消化性潰瘍的研究進(jìn)展

劉肖，李天然，徐小波，李敏

（1.川北醫(yī)學(xué)院2018 級(jí)碩士研究生，四川 南充；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科,四川 南充）

0 引言

消化性潰瘍（Peptic Ulcer，PU）是指在各種致病因子的作用下,粘膜發(fā)生炎癥反應(yīng)，壞死、脫落而形成潰瘍，病變可深達(dá)黏膜肌層，可發(fā)生于食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口附近或含有胃粘膜的Meckel 憩室，其中以胃潰瘍（Gastric Ulcer，GU）和十二指腸潰瘍（Duodenal Ulcer，DU）最常見(jiàn)。其典型癥狀為慢性、周期性、節(jié)律性上腹部疼痛，可伴反酸、噯氣等不適，是消化系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病之一[1-2]。本文就消化性潰瘍的病因及發(fā)病機(jī)制、臨床治療等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 消化性潰瘍的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有“消化性潰瘍”病名的記載，根據(jù)其臨床癥狀，可將其歸屬于“胃痛”“嘈雜”“痞滿”“吐酸”“胃瘍”等范疇。滿春艷[3]認(rèn)為胃為多氣多血之腑，多種因素致其氣機(jī)不暢，瘀阻胃絡(luò)，進(jìn)而潰爛化腐形成潰瘍，而寒與熱是其主要因素。李建漢等[4]認(rèn)為是脾胃虛寒、氣郁化熱，致寒熱錯(cuò)雜，氣機(jī)逆亂，脾胃升降失宜而致。劉振學(xué)[5]等則認(rèn)為情志不暢，肝郁氣滯，橫逆犯胃，郁久化熱，是胃潰瘍的主要病機(jī)。盡管不同醫(yī)家對(duì)本病有不同的見(jiàn)解，但大多專(zhuān)家學(xué)者均認(rèn)為其病變部位主要在胃（腸），與肝（膽）、脾密切相關(guān)，其發(fā)病多因感受外邪、飲食不節(jié)、情志損傷、脾虛失養(yǎng)等。本病初病在氣，病性多為實(shí)，久病則由氣入血、入絡(luò)，多屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，其本為脾胃虛弱，標(biāo)為氣滯、郁熱、痰濕、瘀血等。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因、發(fā)病機(jī)制

消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前醫(yī)學(xué)界多認(rèn)為其發(fā)生是因黏膜的損害因素與防御因素的平衡被破壞，當(dāng)侵襲因素增強(qiáng)和(或)防御因素減弱時(shí)就可形成潰瘍。胃黏膜侵襲因素：①胃酸、胃蛋白酶；②幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染；③藥物因素（如阿司匹林、非甾體類(lèi)藥物(NSAI D)等）；④其他：如物理、化學(xué)及各種應(yīng)激因素等。胃黏膜防御因素：①胃黏膜黏液屏障；②黏膜血供；③前列腺素和表皮生長(zhǎng)因子；④細(xì)胞更新等。此外，還受遺傳、心理、飲食習(xí)慣、居住環(huán)境等因素的共同影響。GU 和DU 在致病機(jī)制上不同，胃潰瘍主要因保護(hù)因素的削弱，而后者主要是侵襲因子的增強(qiáng)[6-9]。

2.1 幽門(mén)螺桿菌（HP）

感染HP 感染為消化性潰瘍重要發(fā)病原因和復(fù)發(fā)因素之一，其致病主要取決于細(xì)菌毒力、宿主易感性和環(huán)境等因素。幽門(mén)螺桿菌依靠毒力因子定植于胃竇部胃粘液層與胃上皮層，引起局部炎癥，使黏膜的防御-修復(fù)機(jī)制損壞而形成潰瘍，同時(shí)還增強(qiáng)損害因素而致病[10]。致病機(jī)制：①引起的胃黏膜損害：幽門(mén)螺桿菌可通過(guò)誘導(dǎo)粘膜碳酸氫鹽分泌減少使粘膜屏障受損形成潰瘍。此外，Vac A（HP空泡毒素）菌株可直接損傷黏膜，并抑制損傷細(xì)胞的修復(fù)而引起細(xì)胞凋亡[11]。②影響胃內(nèi)PH 值：Hp 可分泌大量尿素酶水解尿素產(chǎn)生氨，使胃竇部pH 值升高，胃泌素反饋性分泌增加，致胃酸增多而損害粘液屏障，形成潰瘍。幽門(mén)螺桿菌還通過(guò)抑制D 細(xì)胞活性引起高胃泌素血癥，使胃內(nèi)PH 降低損傷粘膜而致病[6]。③機(jī)體的炎癥反應(yīng)：Hp 感染使機(jī)體釋放多種炎癥因子，擴(kuò)大了炎性反應(yīng)，引起黏膜局部炎癥，導(dǎo)致PU 的發(fā)生和發(fā)展。

2.2 黏膜屏障損害

胃粘膜本身具有抵御各種損傷因素的功能，正常的黏膜屏障不會(huì)有潰瘍形成，屏障被破壞是消化性潰瘍發(fā)病的基本原因。目前，許多藥物會(huì)損傷胃腸黏膜，尤其是非甾體類(lèi)抗炎藥，它是導(dǎo)致PU 的主要病因之一。其致病機(jī)制[7,12]如下：①非甾體類(lèi)抗炎藥具有解熱、鎮(zhèn)痛及抗炎的作用，多呈酸性，故長(zhǎng)期服用時(shí)可產(chǎn)生直接刺激作用而引起胃黏膜損害。另一方面NSAID 類(lèi)藥物代謝產(chǎn)生的大量H+可中和黏液層中的碳酸氫鹽，從而破壞黏液-碳酸氫鹽屏障。②NSAID 通過(guò)抑制環(huán)氧合酶(COX)活性致PGI2的合成減少，因此胃腸道黏膜血供減少，從而黏膜細(xì)胞失去正常保護(hù)而形成潰瘍。

2.3 胃酸、胃蛋白酶

1910年Schwartz 提出“No Acid，No Ulcer”的觀點(diǎn)，一直被消化界推崇和認(rèn)同。目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為PU 形成的直接原因是胃酸-胃蛋白酶的自身消化。胃酸是引起消化性潰瘍的主要侵襲因素，它可直接損傷胃黏膜，也能與胃蛋白酶在高酸狀態(tài)下發(fā)揮強(qiáng)力的消化黏膜作用[12]。

2.4 其他因素

在消化性潰瘍疾病的發(fā)病機(jī)制中，還可能受遺傳、環(huán)境、吸煙及飲食、精神心理等因素共同影響。此外，有基礎(chǔ)疾病如肝硬化、胰腺分泌功能減退、胃及十二指腸運(yùn)動(dòng)功能異常及慢性腎功能不全等的患者，其消化性潰瘍的發(fā)病率增加。

3 消化性潰瘍臨床治療的研究進(jìn)展

3.1 中醫(yī)治療

中醫(yī)學(xué)從整體調(diào)節(jié)出發(fā)，不僅能緩解患者的癥狀、改善局部微循環(huán)、抗菌消炎，而且能削弱潰瘍病的損害因素和增強(qiáng)粘膜保護(hù)因素、提高機(jī)體免疫功能，可達(dá)到增強(qiáng)潰瘍愈合質(zhì)量、降低復(fù)發(fā)率的作用，正是其優(yōu)勢(shì)所在。

3.1.1 中醫(yī)辨證論治

①根據(jù)醫(yī)家自身臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行辨證論治:中醫(yī)治病根據(jù)不同個(gè)體從整體把握，四診合參進(jìn)行辨證，并結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)依證選方，其針對(duì)性強(qiáng)，療效佳。2017年《消化性潰瘍中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》[1]中將PU分為脾胃虛弱（寒）、肝胃不和、脾胃濕熱、肝胃郁熱、胃陰不足、胃絡(luò)瘀阻等6個(gè)證型，并針對(duì)不同證型提出了有效治療方案。②根據(jù)中醫(yī)外科“瘡瘍”進(jìn)行辨證施治：滿春艷[3]結(jié)合胃鏡像以“瘡瘍”立論，將其分為陰證潰瘍和陽(yáng)證潰瘍兩型，精選方藥進(jìn)行治療，其療效顯著。部分醫(yī)家[13-14]在辨證論治的基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)外科“消、托、補(bǔ)” 之法進(jìn)行治療，潰瘍病初期辨證用消法，方用仙方活命飲；中期用托法，方用柴胡疏肝散；后期運(yùn)用補(bǔ)法，方用陽(yáng)和湯加減。③結(jié)合胃鏡表現(xiàn)進(jìn)行辨證論治：周俊亮等[14-15]結(jié)合消化性潰瘍患者胃鏡表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)脾胃虛寒（弱）證胃黏膜多偏白，伴見(jiàn)水腫和出血；而胃熱熾盛證和肝胃氣滯證胃鏡下黏膜多表現(xiàn)為水腫、糜爛、充血甚至出血，這表明胃鏡像是中醫(yī)望診的延伸，可作為消化性潰瘍中醫(yī)辨證分型的客觀依據(jù)。

3.1.2 中醫(yī)中成藥治療

目前普遍認(rèn)為有些中成藥能有效改善患者臨床癥狀，且具有療效較好、方便服用及價(jià)格較低等優(yōu)勢(shì)，但需辨證使用。如根幽愈瘍膠囊適用于脾胃濕熱證，能夠清熱化濕，健脾和胃，并且能理氣和血以及制酸止痛；海桂愈瘍膠囊能不僅可促進(jìn)DU 愈合，而且能很好改善胃痛癥狀；消癰潰得康可對(duì)胃潰瘍活動(dòng)期患者進(jìn)行有效治療，且能有效抑殺幽門(mén)螺桿菌[16]。

3.1.3 中醫(yī)特殊治療

根據(jù)消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)，為了提高臨床療效，除了口服中藥治療，還可配合針灸、推拿、埋線、穴位貼敷及穴位注射等治療手段，可緩解潰瘍急性期疼痛，調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)氣血平衡，達(dá)到標(biāo)本兼治，陰平陽(yáng)秘，陰陽(yáng)調(diào)和的目的。

3.2 西醫(yī)治療

PU 的治療目的在于改善癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、防止并發(fā)癥及避免復(fù)發(fā)，治療的關(guān)鍵使“補(bǔ)其不足，損其有余”，即減弱損害因素、增強(qiáng)防御因素，從而恢復(fù)兩者之間的平衡狀態(tài)。具體方法包括消除病因、減少胃酸分泌、保護(hù)黏膜、根除幽門(mén)螺桿菌等[17]。

3.2.1 抑制胃酸藥[12,18]

抑酸藥大體可分為堿性抗酸藥、H2 受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）3類(lèi)。①堿性抗酸劑：該類(lèi)藥物可以和胃酸作用生成鹽和水，使胃內(nèi)PH 升高、胃蛋白酶活性減弱，因此有利于潰瘍愈合。常用的包括氫氧化鋁、碳酸氫鈉等，一般用于臨時(shí)給藥以迅速緩解癥狀，不作長(zhǎng)期治療。②H2 受體阻滯劑：目前常用的有雷尼替丁和法莫替丁等，它可以選擇性阻斷細(xì)胞H2 受體作用，能夠抑制組胺、胃泌素和乙酰膽堿藥物刺激引起的胃酸分泌，有效緩解胃粘膜的損傷，實(shí)現(xiàn)臨床的治療目的，故現(xiàn)此類(lèi)藥物已成為治療PU 的常用藥物。③質(zhì)子泵抑制劑：PPI 主要通過(guò)抑制H+-K+-ATP 酶的活性而阻斷胃酸分泌，以達(dá)到治療消化性潰瘍的作用。PPI 具有抑酸作用強(qiáng)、特異性高及作用時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，是治療PU 的首選藥，常用的該類(lèi)藥有奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。

3.2.2 根除HP 治療

所有HP 陽(yáng)性的PU 患者，均應(yīng)根除HP，這可有效促進(jìn)潰瘍愈合和防止復(fù)發(fā)。目前我國(guó)推薦鉍劑四聯(lián)方案（PPI+鉍劑+兩種抗生素）為根除幽門(mén)螺桿菌的初次及補(bǔ)救治療的主要方案[19]。此外，益生菌（Pbs）可改變局部pH、影響幽門(mén)螺桿菌的定植和粘附，從而對(duì)HP 產(chǎn)生抑制作用[20]。為了能有效預(yù)防和控制HP 感染及復(fù)發(fā)，HP 疫苗的相關(guān)研究成為近幾年熱點(diǎn),但因其安全性和有效性等問(wèn)題目前尚未應(yīng)用于臨床，仍處于臨床試驗(yàn)階段。

3.2.3 黏膜保護(hù)劑

治療時(shí)聯(lián)合應(yīng)用粘膜保護(hù)劑不僅能有效緩解患者的臨床癥狀，還能促進(jìn)潰瘍愈合、提高愈合質(zhì)量、防止復(fù)發(fā)。其主要作用機(jī)制是與胃粘膜的蛋白絡(luò)合形成保護(hù)膜、促進(jìn)碳酸氫鹽、黏液及前列腺素等的分泌，因此可促進(jìn)潰瘍及糜爛粘膜愈合。常用胃黏膜保護(hù)劑有鉍劑、硫糖鋁等[8,21]。

3.2.4 手術(shù)治療

消化性潰瘍的手術(shù)方式包括胃大部切除術(shù)、胃腸吻合術(shù)、胃十二指腸吻合術(shù)等，臨床中應(yīng)根據(jù)患者具體病情進(jìn)行術(shù)式選擇。并非所有PU 患者均需手術(shù)治療，其適應(yīng)癥包括：①急性并發(fā)癥（如上消化道大出血、幽門(mén)梗阻、急性穿孔等）、難治性消化性潰瘍或球部明顯狹窄者，經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效需手術(shù)治療。②重度異型增生甚至癌變者，一旦確診應(yīng)予以外科手術(shù)治療[17,21]。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

因消化性潰瘍病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)，在辨證論治的基礎(chǔ)上中西藥合用不僅能有效緩解患者癥狀、提高潰瘍愈合質(zhì)量、保障療效，還能有效延緩西藥產(chǎn)生耐藥、減少藥物副作用、降低復(fù)發(fā)率等，故值得推廣。

4 小結(jié)

因當(dāng)今社會(huì)人們工作及精神壓力大，加之飲食習(xí)慣和生活方式等的改變，消化性潰瘍的發(fā)病率逐年增加，因此針對(duì)其有效治療提出了更高要求。中醫(yī)治療PU 具有療效明顯、毒副作用及不良反應(yīng)少、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢(shì)，然而不同醫(yī)家受自身臨床經(jīng)驗(yàn)影響，在辨證分型以及具體用藥方面各有不同，療效也不盡相同。而長(zhǎng)期使用西藥治療不僅副作用大、不良反應(yīng)多，而且易產(chǎn)生耐藥，導(dǎo)致療效及預(yù)后差、復(fù)發(fā)率高。所以，應(yīng)該充分發(fā)揮中醫(yī)治療特點(diǎn)，并和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，從而制定出更為全面、可靠、有效的治療方案。此外，規(guī)范用藥、合理飲食、規(guī)律生活習(xí)慣、樂(lè)觀向上的心態(tài)也是治療PU 的有效措施。