血尿酸水平與急性心肌梗死患者預后的研究進展

常嘉林，梁燕敏，劉聰

（1.河北省承德醫(yī)學院，河北 承德；2.河北省滄州市人民醫(yī)院心內(nèi)四科，河北 滄州）

0 引言

心肌梗死是指急性的心肌損傷[血清心臟肌鈣蛋白增高和/或回落，且至少1 次高于正常值上限（參考值上限值的99百分位值）]，同時有急性心肌缺血的臨床證據(jù)[7],包括：（1）急性心肌缺血癥狀；（2）新的缺血性心電圖改變；（3）新發(fā)病理性Q 波；（4）新的存活心肌丟失或室壁節(jié)段運動異常的影像學證據(jù)；（5）冠狀動脈造影或者腔內(nèi)影像學檢查或尸檢證實冠狀動脈血栓。主要心血管不良事件（Major Adverse Cardiovascular Events,MACE）主要包括心源性死亡、心力衰竭、嚴重心律失常、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛等。高尿酸血癥是由于嘌呤代謝紊亂引起的代謝異常綜合征，無論男性還是女性，非同日測2 次血尿酸水平超過420ummol/L，稱之為高尿酸血癥[8]。高尿酸血癥是一個連續(xù)、慢性的病理生理過程，本綜述將從不同角度對血尿酸與急性心肌梗死患者預后的相關性進行探究。

1 高尿酸血癥對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者產(chǎn)生不良預后的機制探究

目前臨床上關于高血尿酸引起冠心病及不良預后的具體發(fā)病機制尚不十分明確，多數(shù)學者認為與以下因素有關: (1)尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，具有水溶性，在血液中物理溶解度很低，血尿酸水平升高時尿酸微結晶易析出，沉積于血管壁上，進而誘發(fā)炎癥反應，直接損傷血管內(nèi)膜，破壞血管內(nèi)皮細胞的功能。(2)尿酸鹽為炎性物質, 可加速血小板聚集粘附過程,極易產(chǎn)生血小板血栓。(3)血尿酸升高是脂質、低密度脂蛋白過氧化、機體內(nèi)氧自由基水平增加的促進因子，進而誘導冠狀動脈粥樣斑塊的發(fā)生及發(fā)展。(4)另外,有研究指出,胰島素敏感性、血漿內(nèi)甘油三酯的水平與血尿酸水平密切相關。因此,很多專家主張在冠心病的治療中,通過治療高血尿酸甚至痛風來控制冠心病的發(fā)生及發(fā)展,進而實現(xiàn)改善預后的目的[9]。同時有學者發(fā)現(xiàn)，入院時高血尿酸的急性心肌梗死患者在經(jīng)皮冠脈介入術治療（percutaneous coronary intervention,PCI）后血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，血小板易被激活，發(fā)生阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗幾率增高[10]。相互拮抗的機制導致了高尿酸血癥的患者不良心血管事件的發(fā)生率高。

Petrikova J 等學者發(fā)現(xiàn)血尿酸有效激活腎素-血管緊張素（RAAS）系統(tǒng)，同時抑制血管內(nèi)皮一氧化氮的產(chǎn)生，導致機體內(nèi)皮功能嚴重受損，進一步促進了血管平滑肌細胞肥厚，增加了患者PCI 術后不良心臟事件發(fā)生風險[11]。結合國內(nèi)外眾多研究發(fā)現(xiàn)，表明血尿酸水平通過多種機制對冠狀動脈產(chǎn)生不利影響，進而影響冠心病患者的預后。

2 血尿酸水平與不同性別冠心病患者冠狀動脈狹窄程度和預后的關系

國內(nèi)外眾多學者關于血尿酸水平與不同性別冠心病患者及其預后的相關性得到了諸多結論，結果卻不盡相同。李雅超等人研究發(fā)現(xiàn)女性高血尿酸組冠狀動脈狹窄程度積分高于非高血尿酸組，并且隨著患者血尿酸水平的升高，患者冠脈狹窄程度越嚴重，PCI 術后心血管不良事件發(fā)生的風險越高,男性患者隨著血尿酸水平增高,冠脈狹窄程度積分及不良心臟事件的發(fā)生無顯著性差異[12]。李晨怡等人研究同樣發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥是女性冠心病患者的獨立危險因素，且血尿酸水平越高，患者冠狀動脈狹窄程度（以Gensini 評分作為評價冠狀動脈狹窄程度的標準）越嚴重。但在男性患者中未發(fā)現(xiàn)此相關性[13]。然而李小華等人研究發(fā)現(xiàn)早期男性冠脈病變患者血尿酸水平明顯的高于女性患者，主要原因為雌激素可促進女性患者增加尿酸的排出，并且對其心血管存在保護作用。因此，高尿酸血癥多發(fā)生于男性患者中，心血管風險相比于女性患者來說相對升高[14]。同樣，Bita Omidvar 等學者[15]發(fā)現(xiàn)血清尿酸水平對男性急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）患者的住院和30 天死亡率有預測作用，研究沒有發(fā)現(xiàn)女性STEMI 患者高尿酸血癥與短期死亡率之間的陽性關系，有待于進一步加大樣本量進行探究。所以有很多學者認為，年齡、性別、生活方式等因素對血尿酸有一定的影響作用，其是否能夠誘發(fā)冠心病加重冠脈病變，進而出現(xiàn)不良心血管事件仍有待進一步討論[16]。

3 血尿酸水平與急性心肌梗死患者采取不同治療策略后預后的關系

改善急性ST 段抬高型心肌梗死患者預后的關鍵是早期、快速并完全地開通梗死相關動脈（infarct related artery,IRA），盡量的縮減心肌缺血時間[1]。對于非ST 段抬高型心肌梗死治療包括抗缺血治療、抗血栓治療和根據(jù)危險分層進行有創(chuàng)治療[17]。常紅梅研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過溶栓治療的心肌梗死患者，其28 天病死率和2年死亡率隨患者入院時24 小時心電圖低頻(LF)和血尿酸水平改變而改變，并呈現(xiàn)一個正相關關系。急性心肌梗死患者心率變異性指標及入院時血尿酸水平可反映患者溶栓治療后的預后[18]?；颊呷朐簳r血尿酸水平越高，預示著冠脈程度越重[19]，并且往往提示患者出現(xiàn)心衰或心功能不全加重的風險增高[20]，Kojima 等研究顯示急性心肌梗死患者入院時血尿酸值在最高范圍一組的30 天病死率是最低范圍一組的3.7 倍[21]。

覃秀川等人研究顯示高血尿酸組患者的高血糖、高血壓和陳舊性心肌梗死的發(fā)病率、心功能Killip 分級＞3 級高于正常尿酸組，而心臟射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）低于正常尿酸組，并且血尿酸正常組的住院期間病死率明顯低于血尿酸高的患者，預示在已經(jīng)成功地接受PCI 術治療的急性心肌梗死患者中，高尿酸血癥患者更易出現(xiàn)心功能障礙，高尿酸血癥更易導致急性心肌梗死患者預后不良[22]。

Desai Rupak 等學者研究發(fā)現(xiàn)，對急性冠脈綜合征患者行冠狀動脈旁路移植術（Coronary artery bypass grafting，GABG）后，高血尿酸組患者的平均住院時間更長，心血管不良事件的發(fā)生率更高[23]?？梢姡毙孕募」Ｋ阑颊咭罁?jù)指南診治標準經(jīng)過不同治療策略后，血尿酸水平對心肌梗死患者的預后是獨立的危險及預測因素。

4 血尿酸水平與急性心肌梗死患者經(jīng)治療后不同時期預后的關系

覃秀川等人收集了北京安貞醫(yī)院急診行PCI 的急性心肌梗死患者882 例，對其在院期間的不同預后情況進行統(tǒng)計分析，結果發(fā)現(xiàn)在尿酸正常組院內(nèi)病死率為1.5% ，而高尿酸組為3.7%，這次研究結果顯示血尿酸水平影響急性心肌梗死急診PCI 術后患者的住院期間的短期預后情況[22]。有研究提示，在對心肌梗死患者出院后隨訪中，高血尿酸組全因死亡增加24%、不良心血管事件死亡增加37%，并表明入院血尿酸水平是AMI 患者遠期發(fā)生不良心血管事件的獨立預測因素[24]。對急性心肌梗死患者進行1年隨訪發(fā)現(xiàn)高尿酸組患者心力衰竭的發(fā)生率有明顯增高, 表明高血尿酸可能通過增加心力衰竭發(fā)生率, 從而導致急性心肌梗死預后不良[25]。

Lazzeri C 等學者也證實,約65%的急性心肌梗死患者體內(nèi)血尿酸水平高于380 mmol/L,并在體內(nèi)容易形成尿酸鹽結晶,從而參與心肌梗死發(fā)生發(fā)展過程[26]。在校正了性別、年齡、吸煙、慢性疾病病史、入院化驗及入院時Killip 分級等變量后提示，血尿酸、年齡、心腦血管病史 、入院時Killip 分級這幾項指標是患者遠期心腦血管不良事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）的獨立預測因素。通過對血尿酸預測心肌梗死患者遠期預后繪制的ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，血尿酸對ST 段抬高型心肌梗死患者遠期MACCE 的預測最佳臨界值約311.5umol/L，敏感性約81.8%，特異性為48.8%[27]。通過運用統(tǒng)計圖形和預測臨界值的形式，讓我們有了更加直觀的了解，對于急性心肌梗死患者短期或長期預后而言，血尿酸水平越高，患者的不良心血管事件發(fā)生率也隨之升高。

5 高尿酸血癥的基本防治

許多研究表明，高尿酸血癥是慢性腎病、高血壓、心腦血管疾病和糖尿病等疾病的獨立危險因素，是過早死亡的獨立預測因子[28]，對高尿酸管理應該是一個連續(xù)的過程，需要進行長期的監(jiān)測和管理。依據(jù)指南推薦[8]：建議所有高尿酸血癥患者保持健康生活方式，將血尿酸控制在理想范圍，了解疾病可能出現(xiàn)的危害，定期篩查與監(jiān)測靶器官損害情況和控制相關合并癥。無合并癥患者，血尿酸≥540umol 起始降尿酸藥物治療，建議將血尿酸控制在＜420umol/L；出現(xiàn)相關合并癥之一的患者，包括高血壓、脂代謝異常，糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎結石、腎功能損害（≥CKD 2期），血尿酸≥480umol/L 起始降尿酸藥物治療，建議將血尿酸控制＜360umol/L。降尿酸的藥物包括黃嘌呤氧化酶抑制劑、促尿酸排泄藥物、重組尿酸酶制劑等，同時包括堿化尿液等治療，依據(jù)患者的不同臨床狀況，制定合理的、個體化的治療方案。

6 小結

本綜述從高尿酸血癥對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者產(chǎn)生不良預后的機制、不同性別、不同治療策略后、治療后不同時期的預后、高尿酸血癥患者進行基本防治進行了闡述。研究顯示，血尿酸是急性心肌梗死患者近遠期預后獨立預測因素，對于高尿酸血癥的患者，應該注意二級預防，并密切隨訪患者[27]。為降低急性心肌梗死患者急性不良心血管事件的發(fā)生率，使人們了解控制尿酸的重要性，改善不良生活習慣，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于急性心肌梗死合并高尿酸血癥的患者，依據(jù)最新治療指南，規(guī)范藥物治療降低其血尿酸水平，會產(chǎn)生哪些具體的獲益，有待于臨床進一步研究。