熱開始相互交結(jié)；2019年12月，最高溫度18℃，最低0℃，降雨天數(shù)增加；2020年1月，最高氣溫12℃，最低-2℃，降雨天數(shù)增加。此時(shí)，武漢不寒反暖，就全國(guó)來看，各地處于暖冬模式，濕與熱交結(jié)相爭(zhēng)達(dá)到頂峰，創(chuàng)造了適合病毒生存?zhèn)鞑サ沫h(huán)境，加之一定人為因素，新冠肺炎爆發(fā)。

溫疫是由于感受癘氣病邪，以起病急驟、傳變迅速、病情兇險(xiǎn)，具有強(qiáng)烈傳染性的急性外感熱病，根據(jù)感邪性質(zhì)不同分為溫?zé)嵋?，暑熱疫，濕熱疫。最早的疫病相關(guān)記載可追溯到先秦時(shí)期，《墨子·尚同篇》云 ：“若天降寒熱不節(jié)，雪霜雨露不時(shí)，五谷不熟，六畜不遂，疾甾決疫，飄風(fēng)苦雨，薦臻而至者，此天之降罰也”[1]?！抖Y記·月令》也有“孟春……行秋令，則其民大疫，季春……行夏令，則民多疾疫，仲夏……行秋令，……民殃于疫”之說[2]。由此可知，早在先秦時(shí)期古人就認(rèn)識(shí)到溫疫的發(fā)生與氣候反常有關(guān)。我國(guó)經(jīng)典醫(yī)學(xué)專著《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的素問篇對(duì)溫疫有了明確的記載，刺法篇提出了溫疫的傳播途徑可能是從口鼻而入，發(fā)病與否與人的正氣密切相關(guān)，和素問中“邪之所湊，其氣必虛”理論一致。明清時(shí)期，溫疫流行更為嚴(yán)重，客觀上也促進(jìn)了溫病學(xué)的發(fā)展。吳又可編著了我國(guó)第一部溫疫學(xué)專著——《溫疫論》，病因方面，吳又可認(rèn)為溫病的致病因素是“雜氣”，雜氣不隸屬于風(fēng)寒暑濕，是一種獨(dú)特的致病邪氣，通過口鼻侵犯人體，具有一定傳染性、流行性和特異性。新冠肺炎以發(fā)熱為主癥，通過口鼻傳播，具有強(qiáng)烈的傳染性，病情兇險(xiǎn)，傳變迅速，屬于溫病中的溫疫范疇。

2 溫疫的病因病機(jī)及治療

中醫(yī)將致病因素大致分為內(nèi)因和外因，溫疫的發(fā)生是外感疫癘病邪(可兼夾風(fēng)熱暑濕燥)和正氣不足以御邪雙重因素的結(jié)果，《靈柩·百病始生》：“此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”[3]?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩疲骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”。以上都說明正氣強(qiáng)盛與否、邪之盛衰都是疾病發(fā)生的重要原因，正氣強(qiáng)盛，則不易感邪或程度較輕；邪氣盛實(shí)，超過機(jī)體的防御能力，則易發(fā)病。通過分析新冠肺炎易感人群發(fā)現(xiàn)易感人群主要為兩類，一是伴有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，二是兒童、老人等抵抗力較差的人群，說明新冠肺炎發(fā)病與正氣不足密切相關(guān)。從病機(jī)上看，溫疫邪氣都具有暴戾特性，侵入人體后都具有迅速傳變，病變范圍廣、程度深等共性，因疫邪種類不同，亦有各自的特性。溫?zé)嵋邿嵯竺黠@，初起即見里熱證，里熱熾盛，熱擾心神可導(dǎo)致熱盛動(dòng)風(fēng)、破血?jiǎng)友榷嗯K同病；暑熱疫初起多為表衛(wèi)同病，也可通過口鼻直傳入陽明胃，以胃為病變中心，陽明經(jīng)多氣多血，邪入陽明易從火化，熱毒搏結(jié)，擾亂心神，可致神昏譫語；濕熱邪氣從口鼻入，伏匿于膜原，潛伏期后向里傳變，可見表病、里病、表里同病三種不同類型。濕熱疫氣還可直接侵犯臟腑，脾喜燥惡濕，最易受濕邪所困，故見腹痛、腹瀉、嘔吐等脾胃病癥。就本次疫情來說，臨床資料顯示，新冠肺炎患者潛伏期為1至14天，大部分患者舌苔白厚、腐膩，舌胖大或有齒痕，脈多滑、濡，濕濁之象明顯，且老年人、男性、體胖者存在易感性，病情較重，加之武漢疫情期間天氣濕熱偏盛，說明此次疫情核心病機(jī)可認(rèn)為是濕濁沉重兼夾熱邪。

3 瘥后調(diào)理

疫情緩解期，伴隨大量新冠肺炎患者治愈各地都出現(xiàn)了新冠肺炎復(fù)陽的報(bào)道。國(guó)內(nèi)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，復(fù)陽率僅有0.1%，但新冠患者瘥后調(diào)理需要引起重視，避免疫情的再次擴(kuò)散。溫病瘥后護(hù)理是指溫病邪氣已退、正氣未復(fù)或余熱未清、津液未復(fù)，此時(shí)應(yīng)采取一系列的措施來扶助患者正氣，清解余熱，益氣養(yǎng)陰，從而提高患者機(jī)體的免疫能力，避免疾病的復(fù)發(fā)。我國(guó)第七版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》把新冠肺炎的恢復(fù)期分為肺脾氣虛和氣陰兩虛兩個(gè)證型，在此基礎(chǔ)上從調(diào)節(jié)飲食、調(diào)理情志、勞逸結(jié)合、藥物調(diào)理等方面進(jìn)行調(diào)理。

3.1 正虛未復(fù)

溫病過程中，邪氣侵襲人體，邪正交爭(zhēng)，傷津耗氣，導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失調(diào)，其中以脾胃功能失常最為顯著。

3.1.1 補(bǔ)益氣液

補(bǔ)益氣液法是運(yùn)用補(bǔ)氣生津養(yǎng)陰之品治療溫病后期導(dǎo)致的氣陰兩虛證，以神疲乏力、少氣懶言、口燥咽干、舌紅少津等為臨床癥狀。吳鞠通云：“溫為陽邪……陽盛必傷陰”。陰液與外感熱病、疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后關(guān)系及其密切，《溫病條辨》引《素問·玉版論要篇》“病溫甚虛者，死”。并注“精血甚虛，則無陰以勝濕熱，故死”?！端貑枴づe痛論》：“炅則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄”。綜上強(qiáng)調(diào)了陰液對(duì)外感熱病預(yù)后及氣的功能正常發(fā)揮的重要性。在滋養(yǎng)陰液時(shí)，吳鞠通認(rèn)為要先遵循三焦分立的原則，即上焦以清邪為主，繼以存陰；在下焦以存陰為先，若邪氣尚在，必先祛除邪氣。常用方劑如加減復(fù)脈湯，常用藥味上焦多選用沙參麥冬配伍銀花連翹等輕宣祛邪之品；中焦可選用苦寒之黃連黃芩黃柏以堅(jiān)陰；下焦多為重濁限咸寒之品，如生地阿膠等配以龜板鱉甲等咸寒之品。

3.1.2 補(bǔ)養(yǎng)氣血

補(bǔ)養(yǎng)氣血是采用補(bǔ)益氣血之品治療溫病后期氣血虧虛證，證見面色少華、神疲乏力、語聲低微、舌質(zhì)淡紅、脈弱無力，代表方如八珍湯。補(bǔ)養(yǎng)氣血法多為補(bǔ)氣藥和補(bǔ)血藥同用，常用的補(bǔ)氣藥有人參、黨參、甘草等，具有提高機(jī)體的抗邪能力和增強(qiáng)久病體虛之人體質(zhì)的作用；補(bǔ)血藥常用當(dāng)歸、白芍、生地、阿膠等。氣為血之帥，血為氣之母，補(bǔ)氣藥和補(bǔ)血藥相配，補(bǔ)而不滯，氣血雙補(bǔ)。西醫(yī)也認(rèn)為，中醫(yī)的氣血津液與免疫功能密切相關(guān)，能起到免疫防御、免疫穩(wěn)定和免疫監(jiān)視的作用。

3.1.3 益氣生陽

《素問·天元紀(jì)大論》云：“陰中有陽，陽中有陰”。指陰或陽雙方都蘊(yùn)含著另一方，絕不是孤立存在的的，陰或陽發(fā)生作用的前提也是雙方相互依存，因此說“孤陰不生，獨(dú)陽不長(zhǎng)”。當(dāng)一些病理因素導(dǎo)致了陰(人體精微物質(zhì))受到了損傷時(shí)，生命活動(dòng)陰平陽秘這一和諧有序的狀態(tài)就會(huì)受到影響，機(jī)體相關(guān)功能活動(dòng)也會(huì)隨之減退。新冠肺炎屬于濕熱疫，葉天士的《溫?zé)嵴摗ね飧袦責(zé)崞氛f“濕盛則陽微”，濕為陰邪易傷陽氣。而熱邪最易耗氣傷陰，《素問》中提出“陰陽互根”，陰液大傷則損及陽氣；其次患者感受疫毒之邪，陽者，衛(wèi)外而為固也，正氣奮起抗邪，而疫毒之邪過盛，正氣抗邪無力，正氣乃傷；臨床可表現(xiàn)為脾腎陽虛，證見：食少納差、便溏泄瀉、四肢不溫、腰膝酸軟。治療當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎，可選用參苓白術(shù)散合金匱腎氣丸加減，當(dāng)用藥物有：附子、干地黃、白芍、白術(shù)、干姜、人參、茯苓、桂枝、陳皮等。

3.2 余邪未盡

新冠肺炎以濕熱為主致病因素，要濕為陰邪，隱匿于膜原，其性粘滯，膠著不解，病程纏綿，反復(fù)發(fā)作。吳又可認(rèn)為藏匿于膜原的濕邪不易一次性祛除，因余邪滯留可能會(huì)出現(xiàn)恢復(fù)期病情加重或痊愈后復(fù)發(fā)的情況。因此，新冠肺炎患者瘥后調(diào)護(hù)顯得極為重要，在調(diào)理時(shí)，應(yīng)判斷濕熱偏重，巧妙分離濕熱。如薛生白所言：“濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重且速”。在治療時(shí)，《臨證指南醫(yī)案》云“熱自濕中來，徒清熱不應(yīng)”，《溫?zé)嵴摗分刑岢觯骸皾駶B于熱下，捕與熱想搏，勢(shì)必孤矣”[4]。由此可知，濕熱為患，應(yīng)先除濕，濕去則熱孤，熱孤則易清。葉天士采用開上、宣中、滲下治療上中下三焦?jié)裥?，其用藥總以苦辛寒治濕熱，佐以淡滲，固護(hù)陽氣。

3.3 復(fù)證治法

復(fù)證是指溫病瘥后由于各種原因?qū)е滦皻鈴?fù)起，亦稱“病復(fù)”，根據(jù)原因可將復(fù)證分為以下3類。

3.3.1 勞復(fù)

《溫疫論》云：“疫邪已退，脈癥俱平，但元?dú)馕磸?fù)，或因梳洗沐浴，或多言妄動(dòng)，遂致發(fā)熱，前證復(fù)起，惟脈不沉為辨，此謂勞復(fù)”[5]。勞復(fù)是指溫病瘥后，正氣未復(fù)或余邪未清，加之過度勞累正氣更傷導(dǎo)致重新發(fā)病，根據(jù)病情可分為氣虛勞復(fù)、陰虛勞復(fù)、余熱勞復(fù)。氣虛勞復(fù)指瘥后邪氣已盡，正氣亦傷，因勞而復(fù)發(fā)，以發(fā)熱、少氣懶言、倦怠乏力為主要癥狀，以健脾益氣為主要治療法則，代表方用補(bǔ)中益氣湯。陰虛勞復(fù)是因熱病傷陰，陰虛內(nèi)熱，癥見潮熱盜汗、口舌干燥、舌紅少苔脈細(xì)數(shù)，治宜養(yǎng)陰清熱，代表方為加減復(fù)脈湯。余熱勞復(fù)是由于余邪未清，過勞后余熱復(fù)發(fā)，癥見發(fā)熱，心中懊惱，口苦咽干，舌苔薄黃脈微數(shù)，治以清透余熱，代表方如枳實(shí)梔子湯，根據(jù)兼夾證酌情加減。

3.3.2 食復(fù)

食復(fù)是指溫病瘥后，脾胃虛弱，受納運(yùn)化功能尚未恢復(fù)，由于暴飲暴食或過食油膩辛辣之品復(fù)傷脾胃，飲食停滯，郁而化熱，與余邪相合?！稖匾哒摗份d：“若因飲食所傷者，或吞酸作噯，或心腹?jié)M悶而加熱，此名食復(fù)”。5癥見發(fā)熱，脘腹不舒、食少納呆、噯腐吞酸、嘔心嘔吐，甚者熱邪擾亂心神，見煩亂譫語、脘腹脹滿、大便秘結(jié)，舌苔厚膩，脈沉滑或沉實(shí)。治以健脾和胃，行氣導(dǎo)滯，代表方如枳實(shí)導(dǎo)滯丸、香砂枳術(shù)丸等。除藥物治療外，進(jìn)食方式也極為重要，大病方去，胃口方開，理應(yīng)少少與之，清粥、糊飲、糜粥循序漸進(jìn)，給脾胃適應(yīng)過程，減輕脾胃負(fù)擔(dān)。

3.3.3 復(fù)感

復(fù)感是指溫病瘥后，因正氣虛弱或余邪未清再次感受邪氣，癥見發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、咽痛咳嗽，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊，根據(jù)感邪性質(zhì)治以辛溫解表或辛涼解表劑?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·至真要大論》云：“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”。3提示預(yù)防得當(dāng)是防止復(fù)感的重要因素，且要從心理、生理、社會(huì)、自然環(huán)境等多方面多維度進(jìn)行綜合考量，保持心情舒暢，平時(shí)注意消毒，遠(yuǎn)離過度潮濕、悶熱的環(huán)境，適當(dāng)?shù)酿B(yǎng)生保健運(yùn)動(dòng)如太極拳、八段錦等等都有助于提高免疫力，避免復(fù)感的發(fā)生。

4 小結(jié)

新冠肺炎屬于中醫(yī)溫疫范疇中的濕熱疫，病因是正氣不足，戾氣侵襲入機(jī)體，核心病機(jī)為濕熱。在新冠肺炎的治療與預(yù)防中，要做到未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)，隨著研究的深入，對(duì)新冠病毒的認(rèn)識(shí)在不斷明晰，治療經(jīng)驗(yàn)也愈加豐富，但瘥后調(diào)理意識(shí)仍需加強(qiáng)，降低復(fù)發(fā)率，打贏與新冠肺炎病毒的攻堅(jiān)戰(zhàn)。