預期性惡心嘔吐的非藥物護理干預方法綜述

王玲

(吉首大學張家界學院，湖南 張家界)

0 引言

惡性腫瘤已成為二十一世紀繼心血管疾病之后威脅居民身心健康的第二大殺手。癌癥統(tǒng)計資料顯示[1]，我國每年新發(fā)癌癥病例達到429萬人次，占世界新發(fā)病人數(shù)的20%，死亡病例達到281萬人次?；熥鳛榕R床治療惡性腫瘤的主要方式，仍然存在很多藥物不良反應，其中化療相關性惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)是 最常見的不良反應。預期性惡心嘔吐(anticipatory nausea and vomiting，ANV)是CINV的一種特殊類型，是一種心理因素介導的條件反射。指患者在之前化療過程中出現(xiàn)了嚴重不良的惡心嘔吐經歷，導致下一次使用化療藥物前12小時出現(xiàn)的惡心嘔吐反應[2]。據研究[3]，有25%-50%的惡性腫瘤患者因發(fā)生ANV而中斷或者延遲化療，嚴重影響患者的治療效果和生活質量。本文回顧了截止到2019年10月國內外ANV非藥物護理干預方法的相關文獻，并結合我國腫瘤科護士對臨床ANV的臨床護理現(xiàn)狀進行總結綜述，為國內臨床護士對ANV的護理質量管理提供參考。通過檢索國內外文獻發(fā)現(xiàn)，ANV的護理干預方法主要包括：放松訓練、系統(tǒng)脫敏療法、催眠療法、條件刺激阻滯療法及中醫(yī)護理等。

1 放松訓練

放松訓練方法多樣，可以單獨使用也可以多種方法聯(lián)合使用。而且大多數(shù)放松方法簡便易操作，所以較易在臨床進行實施開展。放松訓練可改善患者緊張、焦慮等負面情緒，對減少ANV的發(fā)生有一定效果。放松訓練效果的評價指標包括生理指標(血壓、心率、呼吸、體位和肌緊張)和心理指標(焦慮、抑郁及其他認知狀態(tài))，另外患者的主觀感受也可以作為評價指標之一[4]。

1.1 漸進性肌肉放松訓練

漸進性肌肉放松訓練指一種逐漸的、有序的、使肌肉先緊張后放松的訓練方法。該方法強調，放松要循序漸進地進行，要求在放松之前先使肌肉收縮，繼而進行放松。這樣做的目的，是為了進一步要求被訓練者在肌肉收縮和放松后，通過比較從而細心體驗所產生的那種放松感。同時它還要求在放松訓練時，自上而下有順序地進行，放松一部分肌肉之后再放松另外一部分，"漸進"而行。漸進性肌肉放松訓練能夠顯著降低化療相關性惡心嘔吐的發(fā)生率。張麗君等[5]將50例患者隨機分為兩組，對照組給予常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎上給予漸進性肌肉放松訓練。結果觀察組病人惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組。李娜等[6]研究表明，漸進式肌肉放松訓練能顯著降低乳腺癌化療后惡心嘔吐的發(fā)生率及嘔吐頻次。

1.2 引導想象療法

引導想象療法是指護士通過描述一些畫面(比如溫暖的海灘、寧靜的草地)，將化療患者的注意力轉移，聚焦到一些積極的想象中，從而達到一種放松狀態(tài)。宋玉惠等[7]將100例乳腺癌患者隨機分成干預組和對照組，對照組采用常規(guī)化療和護理，實驗組在此基礎上增加指導式想象。4個療程后比較兩組化療不良反應發(fā)生率。結果顯示實驗組惡心嘔吐患者明顯多于對照組(P＜0.05)。指導式想象可有效減輕乳腺癌化療患者的消化道不良反應。

1.3 呼吸放松

呼吸放松法是指一種通過深呼吸調節(jié)能緩解緊張情緒的方法。呼氣要自然而然地，漫漫地把肺底的空氣呼出來。此時，肩膀、胸，直至隔肌等都感到輕松舒適。在呼吸時還要想象著將緊張徐徐地被驅除了出來。注意放松的節(jié)拍和速度。黃妹妹等[8]選取預期性惡心嘔吐患者40例，按照預放松、呼吸放松、軀體放松、精神放松的順序進行訓練，比較干預前后患者惡心嘔吐的程度及焦慮水平?；颊邜盒膰I吐的程度降低，焦慮評分降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

1.4 生物反饋療法

生物反饋療法指利用現(xiàn)代生理科學儀器，通過人體內生理或病理信息的自身反饋，使患者經過特殊訓練后，進行有意識的“意念”控制和心理訓練，從而消除病理過程、恢復身心健康的新型心理治療方法。生物反饋法的運用一般包括兩方面：一是讓來訪者學習放松訓練，以便能減輕過度緊張，使身體達到一定程度的放松狀態(tài)；二是當來訪者學會放松后，再通過生物反饋儀，使其了解并掌握自己身體內生理功能改變的信息，進一步加強放松訓練的學習，直到形成操作性條件反射，解除影響正常生理活動或病理過程的緊張狀態(tài)，以恢復正常的生理功能。利用生物反饋來緩解ANV，主要是通過讓患者達到一種放松狀態(tài)來實現(xiàn)的。Burish TG等[9]研究顯示，患者接受了生物反饋療法后表現(xiàn)出生理反應(心率、脈率、收縮壓、舒張壓等)，生物反饋可能是減少惡心嘔吐的有效輔助措施。

1.5 音樂療法

音樂治療是新興的邊緣學科。它以心理治療的理論和方法為基礎，運用音樂特有的生理、心理效應，通過各種專門設計的音樂行為，經歷音樂體驗，達到消除心理障礙，恢復或增進心身健康的目的。王麗等[10]將該220例直腸癌化療患者隨機分組，觀察組患者在常規(guī)護理的基礎上接受音樂(早晚各1次)和芳香(晚1次)輔助治療，持續(xù)至出院;對照組患者僅接受常規(guī)護理。與對照組相比，觀察組患者惡心嘔吐發(fā)生率顯著降低(P＜0.05)。潘秋菊等[11]將乳腺癌術后輔助化療的女性患者50例隨機分音樂組和對照組，每組25例;音樂組在化療期間除常規(guī)護理外采取個體化音樂療法，對照組僅進行常規(guī)護理，結果顯示個體化音樂療法可在一定程度上減輕乳腺癌化療患者的胃腸道毒性反應，提高乳腺癌術后化療患者的生活質量。

1.6 其他放松方法

足浴、太極拳、八段錦、瑜伽等國內外還發(fā)現(xiàn)一些關于足浴、太極拳、八段錦、瑜伽等放松方法應用于化療患者的相關報道，均和這些方法能放松患者身心，緩解患者負性情緒有關。

2 系統(tǒng)脫敏療法

系統(tǒng)脫敏療法是心理學用來治療恐怖癥的一種方法。ANV的發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)與恐怖癥較相似，因此系統(tǒng)脫敏也被用于ANV的治療。王云等[12]將40例腫瘤病人隨機分為觀察組和對照組，對照組在化療前常規(guī)應用止吐劑，觀察組在常規(guī)應用止吐劑的基礎上加用系統(tǒng)脫敏療法，即讓病人逐步接近能引起焦慮、恐懼的客體或特定的情景，同時進行想象、放松，使焦慮反應逐漸減弱直至消失。結果觀察組預期性嘔吐發(fā)生率明顯少于對照組，兩組比較，差異有顯著性意義(P＜0.05)。提示應用系統(tǒng)脫敏療法能減少預期性惡心、嘔吐的程度，提高病人在化療期間的生活質量。

3 催眠療法

催眠療法是最早的用于治療ANV的心理治療方法。催眠療法首先是運用一定的技術使患者達到一種特殊的意識狀態(tài)，然后通過暗示性的語言，幫助患者消除一些軀體或心理癥狀。Richardson J[13]等認為催眠能夠顯著緩解化療引起的惡心嘔吐，催眠療法常常被用于兒童和青少年患者，因為兒童和青少年更易于被催眠。

4 條件刺激阻滯療法

條件刺激阻滯法是通過各種手段切斷“化療”信號，以減少信號和化療藥物本身刺激的配對，減少形成條件反射，從而降低患者ANV發(fā)生率的方法。李華[31]將骨肉瘤患兒隨機分2組，對照組按常規(guī)對患兒及監(jiān)護人進行治療前的宣教，詳細講解本次化療藥物名稱、使用時間、可能出現(xiàn)的副作用以及應對措施，觀察組在每次使用化療藥物時采用條件刺激阻滯療法，即對患兒阻斷所有化療相關的信息的情況下使用化療藥物，但對患兒監(jiān)護人常規(guī)進行宣教。結果表明應用條件刺激阻滯療法可明顯降低患兒ANV的發(fā)生率、降低嘔吐程度。

5 中醫(yī)護理

5.1 穴位按壓或穴位注射

周玉梅等[14]對43例乳腺癌ANV患者實施關懷性觸摸干預(穴位按壓)至化療療程結束。身體觸摸以穴位按壓為主，每個穴位時間5分鐘左右。結果表明關懷性觸摸可有效緩解乳腺癌患者預期性惡心嘔吐的癥狀，改善不良情緒，提高患者的生活質量。焦俊云[15]選取42例肺癌化療患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組。對照組常規(guī)應用藥物止吐和常規(guī)護理，實驗組在對照組的護理基礎上增加穴位貼敷和穴位注射護理，結果試驗組患者惡心、嘔吐、干嘔狀況均輕于對照組。

5.2 針灸治療

張興等[16]將72例腫瘤化療患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組電針刺激內關、間使，對照組電針刺激假穴1、假穴2，其余治療同觀察組。電針刺激內關、間使組可明顯改善腫瘤化療患者惡心嘔吐癥狀。羅曉英等[17]將66例惡性腫瘤病人隨機分為觀察組、對照組各33例，對照組常規(guī)止嘔治療，觀察組在對照組基礎上增加多功能艾灸治療儀隔姜灸治療，結果采用多功能艾灸儀隔姜灸治療能使患者惡心、嘔吐癥狀明顯減輕，且操作簡便安全。

5.3 耳穴壓籽

杜春玲等[18]將60例發(fā)生預期性惡心嘔吐病人隨機分組，對照組給予常規(guī)護理，干預組在常規(guī)護理基礎上給予耳穴埋籽及情緒管理，結果顯示耳穴埋籽能有效降低患者ANV的發(fā)生率，提高患者的生活質量。郭梅等[19]將60例患者分為治療組和對照組，對照組實施常規(guī)護理，治療組在常規(guī)護理的基礎上采用中醫(yī)護理干預(耳穴壓籽、按摩背俞穴、穴位貼敷、咀嚼鮮生姜片)，中醫(yī)護理干預組ANV發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)，有統(tǒng)計學意義。因此，單獨或聯(lián)合應用中醫(yī)相關護理技術可以明顯改善ANV患者的癥狀和生活質量。但是，中醫(yī)護理技術在臨床應用時需要醫(yī)護人員具有一定的中醫(yī)學基礎，推廣范圍具有一定局限性。

6 小結

據文獻報道，國內外學者已經認可預期性惡心嘔吐的條件反射模型，也認識到心理因素是ANV的重要影響因素。相關研究[20]顯示，香港腫瘤科護士對于化療引起的惡心嘔吐(包括ANV)的相關認知還很欠缺，建議增加對腫瘤科護士的培訓，而中國內地相關的研究也很少。國內ANV干預性研究的質量等級較低，現(xiàn)在還未發(fā)現(xiàn)關于ANV的大樣本流行病學調查。在我國腫瘤臨床實踐中，采用心理治療處理ANV的應用不多見。可能是由于目前國內能夠提供專業(yè)心理治療的心理咨詢師有限，因此患者心理治療的需求很難滿足。催眠療法及中醫(yī)療法也存在同樣問題，需要醫(yī)護人員具有一定的催眠技術或者中醫(yī)學基礎，臨床推廣應用具有一定局限性。放松訓練、條件刺激阻滯法和系統(tǒng)脫敏法方法較簡單，單獨也可以聯(lián)合使用，對醫(yī)護人員的要求低，患者也容易接受，可以在臨床推廣。