1例老年帕金森病患者血壓異常波動(dòng)的病例分析

易慧蘭，李彥萍

（1.荊門市第一人民醫(yī)院 藥學(xué)部，湖北 荊門；2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 藥學(xué)部，福建 廈門）

0 引言

帕金森?。≒D）作為一種運(yùn)動(dòng)障礙性疾病被人們所認(rèn)識(shí)，發(fā)病初期表現(xiàn)出現(xiàn)來(lái)的主要是運(yùn)動(dòng)癥狀，然而現(xiàn)在大量數(shù)據(jù)表明，PD 也導(dǎo)致血多非運(yùn)動(dòng)癥狀，如癡呆、便秘、睡眠障礙、嗅覺減退、焦慮抑郁、植物神經(jīng)功能紊亂等。非運(yùn)動(dòng)癥狀中最為突出的表現(xiàn)是血壓調(diào)整的變化。本文通過(guò)對(duì)1例帕金森病患者出現(xiàn)血壓異常波動(dòng)的病例進(jìn)行分析，為帕金森病伴發(fā)血壓不穩(wěn)定患者的治療提供一些思路。

1 病例資料

患者，男，68歲，因“突發(fā)意識(shí)不清1 天”于2020年1月10日入院。1 天前早飯時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)神志不清，表現(xiàn)為突發(fā)雙上肢強(qiáng)直，木楞，雙眼凝視，呼之不應(yīng)，癥狀持續(xù)10分鐘后緩解。無(wú)肢體抽搐，無(wú)口吐白沫、無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)大小便失禁等不適。自測(cè)血壓：61/50mmHg。急診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，監(jiān)測(cè)血壓：180/106mmHg。入院后查體：血壓95/50mmHg，神清、語(yǔ)利，行走稍緩慢，四肢肌力及肌張力正常；顱腦CT：腦白質(zhì)變形，附見雙側(cè)乳突不全板障硬化；其余實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查:未見異常。既往有帕金森病18年，近四年來(lái)規(guī)律服用“美多芭0.5 片 q4h，泰舒達(dá) 1 片tid”，癥狀控制較好。否認(rèn)肝炎、高血壓、糖尿病史。無(wú)吸煙、飲酒史。入院診斷：1.暈厥(查因) 2.帕金森病 3.高血壓病3 級(jí)（高危）(?)。診療計(jì)劃：通過(guò)檢查手段查明血壓波動(dòng)原因，余繼續(xù)抗帕金森、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。

2 主要治療經(jīng)過(guò)

入院后第1 天予多巴絲肼片0.75 片po qid+多巴絲肼片0.75 片 qn(半夜)、吡貝地爾緩釋片50mg po tid 抗帕金森治療，10%氯化鉀注射液10mL+NS500ML ivgtt qd 補(bǔ)液防止低血壓。第4 天患者精神較差，訴夜間睡眠較差，停夜間多巴絲肼片、吡貝地爾緩釋片50mg po tid，加用卡左雙多巴緩釋片(息寧)250mg po qn、鹽酸普拉克索緩釋片(森福羅)0.75mg po qd。早查房時(shí)出現(xiàn)突發(fā)嗜睡、目光呆滯、呼之慢應(yīng)答等現(xiàn)象，BP 65/44mmHg，立即臥床休息并予吸氧處理，片刻好轉(zhuǎn)，復(fù)測(cè)BP 98/68mmHg。藥師建議患者再次出現(xiàn)相同癥狀時(shí)，立即測(cè)定臥立位血壓，臥床并抬高雙腳，平時(shí)臥位抬高頭部、緩慢轉(zhuǎn)換體位。第6 天，患者精神狀態(tài)較前改善，夜間睡眠尚可，BP 149/94mmHg。第8 天，夜間睡眠尚可，中午12 點(diǎn)，患者訴胸悶、呼吸困難，血壓高，BP 189/104mmHg，予吸氧，急查心電圖、BNP、肌鈣蛋白均正常，下午14:00，訴胸悶緩解，血壓較前有降低，BP 167/96mmHg。第9日，患者早餐后再次出現(xiàn)嗜睡、抬頭無(wú)力、呼叫可應(yīng)答，木楞，雙手伴搓丸樣動(dòng)作。急測(cè)血壓：BP( 左) 57/36mmHg; BP( 右) 68/39mmHg，急 查 床 邊心電圖：竇性心律 正常心電圖。囑患者立即躺床休息，抬高雙腳，30min 后側(cè)血壓：BP( 左) 119/79mmHg; BP( 右)116/69mmHg，患者癥狀緩解，神清轉(zhuǎn)醒。臨床欲進(jìn)一步觀察治療，調(diào)整用藥，患者及家屬拒絕，予帶多巴絲肼片0.75片po qid、卡左雙多巴緩釋片(息寧)250mg po qn、鹽酸普拉克索緩釋片(森福羅)0.75mg po qd 出院維持治療。

住院期間查頸動(dòng)脈彩超、心臟彩超、腎動(dòng)脈彩超、醛固酮、腎素、腎上腺彩超、心電圖、BNP、肌鈣蛋白等，均無(wú)明顯異常，24h 動(dòng)態(tài)血壓提示白天、夜間舒張壓和收縮壓平均值均高于正常值，夜間血壓下降率收縮壓、舒張壓均為反勺型。

3 分析和討論

3.1 患者血壓不穩(wěn)定的原因分析

正常人體血壓會(huì)隨著生物節(jié)律變化出現(xiàn)一定范圍波動(dòng)，血壓的波動(dòng)容易受到很多因素的影響，如情緒、運(yùn)動(dòng)、藥物、生理病理等?；颊咦园l(fā)病以來(lái)多次出現(xiàn)血壓忽高忽低，并伴有神情呆滯、木楞、反應(yīng)慢等近暈厥癥狀疑惑胸悶、呼吸困難癥狀，結(jié)合檢查檢驗(yàn)結(jié)果、既往病史及患者基本情況，臨床藥師分析患者血壓不穩(wěn)定主要與以下兩方面有關(guān)。

3.1.1 疾病原因：帕金森病體位性低血壓、臥位高血壓、餐后低血壓

研究表明，約有40%的PD 患者同時(shí)伴有直立性低血壓（OH）[1]。帕金森病的病理基礎(chǔ)改變?cè)谝弧⒍诩纯衫奂把铀杳宰呱窠?jīng)背核、脊髓灰質(zhì)（特別是自主神經(jīng)中樞）、周圍自主神經(jīng)系統(tǒng)等部位[2]。這這些病變破壞了壓力感受器反射弧的完整，是周圍血管張力不能隨體位改變而改變，故而出現(xiàn)體位性低血壓。OH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者平臥位站立3min，其收縮壓下降≥20mmHg 或舒張壓下降≥10mmHg 以上。PD 伴OH 患者不會(huì)反復(fù)出現(xiàn)典型暈厥，常出現(xiàn)全身乏力、視野模糊或頭暈，站立時(shí)出現(xiàn)前驅(qū)而反復(fù)跌倒。

除OH 外，帕金森患者還可出現(xiàn)餐后低血壓（PPH）及臥位高血壓（SH）。PPH 的發(fā)生率較高，餐后內(nèi)臟腸系膜的內(nèi)容物可增加200%～300%，導(dǎo)致血液瘀滯于內(nèi)臟，有效循環(huán)血量減少，出現(xiàn)PPH[3]。約45%的新發(fā)帕金森病患者患有SH[4]，SH 多發(fā)生在傍晚和夜間，且往往不會(huì)出現(xiàn)任何臨床癥狀，夜間高血壓增加了心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，平臥時(shí)血壓水平在150/90mmHg 以上的患者更容易引起如左心室肥厚、充血性心力衰竭、心房顫動(dòng)、慢性腎衰竭等。SH 和OH 有著密切的聯(lián)系，PD+OH 患者更容易出現(xiàn)SH，且SH 程度與OH 的程度呈正相關(guān)[5]，另一方面，夜間SH 可能會(huì)誘發(fā)腎臟排鈉增加，從而導(dǎo)致日間血容量相對(duì)不足，進(jìn)一步加重OH[4]。目前SH 發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與壓力感受器反射靈敏度下降、餐后交感神經(jīng)反應(yīng)不足及餐后胰島素、生長(zhǎng)抑素或血管活性肽等體液因素改變有[5]。

常見的血壓不穩(wěn)定的疾病原因有冠心病、腎病、甲狀腺功能亢進(jìn)、原發(fā)性醛固酮增多癥、腦供血不足、神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等。該患者入院后顱腦MRI、頸動(dòng)脈彩超、心臟彩超、腎動(dòng)脈彩超、醛固酮、腎素、腎上腺彩超、心電圖、BNP、肌鈣蛋白等，均無(wú)明顯異常，排除心源性、腎源性、激素等導(dǎo)致的血壓波動(dòng)，考慮到該患者帕金森病史18年，高度懷疑血壓波動(dòng)是由于帕金森病進(jìn)展至晚期導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂所致。結(jié)合臨床表現(xiàn)，患者出現(xiàn)近暈厥狀態(tài)時(shí)，測(cè)得臥 立 位 血 壓：BP( 左) 57/36mmHg、 BP( 右) 68/39mmHg，躺床休息30min 后側(cè)血壓：BP(左) 119/79mmHg、 BP(右)116/69mmHg，臥立位血壓收縮壓相差超過(guò)20mmHg、舒張壓相差超過(guò)10 mmHg，進(jìn)一步證實(shí)該患者血壓波動(dòng)時(shí)降低是由于PD 伴發(fā)OH。結(jié)合該患者的發(fā)病時(shí)間，多次近暈厥狀態(tài)的發(fā)病時(shí)間均出現(xiàn)在早餐時(shí)或早餐后，故不能排除PD 伴發(fā)的餐后低血壓（PPH）。此外，患者除體位性低血壓外，多次在安靜狀態(tài)下測(cè)得血壓高達(dá)180/100mmHg 以上,甚至出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀，24h 動(dòng)態(tài)血壓也提示夜間收縮壓和舒張壓均偏高，故亦不能排除PD 伴發(fā)臥位高血壓（SH）。PPH 和SH 是否成立，需要多次餐前餐后臥立位血壓、睡前臥立位血壓、24h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)進(jìn)一步排除。

3.1.2 藥物原因：多巴絲肼、卡左雙多巴緩釋片、吡貝地爾緩釋片體位性低血壓

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)帕金森病患者體位性低血壓危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)除帕金森病本身會(huì)引起OH 外，某些抗帕金森病藥物會(huì)加重體位性低血壓癥狀[6]。LI 等[7]報(bào)道，左旋多巴可降低PD 患者的低臥位和直立位血壓，在外周能誘導(dǎo)腸系膜和腎臟血管的舒張，降低血管緊張素活性，其代謝產(chǎn)物還可取代神經(jīng)末梢釋放的去加腎上腺素，減少腎素和醛固酮的釋放，從而降低血壓。吡貝地爾緩釋片藥品說(shuō)明書中提示血壓紊亂（OH）或血壓不穩(wěn)非常少見[8]。國(guó)內(nèi)亦有少量吡貝地爾緩釋片致OH 的報(bào)道[9]。該患者近四年來(lái)規(guī)律服用多巴絲肼片、泰吡貝地爾緩釋片，近期出現(xiàn)近暈厥狀態(tài)，后停用吡貝地爾緩釋片，加用卡左雙多巴緩釋片、普拉克索緩釋片，仍然出現(xiàn)OH，時(shí)間上具有相關(guān)性。多巴絲肼、卡左雙多巴緩釋片均為左旋多巴復(fù)方制劑，其中左旋多巴含量為4/5，出現(xiàn)OH 符該藥品已知不良反應(yīng)類型。故不能排除多巴絲肼、卡左雙多巴緩釋片、吡貝地爾緩釋片引起的OH。

3.2 血壓不穩(wěn)定的處理

確認(rèn)PD+OH 診斷后，當(dāng)務(wù)之急是通過(guò)減量或停用會(huì)加重OH 的藥物來(lái)簡(jiǎn)化用藥，同時(shí)聯(lián)合非藥物治療措施如緩慢轉(zhuǎn)換體位、補(bǔ)充血容量、適當(dāng)調(diào)整鹽攝入、非劇烈體育鍛煉、避免過(guò)度高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、避免長(zhǎng)時(shí)間熱水淋浴、睡覺時(shí)采取頭高位、穿彈力衣物、少食多餐等緩解OH。若調(diào)整藥物、使用非藥物治療措施無(wú)法適當(dāng)?shù)母纳芆H 癥狀，則需加用米多君、屈西多巴等藥物治療。對(duì)于正在發(fā)生暈厥、近暈厥或跌倒的患者，潛在的后果非常嚴(yán)重，可考慮在治療初始階段加用藥物干預(yù)[10]。對(duì)于PD+OH+SH 的患者，SH往往不會(huì)出現(xiàn)任何癥狀，臥位收縮壓高于160mmHg時(shí)不一定需要治療，優(yōu)先治療OH，當(dāng)OH 癥狀得到改善時(shí)，SH癥狀會(huì)得到緩解。但當(dāng)臥位高血壓超過(guò)160～180mmHg時(shí)需要干預(yù)，建議患者白天盡量避免仰臥位、晚上盡量抬高床頭。對(duì)于臥位高血壓較顯著（收縮壓＞180mmHg 或舒張壓＞110mmHg）的患者，應(yīng)在睡前給予短效降壓藥物，如卡托普利、纈沙坦等[11]。該患者臥立位血壓相差較大，PD+OH 確診，血壓高時(shí)可達(dá)到189/104mmHg，且出現(xiàn)胸悶氣喘等癥狀，24h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)提示夜間血壓偏高，不排除SH 可能。建議患者減少多巴胺類似物、多巴胺受體激動(dòng)劑的用量，同時(shí)建議患者多飲水、平時(shí)轉(zhuǎn)換體位如站立時(shí)分步緩慢完成，白天盡量坐位、避免臥位，夜間盡量抬高床頭。調(diào)整后若患者仍出現(xiàn)近暈厥狀態(tài)，白天加用米多君或屈西多巴。此后若患者仍出現(xiàn)顯著高血壓時(shí)，睡前或血壓高時(shí)，給予短效降壓藥。

4 總結(jié)和體會(huì)

帕金森病患者晚期容易伴發(fā)各種非運(yùn)動(dòng)癥狀，其中血壓不穩(wěn)定較常見，類型復(fù)雜，OH、SH、PPH 可單發(fā)也可同時(shí)伴發(fā)。但確診后，藥師應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)，協(xié)助臨床盡快找出原因，結(jié)合患者病情，查閱文獻(xiàn)為臨床決策提供幫助。同時(shí)積極與患者溝通，指導(dǎo)患者通過(guò)非藥物治療改善癥狀?？傊谂R床治療過(guò)程中，藥師應(yīng)主動(dòng)、積極進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)，從細(xì)處著手，保障臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。