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    37例細菌性肝膿腫患者臨床特點分析

    2020-12-27 10:21:07鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院471000靳曉利
    首都食品與醫(yī)藥 2020年5期
    關鍵詞:克雷伯細菌性膿腫

    鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院(471000)靳曉利

    肝膿腫是肝臟常見的感染性疾病,其中以細菌性感染占絕大多數(shù),也是引起長期發(fā)熱的常見內(nèi)科疾病之一。細菌性肝膿腫(bacterial liver abscesses,BLA)是由化膿性細菌侵入肝臟所引起的繼發(fā)性感染,典型臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、寒戰(zhàn)及右上腹痛。近些年來隨著有效抗菌藥物的使用、病原學培養(yǎng)技術的進步及超聲、CT、MRI等影像學技術的發(fā)展,肝膿腫早期識別、診斷及治療手段方面均發(fā)生了巨大變化,并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率已明顯降低。但如何正確使用合理且有效的治療手段、規(guī)范抗菌治療及進一步降低其相應并發(fā)癥和病死率是擺在臨床醫(yī)生面前的難題,尤其對于基層醫(yī)院?,F(xiàn)將我科收治的37例肝膿腫患者的臨床特點進行回顧性分析,報道如下。

    1 一般資料

    1.1 一般情況 37例肝膿腫患者中,男性27例(占72.97%),女性10例(占27.03%)。平均年齡53.59歲(20~87歲),50歲以下8例(21.62%),51~60歲之間16例(43.24%),61~70歲之間7例(18.92%),70歲以上6例(16.22%)。60歲以下人群占絕大多數(shù)。平均住院天數(shù)22.73天。發(fā)病人數(shù)2013~2017年共19例,2018年1~11月收治18例。

    1.2 合并基礎疾病 37例患者中合并有糖尿病者16例(43.24%),合并有肝癌3例(8.1%),合并有艾滋病2例(5.4%),再生障礙性貧血患者1例(2.7%),無明確合并基礎疾病患者15例(40.54%)。

    1.3 臨床表現(xiàn) 37例患者的臨床表現(xiàn)中均以發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、右上腹痛為主要臨床表現(xiàn),其中發(fā)熱為最常見的臨床表現(xiàn),尤其是1周以上發(fā)熱,有典型腹痛者22例(59.4%)。糖尿病組16例中,右上腹痛8例(21.62%),腹脹1例。非糖尿病組21例中,右上腹痛14例(37.83%)。合并有其他基礎的疾病的患者如艾滋病及肝惡性腫瘤者臨床表現(xiàn)不典型,以基礎病的癥狀為主。發(fā)熱熱程及峰值從2~20余天不等,兩組之間無差異。

    1.4 實驗室檢查結果 血常規(guī)WBC高于10×109/L者17例(45.9%),肝功能損害13例(35.1%),最常見的是ALT/AST升高,明顯膽紅素升高1例(2.7%)。

    1.5 病原學 本組18例行超聲引導下肝穿刺抽膿,其中有14例行膿液培養(yǎng),培養(yǎng)陽性者6例(42.6%),均為肺炎克雷白桿菌。35例行血培養(yǎng),結果陽性者共13例(35.1%),其中肺炎克雷白桿菌共有10例(76.9%),其他細菌:糞腸球菌1例,大腸桿菌1例,金黃色葡萄球菌1例。

    1.6 影像學表現(xiàn) 37例患者中27例行超聲檢查,25例陽性,陽性率92.59%,25例行CT檢查,陽性24例,陽性率96%,5例行MRI檢查陽性率100%。糖尿病組單發(fā)膿腫12例,多發(fā)膿腫4例。膿腫位于肝左葉者3例,位于肝右葉者12例,位于兩葉者1例。膿腫直徑<5cm者4例,5~10cm者10例,>10cm者2例。非糖尿病組單發(fā)膿腫15例,多發(fā)膿腫6例。膿腫位于肝左葉者3例,位于肝右葉者11例,位于兩葉者2例。膿腫直徑<5cm者6例,5~10cm者13例,>10cm者2例。

    1.7 治療 單純抗感染治療29例(78.4%),超聲引導下穿刺引流排膿聯(lián)合抗感染8例(21.6%)??股剡x擇以頭孢哌酮舒巴坦、頭孢西丁、氟喹諾酮類、甲硝唑為主,其中使用頭孢哌酮舒巴坦22例占59.5%,喹諾酮類8例占21.6%,碳青霉烯類3例,占8.1%,療程7~55d,平均22d。1例住院時間較長因有肝惡性腫瘤基礎上合并膿腫,治療難度大。其中18例行超聲引導下抽膿,10例放置引流管引流膿液配合沖洗。

    2 討論

    細菌性肝膿腫是由于機體免疫功能低下的情況下,致病菌通過膽道、肝動脈、門靜脈等途徑進入肝臟引起的化膿性感染。來自Thomsen等[1]報道證實糖尿病是細菌性肝膿腫的重要危險因素,其并發(fā)肝膿腫的風險比非糖尿病者增加3倍以上。本研究中合并糖尿病者占43.24%,其他致免疫功能低下的基礎疾病有6例,占16.2%,與文獻報道一致。從本研究中可看出發(fā)病率并未因社會經(jīng)濟水平提高、醫(yī)療技術進步有所下降,反而近兩年有明顯上升趨勢,可能與目前檢測手段普及,早期識別等因素有關。本研究中無明確合并基礎疾病者約占一半,提示健康人群中該病發(fā)病也不少,但是該研究樣本量少,還需更多的臨床研究數(shù)據(jù)證實。

    細菌性肝膿腫發(fā)病人群以男性為主,且以中老年人群占絕大多數(shù),與國內(nèi)多篇文獻報道一致[2][3]。臨床表現(xiàn)中均有發(fā)熱,但有右上腹疼痛表現(xiàn)不到60%,提示該病早期臨床表現(xiàn)不典型者也很常見,尤其是合并有基礎疾病者。張慧[4]等比較了合并糖尿病的肝膿腫的臨床特點,發(fā)現(xiàn)較非糖尿病組臨床表現(xiàn)更隱匿,有腹痛典型表現(xiàn)者更少。影像學中發(fā)現(xiàn)肝膿腫好發(fā)于肝右葉,這與肝右葉體積大且接受門靜脈血流多有關,且以小的單發(fā)病灶多見,與文獻報道一致[5]。

    近年來,克雷伯菌屬已逐漸成為亞洲地區(qū)細菌性肝膿腫的主要病原體,有報道[6]我國臺灣地區(qū)克雷伯菌屬感染甚至超過了80%,本研究培養(yǎng)陽性患者中肺炎克雷伯桿菌占76.9%,其次為大腸桿菌、糞腸球菌等,與多數(shù)文獻報道一致。與普通的肺炎克雷伯桿菌不同,導致肝膿腫的肺炎克雷伯菌為高毒力/高黏液表型肺炎克雷伯菌(hvKP),可通過血流引發(fā)侵襲綜合征,包括眼內(nèi)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、壞死性筋膜炎等[7][8]。來自華山醫(yī)院的張文宏團隊研究報道肺炎克雷伯菌肝膿腫的臨床特點,其中7例發(fā)生侵襲綜合征[9],均造成了嚴重的后果,提示發(fā)病早期需注意侵襲綜合征的發(fā)生,尤其是血小板降低、黃疸明顯的患者。本研究中未發(fā)現(xiàn)有侵襲綜合征。本研究中血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)的陽性率不高,可能與培養(yǎng)前多數(shù)患者已應用抗菌藥物、細菌室培養(yǎng)的技術水平差異等多方面因素有關。但本研究行膿液細菌培養(yǎng)只有14例,陽性者6例(42.6%),均為肺炎克雷伯桿菌,病例數(shù)目較少,其結論有一定局限性。

    肝膿腫的治療方法以內(nèi)科保守治療輔以局部穿刺引流為主,外科手術治療主要應用于膿腫位置較深、不易穿刺引流、或伴有肝、膽道疾病需手術一起進行處理者,目前內(nèi)科保守治療大部分可取得很好的治療效果,應用較少。臨床可根據(jù)患者的一般狀況、膿腫大小、液化情況而選擇選擇不同方案。最常用方法為敏感抗菌藥物聯(lián)合B超定位下細針穿刺吸引或置管引流術[10]??咕幬镞x擇以肝臟和膽道濃度高的殺菌劑,通常替硝唑聯(lián)合第三代頭孢菌素或喹諾酮類的治療方案最有效,后期根據(jù)藥敏結果調(diào)整,療程要足。同時非常重要的是充分引流感染灶,對膿腫已液化,超聲定位下膿腫穿刺引流可以緩解患者全身感染性癥狀,可使膿腔縮小或消失,縮短治療時間,且具有操作簡單、安全、損傷小等優(yōu)點,臨床治療效果好。本組患者中有18例(48.6%)在抗菌藥物治療基礎上適時行超聲定位下穿刺引流或置管引流,明顯縮短了治療時間。對于無合并基礎疾病者,大多內(nèi)科藥物治療效果好,合并有基礎疾病者,須同時積極治療基礎疾病改善一般情況。

    綜上所述,細菌性肝膿腫的常見致病菌為肺炎克雷伯桿菌,男性常見,合并糖尿病者高發(fā),臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最常見,尤其是1周以上發(fā)熱無其他伴隨癥狀者,合并有基礎疾病者臨床表現(xiàn)不典型,須考慮該病的可能,及時行相關影像學檢查以明確,減少漏診誤診發(fā)生。治療上相對簡單,足療程的敏感抗菌藥物,同時必要時予以充分引流可取得好的療效。

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