新型冠狀病毒肺炎疫情下的慢病優(yōu)化管理

倪國(guó)華，雷曉薇，劉玉萍

（1.四川省人民醫(yī)院曉康之家健康管理中心，四川 成都；2.成都錦江曉康之家綜合門診部，四川 成都 ；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院健康管理中心，四川 成都）

0 引言

SARS-CoV-2 屬于β 屬的冠狀病毒，人群普遍易感，老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病的COVID-19 患者預(yù)后較差[1]。WHO指出，老年人和患有心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的人感染病毒的風(fēng)險(xiǎn)可能增加[2]。多項(xiàng)回顧性研究表明，COVID-19 患者中，有24.5%～51% 合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺?。璺危┑嚷曰A(chǔ)疾患，有合并癥的中老年患者更易感染SARS-CoV-2[3-4]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，合并有多項(xiàng)慢性基礎(chǔ)疾病的COVID-19 的患者易進(jìn)展為重型/危重型病例，在COVID-19 的死亡病例中，大多數(shù)為≥60 歲和/或患有基礎(chǔ)性疾病的患者，如高血壓、心血管疾病和糖尿病等[5-6]。COVID-19 期間，需高度重視慢病患者的長(zhǎng)期管理，根據(jù)慢病患者合并疾病情況，采用全面評(píng)估，優(yōu)先分類診療，科學(xué)預(yù)防的管理策略，切實(shí)全面加強(qiáng)慢病管理。

1 COVID-19 對(duì)慢性病的影響

有基礎(chǔ)疾病的人更易感染SARS-CoV-2，基礎(chǔ)疾病以高血壓、心血管疾病、糖尿病和慢阻肺常見[7]。多項(xiàng)研究表明，年齡、暴露史、基礎(chǔ)疾病與COVID-19 患者病情的嚴(yán)重程度相關(guān)，年齡越大、基礎(chǔ)疾病越多，越容易發(fā)展為重癥/危重病例[8-9]。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心對(duì)超過7 萬(wàn)例的COVID-19病例分析指出, 患有高血壓、糖尿病、心血管疾病和呼吸道傳染病的患者比例分別為12.8%、5.3%、4.2%和2.4%，合并慢病患者的病死率明顯升高，心血管疾病患者為10.5%，糖尿病為7.3%，慢性呼吸道疾病為6.3%，高血壓病為6.0%[10]。鐘南山院士團(tuán)隊(duì)對(duì)1099 例確診的COVID-19 患者的研究結(jié)果顯示，23.7%的患者至少合并一種基礎(chǔ)疾病 （高血壓、心血管疾病、糖尿病、慢阻肺等），與非重癥患者相比，重癥患者合并基礎(chǔ)疾病更多[11]。

2 COVID-19 疫情下的慢病管理

2.1 COVID-19 與高血壓研究表明，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）是冠狀病毒的功能性受體[12]，也是嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)和SARS-CoV-2 的重要靶點(diǎn)[13]。SARS-CoV-2 通過其表面的刺突蛋白與ACE2 結(jié)合侵犯肺部上皮細(xì)胞，下調(diào)ACE2 的表達(dá)，破壞ACE/ACE2 平衡，加速肺損傷[14]。在COVID-19 疫情期間，由于應(yīng)激、焦慮等不良情緒使交感神經(jīng)激活，兒茶酚胺水平升高，同時(shí)受ACE2途徑的影響，高血壓患者易出現(xiàn)血壓波動(dòng)，故高血壓患者需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓水平，尤其格外重視家庭血壓的正確監(jiān)測(cè), 積極去除影響血壓波動(dòng)的誘因。對(duì)于未合并COVID-19 的高血壓慢病患者，堅(jiān)持原有治療方案，不宜自行停藥、換藥，所有的藥物調(diào)整都要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。

2.2 COVID-19 與心血管疾病多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，COVID-19患者存在不同程度的心肌損傷[5,6,15]，并且與病情進(jìn)展及預(yù)后密切相關(guān)。COVID-19 引起的肺炎可導(dǎo)致低氧血癥，加上應(yīng)激/焦慮反應(yīng)，兒茶酚胺大量釋放，產(chǎn)生直接心肌損傷和微循環(huán)障礙，誘發(fā)心律失常，惡化心功能。心血管疾病患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行更為嚴(yán)格的生活方式管理，避免感染、情緒波動(dòng)，遵醫(yī)囑堅(jiān)持用藥，加強(qiáng)病情觀察和居家自我管理監(jiān)測(cè)，及時(shí)識(shí)別病情惡化的危險(xiǎn)信號(hào)，做好防護(hù)，及時(shí)就近治療。

2.3 COVID-19 與糖尿病近期COVID-19 的病例報(bào)道指出，12%～20%的COVID-19患者合并糖尿病[4-5]，而在危重癥患者中，合并糖尿病患者的比例達(dá) 22.2%[6]，糖尿病患者常存在CD3+T 細(xì)胞減少、自然殺傷T 細(xì)胞活性下降等免疫功能異常，導(dǎo)致機(jī)體免疫應(yīng)答能力下降[16]，而ACE2 同樣在胰島中表達(dá)，病毒可能通過該功能性受體破壞胰島，加速糖尿病患者病情進(jìn)展[17]。疫情期間，糖尿病患者應(yīng)加強(qiáng)自我血糖監(jiān)測(cè)，避免出現(xiàn)血糖劇烈波動(dòng)或低血糖等不良事件。使用口服降糖藥物的糖尿病患者，建議每周監(jiān)測(cè)2～4 次空腹或餐后2h 血糖；使用基礎(chǔ)胰島素的患者，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量；使用預(yù)混胰島素者，根據(jù)監(jiān)測(cè)的空腹及晚餐前血糖，分別調(diào)整晚餐前和早餐前胰島素劑量[18]。若血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果出現(xiàn)異常，可及時(shí)通過線上診療或電話向?qū)？漆t(yī)師咨詢，必要時(shí)可至就近醫(yī)院調(diào)整治療方案。

2.4 COVID-19 與慢阻肺大多數(shù)慢阻肺患者為老年人，感染病毒后病情較重，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。早期Wang 等[6]報(bào)道的138 例COVID-19 患者，合并慢阻肺4 例，其中3 例為重癥患者。慢阻肺患者常伴氣促、咳嗽、咳痰等，感染SARSCoV-2 后不宜早期發(fā)現(xiàn)，慢阻肺患者基礎(chǔ)肺功能差的，對(duì)缺氧耐受性低，一旦感染病毒，容易出現(xiàn)呼吸衰竭，冬春交際是慢阻肺急性加重的好發(fā)季節(jié)，故疫情期間重視慢阻肺的預(yù)防尤為重要。病情平穩(wěn)的慢阻肺患者在疫情期間堅(jiān)持原有藥物的維持治療，加強(qiáng)自我健康監(jiān)測(cè)，包括監(jiān)測(cè)體溫，關(guān)注是否出現(xiàn)以下癥狀：咳嗽、咳痰、痰液性狀、乏力、活動(dòng)受限和睡眠障礙等。嚴(yán)格遵守輔助排痰操作流程，減少感染的發(fā)生，家屬需積極協(xié)助病情的監(jiān)測(cè)及評(píng)估工作[19]。若慢阻肺患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促加重、呼吸困難等，需做好個(gè)人防護(hù)盡快前往就近醫(yī)院就診。

3 COVID-19 疫情下優(yōu)化慢病管理服務(wù)

3.1 高度重視居家自我管理

疫情期間，慢病患者更應(yīng)注重生活方式的干預(yù)和管理。保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，常開窗，勤通風(fēng)，防寒保暖，避免感冒。如需外出做好個(gè)人防護(hù)，正確佩戴口罩，保持手衛(wèi)生。作息規(guī)律，平衡膳食，適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)和微量營(yíng)養(yǎng)素[20]。糖尿病患者要做到吃動(dòng)平衡，保持血糖穩(wěn)定，疫情期間活動(dòng)量明顯減少，建議每餐可比平時(shí)酌情減少主食量5%～10%（每餐少吃2～3口主食），增加蔬菜攝入量以降低混合膳食的血糖指數(shù)。規(guī)律的身體活動(dòng)有助于改善慢病患者的生活質(zhì)量，降低新發(fā)疾病風(fēng)險(xiǎn)[21]。根據(jù)身體狀況選擇適當(dāng)?shù)木蛹义憻挿绞?，循序漸進(jìn)，避免體位變動(dòng)較大和無(wú)氧運(yùn)動(dòng)。糖尿病患者每周可進(jìn)行約150min，至少5 次的運(yùn)動(dòng)（如家務(wù)勞動(dòng)，原地踏步、太極拳、廣播操等）[22]。

3.2 加強(qiáng)健康狀況監(jiān)測(cè)及慢病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

慢病患者在疫情期間主動(dòng)做好自我健康監(jiān)測(cè)，每日監(jiān)測(cè)體溫、血壓、心率、血糖、體重等指標(biāo)。同時(shí)，密切觀察原有慢性疾病的癥狀變化和病情進(jìn)展，若出現(xiàn)可疑癥狀時(shí)，或原發(fā)基礎(chǔ)疾病發(fā)生變化，優(yōu)先選擇與家庭醫(yī)生或與原就診醫(yī)生聯(lián)系，若出現(xiàn)突發(fā)異常情況，務(wù)必做好個(gè)人防護(hù)盡快就診?？商崆斑M(jìn)行電話或網(wǎng)上預(yù)約，盡量縮短醫(yī)院就診時(shí)間，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 協(xié)同規(guī)范居家慢病藥物管理

按時(shí)、規(guī)范用藥是做好慢病防控的重中之重，患者可充分利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，微信公眾號(hào)、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)等多渠道，選擇正規(guī)、合法網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)購(gòu)買藥品，備足藥品，保證藥物治療的連續(xù)性，同時(shí)注意家庭藥箱的管理，確保用藥安全、有效[23]。及時(shí)記錄用藥情況（種類、劑量、具體用法等）和監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)值，以及藥物不良反應(yīng)（特別是體位性低血壓、低血糖），以上信息有助于復(fù)診或隨訪時(shí)的評(píng)估。居家治療中需嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)、規(guī)律服藥，切勿擅自停藥，若突然停藥可出現(xiàn)原發(fā)疾病的復(fù)發(fā)、惡化甚至嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3.4 持續(xù)推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”

疫情期間，充分利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)作用，拓展線上慢病管理服務(wù)空間，慢病患者可通過線上醫(yī)療進(jìn)行健康指導(dǎo)、健康宣教、居家醫(yī)學(xué)觀察指導(dǎo)、預(yù)約掛號(hào)、慢病復(fù)診、藥物處方及藥品配送服務(wù)。專業(yè)醫(yī)師可運(yùn)用微信、APP 等手機(jī)信息化手段與慢病患者或家屬建立有效的互動(dòng)溝通渠道，開展隨訪服務(wù)，及時(shí)掌握患者健康狀況，督促其加強(qiáng)血壓、血糖、心率、體重等指標(biāo)的自我監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，引導(dǎo)慢病患者有序就醫(yī)、精準(zhǔn)就醫(yī)。

3.5 促進(jìn)健康教育、加強(qiáng)心理疏導(dǎo)

疫情來(lái)襲，慢病患者自覺安全感下降，易出現(xiàn)恐慌、擔(dān)憂、無(wú)助等，若未能得到及時(shí)、有效疏導(dǎo)，可能出現(xiàn)焦慮、抑郁、失眠等不良情緒，引起交感神經(jīng)激活，血壓升高等不良事件。需加強(qiáng)疫情防控知識(shí)的普及及宣傳，鼓勵(lì)慢病患者及其家屬主動(dòng)學(xué)習(xí)疫情防控知識(shí)和技能，積極加強(qiáng)對(duì)慢病患者的心理疏導(dǎo)和調(diào)節(jié)，提供恰當(dāng)?shù)那楦兄С趾瓦B續(xù)的信息，消除其不確定感和不良情緒，增強(qiáng)慢病患者對(duì)虛假和錯(cuò)誤信息的辨識(shí)能力，引導(dǎo)其接納并合理宣泄，積極應(yīng)對(duì)，科學(xué)防范[24]。

新型冠狀病毒疫情防控期間，建議慢病患者以強(qiáng)化居家自我管理為主，提升自我病情監(jiān)測(cè)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力，加強(qiáng)有效、規(guī)范的藥物管理，同時(shí)積極動(dòng)員各方力量，充分利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療咨詢服務(wù)等多舉措優(yōu)化慢病管理服務(wù)，從而全力保障慢病患者的健康與安全。

所有作者均聲明不存在利益沖突