乳腺癌化療無(wú)嘔病房工作模式建立與體會(huì)

馬欣欣，王寧寧

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

化療所致惡心嘔吐（CINV）是腫瘤患者化療后最常見(jiàn)的癥狀之一，WHO 標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于抗癌藥物引起惡心、嘔吐的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在臨床藥物療效或方案評(píng)價(jià)中應(yīng)用較多[1-2]，將惡心、嘔吐分為0～Ⅳ級(jí)，0 級(jí)：無(wú)惡心、嘔吐；Ⅰ級(jí)：只有惡心、無(wú)嘔吐；Ⅱ級(jí)：一過(guò)性嘔吐伴惡心；Ⅲ級(jí)：嘔吐需要治療；Ⅳ級(jí)：難控制性的嘔吐。通常惡心嘔吐是化療過(guò)程中常見(jiàn)的反應(yīng)，但嚴(yán)重的惡心嘔吐不僅會(huì)增加患者身心痛苦，而且還會(huì)降低患者的治療依從性[3]，使患者生活質(zhì)量明顯下降，具體的危害包括：對(duì)患者神經(jīng)心理產(chǎn)生不良影響，如使患者產(chǎn)生對(duì)治療的恐懼感、抑郁等；機(jī)體上的危害，如導(dǎo)致患者出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等，使病情加重；同時(shí)，CINV 會(huì)增加家屬心理負(fù)擔(dān)、增加護(hù)理工作量以及加重患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。常規(guī)止吐治療不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且沒(méi)有達(dá)到理想的效果。我科收治的患者均為乳腺癌，治療多為含環(huán)磷酰胺、鉑類等高致吐化療方案，大多數(shù)患者接受化療期間均有不同程度的惡心嘔吐，嚴(yán)重者影響患者的治療。

為降低乳腺癌化療患者CINV 發(fā)生率，2018 年1 月我科成立了乳腺癌無(wú)嘔病房，在全院首創(chuàng)規(guī)范化無(wú)嘔吐示范病房，對(duì)于提高患者信心，提高患者對(duì)治療的依從性起到重要作用。

1 無(wú)嘔病房建立

1.1 無(wú)嘔病房管理模式

由醫(yī)生-病患模式向醫(yī)生-護(hù)士-病患模式轉(zhuǎn)變，科主任擔(dān)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，組員由乳腺內(nèi)科全體醫(yī)生、護(hù)士、患者及其家屬組成。建立系統(tǒng)化以及標(biāo)準(zhǔn)化于一體的無(wú)嘔病房管理模式；對(duì)無(wú)嘔病房的乳腺癌患者的病情進(jìn)行分析了解，從而掌握對(duì)患者護(hù)理工作的重點(diǎn)，明確工作職責(zé)。

1.2 人員培訓(xùn)

在規(guī)范無(wú)嘔吐病房實(shí)施前，掌握醫(yī)護(hù)人員對(duì)CINV 相關(guān)知識(shí)及目前治療方法的了解程度。確定培訓(xùn)內(nèi)容，制訂培訓(xùn)方案，集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)CINV 的發(fā)生機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、止吐藥物作用機(jī)制與不良反應(yīng)，患者及家屬的健康教育、咨詢等相關(guān)知識(shí)。培訓(xùn)結(jié)束，進(jìn)行考核，護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)下病房與患者進(jìn)行溝通，了解患者對(duì)嘔吐知識(shí)的需求。

2 無(wú)嘔病房的工作流程

2.1 患者CINV 高危因素評(píng)估

對(duì)于新入患者做好CINV 個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，包括化療方案評(píng)估和患者自身因素是否屬于CINV 高風(fēng)險(xiǎn)。2014 年Kamen 等[5]在一篇關(guān)于預(yù)期性惡心嘔吐（ANV）的綜述中羅列了目前所知的與ANV 相關(guān)的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素及治療相關(guān)性因素：年齡＜50 歲；女性；容易暈車(chē)；自主神經(jīng)反應(yīng)性高，反應(yīng)時(shí)慢；懷孕期間晨起嘔吐；前1 個(gè)療程化療結(jié)束后出現(xiàn)惡心嘔吐；前1 個(gè)療程化療結(jié)束后感到渾身發(fā)暖或發(fā)熱；前1個(gè)療程化療結(jié)束后容易出汗；前1 個(gè)療程化療結(jié)束后全身乏力；注入化療藥的過(guò)程中緊接著出現(xiàn)惡心；前1 個(gè)療程化療結(jié)束后出現(xiàn)眩暈、頭暈眼花；治療后惡心嘔吐的潛伏期較長(zhǎng)，使用的化療藥物具有潛在的致吐作用。

2.2 對(duì)患者和家屬CINV 健康教育

為患者及家屬發(fā)放CINV 相關(guān)知識(shí)手冊(cè)，使患者及家屬更多地了解CINV 相關(guān)知識(shí)，向患者及家屬講解CINV 的新觀念及預(yù)防治療方法，解除患者的疑慮和擔(dān)憂，同時(shí)家屬幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者不再恐懼化療。

2.3 患者CINV 預(yù)防、治療、配合

根據(jù)2014 版腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南，高度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防措施如下。

在化療前采用三藥方案：阿瑞匹坦聯(lián)合5-HT3受體拮抗劑（5-HT3RA）和地塞米松的三聯(lián)療法對(duì)急性和延遲性CINV療效顯著。

檸檬在我國(guó)南方較常見(jiàn)，取材方便、價(jià)格低廉，如能改進(jìn)其使用方法，并通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)明確其預(yù)防CINV 的有效作用，并將其制成一定劑型推廣使用，必能為CINV 的防治開(kāi)創(chuàng)新的局面[6]。

關(guān)懷性觸摸能有效緩解患者預(yù)期性惡心嘔吐癥狀[7]。

個(gè)體化音樂(lè)療法能一定程度上緩解乳腺癌化療患者惡心嘔吐的副反應(yīng)，建議將個(gè)體化音樂(lè)干預(yù)作為乳腺癌患者緩解化療副反應(yīng)的措施之一，使它成為護(hù)士能獨(dú)立應(yīng)用的輔助性治療措施[8]。

2.4 患者CINV 效果評(píng)價(jià)

惡心嘔吐評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為根據(jù)24 h 后的惡心嘔吐程度進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]，在化療前給予一定程度的干預(yù)措施，如藥物、心理、環(huán)境、健康宣教等方面減少患者在化療時(shí)產(chǎn)生的嘔吐情況，鼓勵(lì)病人參與治療；在化療期間觀察嘔吐情況，如嘔吐次數(shù)、嘔吐物性質(zhì)、嘔吐物的量，根據(jù)患者的個(gè)人病情遵醫(yī)囑進(jìn)行治療，給予相應(yīng)的護(hù)理措施；結(jié)束化療后進(jìn)行定期隨訪，尤其是住院期間發(fā)生CINV 頻率較高的患者，準(zhǔn)確記錄及時(shí)反饋，給予相關(guān)健康指導(dǎo)。

3 討論

3.1 建立無(wú)嘔吐病房護(hù)理工作模式的意義

建立無(wú)嘔病房后，改變了以往工作模式，在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，確立無(wú)嘔病房工作流程、相關(guān)制度，建立系統(tǒng)化以及標(biāo)準(zhǔn)化于一體的無(wú)嘔病房管理模式，同時(shí)對(duì)無(wú)嘔病房進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)控制，保障無(wú)嘔病房順利開(kāi)展。

3.2 無(wú)嘔吐病房護(hù)理工作的效果

接受乳腺癌化療無(wú)嘔病房護(hù)理的患者嘔吐情況相比普通護(hù)理病房患者發(fā)生次數(shù)較少，且都是輕微的嘔吐癥狀，通過(guò)對(duì)患者化療前、化療中、化療后的干預(yù)護(hù)理，乳腺癌化療患者對(duì)無(wú)嘔病房護(hù)理工作的滿意程度也較高，且對(duì)后期恢復(fù)的效果評(píng)價(jià)也良好，能夠使患者更好地治療疾病，提高生活質(zhì)量，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過(guò)對(duì)CINV 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使護(hù)士主動(dòng)參與患者治療，及時(shí)與醫(yī)生溝通，提高護(hù)士學(xué)習(xí)積極性，更好的對(duì)無(wú)嘔病房進(jìn)行管理，與患者更好地溝通，積極為患者考慮，降低患者發(fā)生惡心嘔吐的現(xiàn)象，提高了患者滿意度。

綜上所述，自科室成立無(wú)嘔病房，較前相比，護(hù)士對(duì)乳腺癌化療患者惡心嘔吐的護(hù)理工作方法、健康教育、心理護(hù)理等方面明顯有了提高，護(hù)理工作人員的護(hù)理實(shí)踐能力水平也有了改善，工作積極性提高，病房嘔吐發(fā)生率降低，患者滿意度逐漸提高。