掌指骨骨折的治療進展

張來福，黃素萍，盧承印，胡愛飛，王孝輝通訊作者)

（1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州；2.河南推拿職業(yè)學院，河南 洛陽；3.河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南 洛陽）

0 引言

在骨傷科中，手部骨折較為常見，約占1/4，如果未能及時、有效的處理，易出現(xiàn)手部的功能障礙、畸形、腫脹等后遺癥，影響患者手部的外觀、功能，進一步會降低生活質量。因此采取恰當方案治療骨折，促進骨折愈合及手部功能的恢復，降低損傷對患者工作、生活的影響就顯得異常重要。穩(wěn)定的固定為骨折愈合提供了必備條件，而對于手部掌指骨骨折的功能恢復要求，有學者[1]又提出了，解剖復位和早期功能鍛煉。目前常見的治療方法：1）保守治療；2）克氏針固定；3）髓內(nèi)針固定；4）微型鋼板內(nèi)固定；5）外固定架固定等。那么選擇何種治療方案，才能滿足患者的需求，減小并發(fā)癥的發(fā)生率，針對這一問題，本文將根據(jù)查詢近幾年國內(nèi)外文獻報道，對掌指骨骨折治療方案的療效對比加以總結，現(xiàn)根據(jù)治療方案的不同進行如下總結。

1 保守治療

由于傳統(tǒng)觀念的影響，對于閉合性骨折，多數(shù)人在就診時，仍青睞于傳統(tǒng)的保守治療方案，而排斥手術，特別是對于老年人，這一現(xiàn)象更加明顯。保守治療方法為手法整復后選擇夾板或者石膏固定，固定后因患肢腫脹的消退，患者需在術后多次到醫(yī)院復查，及時調(diào)節(jié)固定的貼合度，如果調(diào)整不及時，容易造成骨折端的再次移位。可塑性支具的使用，可使患者在腫脹消退后更換，使患肢的固定更加輕便舒適。然而傳統(tǒng)的保守治療，在較長時間固定的情況下會導致關節(jié)僵硬，功能恢復需較長時間鍛煉。因此針對關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的問題，很多醫(yī)生在臨床中對保守治療方案進行了改進，追求在不影響固定的同時進行患肢的功能鍛煉。鞠興華[2]等在對60 例掌指骨骨折的患者治療對比中發(fā)現(xiàn)，在患者復診時，通過采用間歇性輔助患者進行鍛煉的外固定方法治療掌指骨骨折，可以減輕保守治療帶來的關節(jié)僵硬，肌腱粘連等問題，并且有效的縮短功能恢復時間。隨著輔助檢查技術的發(fā)展，保守治療也有了進一步的改進，在王孝輝[3]等在超聲引導下采用牽引托板固定治療掌骨頸骨折，改良精確的固定方式，不僅能減少X 線輻射，而且使健指能盡早的功能鍛煉，同時能有效的降低并發(fā)癥的發(fā)生，取得良好的恢復效果。Giddins[4]在手部骨折非手術治療的綜述中認為在治療螺旋形掌骨骨折、橫斷骨軸、頸骨折，近節(jié)指骨側副韌帶撕脫骨折、拇指掌指關節(jié)撕脫骨折方面手術治療并沒有比保守治療取得更好的療效。Tang[5]也有相同的見解。即便傳統(tǒng)治療方案可以結合現(xiàn)代檢查手段治療掌指骨骨折，對于開放性、復雜性、牽涉關節(jié)部位骨折，保守治療仍不適用；而針對閉合性、穩(wěn)定型、簡單的掌指骨骨折，保守治療可作為手術方案的替代，發(fā)揮著經(jīng)濟、有效、便捷的作用。

2 手術治療

2.1 克氏針固定

克氏針固定可以通過切開或者閉合兩種方式對骨折進行手法復位后，利用克氏針固定骨折塊。克氏針固定在臨床中被廣泛使用，特別是在急診手術中，因其操作簡單、花費低、不過度破壞骨折端血循、不需二次手術等因素，而備受青睞。不論閉合性還是開放性掌指骨骨折，對穩(wěn)定性、螺旋型或長斜型、不需經(jīng)關節(jié)固定的骨折而言，交叉克氏針固定的穩(wěn)定性好、能有效抗旋轉，并且可以早期進行功能鍛煉，不影響健指的活動，因此療效好、并發(fā)癥少[6]。閉合穿針治療近節(jié)指骨骨折，不僅改善患指功能，而且并發(fā)癥少，操作簡單，取得了滿意的效果[7-8]。在治療關節(jié)內(nèi)、粉碎性骨折，中節(jié)、末節(jié)指骨骨折中，克氏針固定擁有一定的優(yōu)勢，對此，在陳智[1]等針對微型板和克氏針在治療掌指骨骨折的Meta 分析中有報道。鄭倍奮[9]等在對不同節(jié)段的掌指骨骨折治療對比中也同樣發(fā)現(xiàn)，治療掌骨骨折微型鋼板具有優(yōu)勢，治療中節(jié)指骨克氏針固定療效更佳，而對于近節(jié)指骨兩者均可，但微型鋼板固定的愈合時間更短。同樣，克氏針固定也存在較多的問題，例如固定過程中容易造成骨折端再次移位，穩(wěn)定性相對較差，易出現(xiàn)松動、滑出等，使克氏針的使用也受到了部分限制。目前也出現(xiàn)了較多的克氏針改良方法治療掌指骨骨折，在趙澤金[10]等的報道中，對于閉合性近節(jié)、中節(jié)指骨的A 型（AO 分型）骨折中，術中先利用1 根克氏針臨時固定骨折端，穿過遠近指間關節(jié)，透視位置滿意后再采取交叉固定的方法避免了固定過程中骨折端再次移位的問題，取得了良好效果。

2.2 髓內(nèi)針固定

隨著掌指骨骨折治療的需求，髓內(nèi)針也發(fā)揮了作用，特別在治療靠近關節(jié)部位的骨折時，具有一定的優(yōu)勢。因髓內(nèi)針尾部埋藏于皮下，因此能有效降低克氏針治療中存在感染、關節(jié)僵硬等風險；另外，和微型鋼板相比，療效相當，但是髓內(nèi)針的創(chuàng)傷相對較小，手術時間短，安全性更高，并且不存在術后鍛煉時，磨損肌腱造成疼痛、斷裂等問題，從而更適合早期功能恢復，費用也相對較低[12]。針對青少年的掌骨骨折，彈性髓內(nèi)針固定也有一定的優(yōu)勢，在蔡豪祺[13]等的報道中，單根彈性髓內(nèi)針在治療青少年掌骨骨折中具有易操作、療效佳、無感染等優(yōu)勢。而王國軍[14]等通過彈性髓內(nèi)針固定對16 例第五掌骨頸骨折治療，患者骨折愈合，功能恢復良好，認為兩根髓內(nèi)針相比于克氏針具有良好的抗旋轉能力。然而在張立山[15]等對彈性髓內(nèi)針的生物力學研究中，證明了單根髓內(nèi)針已經(jīng)能滿足抗旋轉的需要，能保持良好的穩(wěn)定性。在陳穗生[16]的對比研究中，彈性髓內(nèi)針和微型鋼板在治療掌骨A 型骨折的療效對比時不存在統(tǒng)計學意義，這表明彈性髓內(nèi)針和微型鋼板的治療效果是相當?shù)模鴱椥运鑳?nèi)針固定時不用切開骨折端，因此不破壞骨折端血供，具有手術時間短，骨折愈合快的優(yōu)勢。

2.3 微型鋼板內(nèi)固定

在最近的文獻中，微型鋼板內(nèi)固定報道較多，普遍認為在掌骨干、關節(jié)移位、骨質缺損、螺旋形骨折的治療中，鋼板固定在手術時間上長于克氏針，但是在住院時間、關節(jié)僵硬發(fā)生率、并發(fā)癥等方面明顯優(yōu)于克氏針[17-19]。另外微型鋼板也使用于不穩(wěn)定、多發(fā)骨折，因為能解剖復位，提供穩(wěn)定的固定，盡早進行功能鍛煉。即便對于關節(jié)周圍的粉碎性掌指骨骨折，微型鋼板也能適用[20-21]。但是即便如此，微型鋼板仍存在一些問題，例如花費高，需二次手術取出鋼板等因素，而受到部分患者的抵觸。對于斜形骨折，在殷詠強[22]的報道中，螺釘治療的效果要好于微型鋼板。李剛[23]也同樣認為，對于斜形掌指骨骨折，螺釘固定在關節(jié)活動度、指功能恢復方面要明顯優(yōu)于微型鋼板固定，而微型鋼板在握力恢復上具有一定的優(yōu)勢。有學者提出[24]，螺釘更適用于橫向、短斜骨干、干骺端的骨折，并提出對開放性骨骺或感染時的骨折是絕對禁忌癥；對于長斜向骨折不建議使用螺釘固定。同時，微型鋼板在使用過程中也存在一些問題，往往需要醫(yī)生根據(jù)術中見到的情況而對鋼板進行一定程度的折彎、塑型等，使鋼板更加貼合需固定的骨折端，這不僅增加手術時間，降低原有的機械性能，也未必能完全符合受傷骨的形狀。那么，隨著新技術的發(fā)展，3D打?。═hree-dimensional printing）技術的出現(xiàn)或許能改變這一現(xiàn)狀，在術前利用ct 掃描獲得的數(shù)據(jù)，通過計算機技術進行骨折模型的制作，這樣不僅可以使醫(yī)生在術前就能全面、準確了解受傷類型，也能熟悉解剖，模擬手術過程，甚至可以利用3D 打印技術進行鋼板的預制，從而獲得個性化的固定裝置，縮短手術時間，更能減小手術創(chuàng)傷，簡化手術過程，提高療效，獲得滿意的影像學效果，真正做到個性化、精確性治療[25-27]。但是鋼板內(nèi)固定也存在一些問題，在治療開放性骨折、軟組織損傷時，一旦發(fā)生感染容易造成不可逆的損害，因此需要謹慎選擇。

2.4 鎳鈦記憶合金環(huán)抱器固定

鎳鈦記憶合金環(huán)抱器在肋骨骨折中應用廣泛，因其材料具有很好的耐腐性、耐磨性、抗彎、抗變形能力，部分學者嘗試應用在掌指骨骨折的患者中，并且取得了一定了臨床療效。在使用過程中，不需要廣泛剝離骨膜，并具有很好的抗旋轉、移位能力，因此在掌指骨骨折的治療中取得了很好的效果[28]。但是，也有報道[29]稱記憶合金存在容易脫落、潛在毒性等問題，因此限制了應用。隨著合金材料的不斷發(fā)展創(chuàng)新，記憶合金環(huán)抱器可能會有更大的應用前景。

2.5 外固定架固定

掌指骨骨折的治療選擇較多，但當面對存在嚴重的軟組織損傷、存在感染、粉碎性骨折等問題，傳統(tǒng)的治療方案、克氏針、鋼板等固定會留下嚴重的后遺癥，外固定架固定就有了明顯的優(yōu)勢[30]。即使面對需要跨關節(jié)固定的骨折時，外固定架固定既能維持關節(jié)對位、對線需要，還能通過延長作用保持關節(jié)間隙，從而避免韌帶、關節(jié)囊的攣縮，降低創(chuàng)傷對患者的影響，并且外固定架固定，通過調(diào)整加壓桿可以滿足骨折愈合所需要的初期堅強固定后期彈性固定的生物力學要求[31]。對開放性掌指骨骨折的治療中，有學者建議首選外固定架固定，既能保護軟組織，又能維持臨近關節(jié)[32]。在宋春林[33]等在治療90 例開放性掌指骨骨折的對比研究中顯示，微型外固定架相比微型鋼板、克氏針而言，在骨折復位、保護軟組織、提供穩(wěn)定性、促進骨折愈合等方面具有優(yōu)勢。另外，改進的微型外固定架配合簡易的內(nèi)固定在治療復雜的骨折時，不僅能固定碎骨塊，而且對固定牢固的骨折，能在外固定架保護的情況下，達到早期功能鍛煉的要求[34-35]。同樣，外固定架固定也會造成因外露而造成不便，同時釘?shù)佬柚斏髯o理，避免感染的發(fā)生。

掌指骨骨折的治療方法雖然多樣，但是在臨床中，如何能根據(jù)骨折類型、軟組織損傷程度，患者經(jīng)濟狀況等因素提供個性化、精準化的治療方案，從而到達滿意的治療效果，仍需要臨床醫(yī)生在根據(jù)自身經(jīng)驗的同時，不斷地總結學習。同時隨著輔助手段、固定材料的發(fā)展，需要不斷的創(chuàng)新、改進目前的治療方法，盡力降低創(chuàng)傷對患者的影響，縮短治療周期。