新型冠狀病毒肺炎流行期間眼科手術(shù)管理策略與建議

黃永慧，李珊珊，姚 溪，楊瀅瑞，秦德華，張俊梅*

1.河南省人民醫(yī)院（鄭州 450003）

2.河南省立眼科醫(yī)院（鄭州 450003）

3.河南大學(xué)人民醫(yī)院（鄭州 450003）

4.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院（鄭州 450003）

自2019年12月流行以來(lái)，新型冠狀病毒肺炎（Corona virus disease 2019，COVID-19）已肆虐全球，境外的發(fā)病趨勢(shì)愈演愈烈，60余個(gè)國(guó)家有病例報(bào)告[1]。目前，我國(guó)已采取多項(xiàng)措施，防止疫情蔓延，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)更新了7版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》并發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[2]，將本病納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病范疇，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制舉措[3]，使疾病的診療和預(yù)防得到了極大程度的指導(dǎo)。COVID-19目前以呼吸道飛沫及密切接觸為主要傳播途徑[4]，直接或間接與口腔黏膜、鼻黏膜或結(jié)膜的接觸也可能感染，并在3例發(fā)病早期（9天之內(nèi)）的淚液樣品中通過(guò)RT-PCR技術(shù)檢測(cè)到病毒[5]。眼科醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中職業(yè)暴露和交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)極大，因此掌握防控要點(diǎn)有著重大的意義。本院為河南省大型三級(jí)甲等醫(yī)院，因病源復(fù)雜，人員密集，是病毒擴(kuò)散傳播的高危區(qū)域。當(dāng)疑似/確診COVID-19眼科患者需要手術(shù)時(shí)，預(yù)防術(shù)中交叉感染是重中之重。我院以國(guó)家手術(shù)感染處置規(guī)范為依據(jù)，參照衛(wèi)健委的指導(dǎo)意見[6-7]，四川大學(xué)華西醫(yī)院發(fā)布的指南[8]，結(jié)合其他醫(yī)院已有的經(jīng)驗(yàn)，2020年1月15日至2020年5月31日，已進(jìn)行4 761例手術(shù)，無(wú)一感染出現(xiàn)，現(xiàn)提出了眼科患者手術(shù)管理策略與建議，以供參考。

1 出入手術(shù)室管理

1.1 手術(shù)患者準(zhǔn)備

1.1.1 接診準(zhǔn)備

接診手術(shù)患者時(shí)，首先詢問(wèn)患者的病史，查看肺部CT檢查結(jié)果，測(cè)量體溫。在患者入口處備醫(yī)用外科口罩、免洗手消毒液、體溫計(jì)或體溫槍、一次性帽子、拖鞋。當(dāng)患者體溫＞37.3℃，有咳嗽等癥狀和體征，由醫(yī)生確認(rèn)肺部有磨玻璃樣改變，納入疑似新型冠狀病毒感染手術(shù)患者處理流程[9-10]。

1.1.2 穿戴準(zhǔn)備

患者及家屬均佩戴外科口罩，患者佩戴紅色腕帶，標(biāo)注“疑似/確診COVID-19”，病歷夾張貼紅色標(biāo)識(shí)/標(biāo)簽“疑似/確診COVID-19”。

1.2 手術(shù)間準(zhǔn)備

患者應(yīng)在感染/負(fù)壓手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，當(dāng)手術(shù)間參數(shù)呈現(xiàn)負(fù)壓值-5 Pa以下狀態(tài)方可開始手術(shù)[11]。若無(wú)負(fù)壓手術(shù)間，術(shù)前評(píng)估通風(fēng)凈化系統(tǒng)，選擇空間位置相對(duì)獨(dú)立且具有單獨(dú)凈化機(jī)組的手術(shù)間，手術(shù)時(shí)關(guān)閉系統(tǒng)凈化，手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行終末消毒處理[12]；若手術(shù)室沒(méi)有層流系統(tǒng)，盡可能選擇空間位置獨(dú)立的手術(shù)間[13]。手術(shù)間外張貼“疑似/確診COVID-19”警示標(biāo)語(yǔ)。將手術(shù)間內(nèi)與本次手術(shù)無(wú)關(guān)的物品移出手術(shù)間，盡量減少手術(shù)間內(nèi)物品和參加手術(shù)的人員[7]。

1.3 相關(guān)人員準(zhǔn)備

1.3.1 手術(shù)人員防護(hù)

手術(shù)室實(shí)行三級(jí)防護(hù)機(jī)制[13]，器械護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行三級(jí)防護(hù)，巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生采用二級(jí)防護(hù)[14-15]，但需佩戴防護(hù)面屏或護(hù)目鏡，相關(guān)手術(shù)人員按國(guó)家衛(wèi)健委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》在第一緩沖間完成穿戴，防護(hù)用品包括一次性隔離衣、兩層帽子、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、N95防護(hù)口罩、鞋套、雙層手套完全包裹住一次性隔離衣[16]。手術(shù)結(jié)束后，外層衣服、帽子、手套、口罩、鞋套等全都按順序脫掉，置入雙層一次性醫(yī)療廢物黃色垃圾袋內(nèi)[17]，及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生，使用流動(dòng)水洗手,時(shí)間至少持續(xù)2 min。含過(guò)氧化氫或酒精的免洗手消毒液對(duì)COVID-19有效，洗必泰類效果較差，盡量避免使用該類消毒液[18]。

1.3.2 手術(shù)患者防護(hù)

非全麻患者，入手術(shù)間時(shí)均需佩戴醫(yī)用外科口罩。因眼科手術(shù)特殊性，手術(shù)開始前，將患者口罩下拉至口鼻處，在口罩內(nèi)側(cè)雙面膠布固定于鼻唇溝處，給予低流量吸氧，再進(jìn)行手術(shù)野消毒，全身麻醉患者需暫時(shí)摘除口罩，待術(shù)后拔管正常蘇醒后需再次佩戴，麻醉機(jī)需及時(shí)按照標(biāo)準(zhǔn)消毒。

1.4 轉(zhuǎn)運(yùn)

1.4.1 隔離性轉(zhuǎn)運(yùn)

患者由經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)前需做好手衛(wèi)生，采取三級(jí)防護(hù)[19]。患者需佩戴醫(yī)用外科口罩，乘坐專用電梯，走專用路線，除相關(guān)人員外盡可能減少隨行人員。到達(dá)手術(shù)室后，患者通過(guò)專用通道送入負(fù)壓手術(shù)間，中間避免停留，防止發(fā)生連續(xù)感染。在負(fù)壓手術(shù)間內(nèi)完成患者術(shù)前準(zhǔn)備工作。

1.4.2 設(shè)備消毒處理

轉(zhuǎn)運(yùn)輪椅、轉(zhuǎn)運(yùn)床等設(shè)備需要做特殊標(biāo)記，更換一次性床單。每臺(tái)設(shè)備使用完畢后用含有效氯1 000 mg/L的擦拭布巾擦拭消毒，一塊布巾擦拭一個(gè)平面，擦拭雙側(cè)護(hù)欄、輸液架、床板、車輪及底座等部位，作用30 min后用清水擦拭，用過(guò)的一次性物品和布巾放入雙層醫(yī)療廢物垃圾袋內(nèi)，鵝頸式扎口，分層封扎，標(biāo)記“疑似/確診COVID-19”警示標(biāo)識(shí)，遵循感染性醫(yī)療廢物處理方法。

1.5 病人管理

術(shù)畢，病人經(jīng)評(píng)估可以轉(zhuǎn)出手術(shù)間時(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員仍進(jìn)行三級(jí)防護(hù)，在患者病情允許下，幫助患者佩戴醫(yī)用外科口罩，使用專用轉(zhuǎn)運(yùn)床，通過(guò)專用電梯，走專用路線將患者送回隔離病房。手術(shù)結(jié)束后按國(guó)家衛(wèi)健委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》要求依次脫去防護(hù)用品，置于貼有“疑似/確診COVID-19”的醫(yī)療廢物垃圾袋內(nèi)，再次進(jìn)行手衛(wèi)生?；颊叱鋈胧中g(shù)室流程見圖1[6,9]。

2 眼科手術(shù)醫(yī)療廢物管理

2.1 分類收集醫(yī)療廢物

2.1.1明確收集范圍及分類

在接觸疑似/確診COVID-19患者時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物和生活垃圾均為醫(yī)療廢物[20]。

黃色醫(yī)療廢物專用垃圾袋和利器盒外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)簽，在使用前，需認(rèn)真檢查以確保無(wú)滲漏、無(wú)破損。醫(yī)療廢物垃圾桶為帶蓋腳踏式。當(dāng)醫(yī)療廢物有3/4滿時(shí)，需有效封口，確保嚴(yán)密封口。醫(yī)療廢物需使用雙層垃圾袋包裝，鵝頸式封口，分層封扎。布類雙層黃色醫(yī)療垃圾袋扎緊，外貼“疑似/確診COVID-19”標(biāo)識(shí)，單獨(dú)放置，通知收取人員及時(shí)回收處理[21]。

圖1 患者出入手術(shù)室流程Figure 1.Flow of patients in and out of operating room

2.1.2 安全收集

確保人員安全，按醫(yī)療廢物類別及時(shí)分類收集，控制感染風(fēng)險(xiǎn)。若利器盒的外表面和盛裝醫(yī)療廢物的垃圾袋被污染時(shí)，外層再增加一層垃圾袋。嚴(yán)禁擠壓，分類收集使用后的一次性隔離衣、防護(hù)服等物品。每個(gè)垃圾袋、利器盒外貼標(biāo)簽，內(nèi)容包括：產(chǎn)生日期、產(chǎn)生單位、產(chǎn)生部門、類別，并標(biāo)注“疑似/確診COVID-19”。

2.1.3 分區(qū)域處理

在污染區(qū)和潛在污染區(qū)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)在其外面加套一層垃圾袋或采用1 000 mg/L的含氯消毒液噴灑外表面后再離開相應(yīng)區(qū)域[9]。

2.1.4 病原標(biāo)本處理

醫(yī)療廢物中含病原體的標(biāo)本和相關(guān)保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)化學(xué)消毒處理或在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌，以感染性廢物處理。

2.2 醫(yī)療廢物的貯存轉(zhuǎn)運(yùn)

2.2.1 安全轉(zhuǎn)運(yùn)

在轉(zhuǎn)運(yùn)前，檢查利器盒或垃圾袋的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)及封口是否符合要求。在轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物時(shí)，相關(guān)人員要避免醫(yī)療廢物泄漏，防止醫(yī)療廢物垃圾袋和利器盒的破損及醫(yī)療廢物直接接觸身體。轉(zhuǎn)運(yùn)工具被污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理消毒。每天轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后，使用濃度為1 000 mg/L含氯消毒液對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)工具進(jìn)行清潔和消毒。

2.2.2 規(guī)范存儲(chǔ)交接

接觸疑似/確診COVID-19患者產(chǎn)生的廢棄物均暫存于指定區(qū)域，專人管理，采取嚴(yán)密的封閉措施，交接時(shí)避開人流及人流密集時(shí)段以防非工作人員接觸醫(yī)療廢物。每天使用1 000 mg/L的含氯消毒液對(duì)暫存處地面進(jìn)行兩次消毒。醫(yī)療廢物處理流程見圖2[6]。

3 手術(shù)間終末處理

3.1 器械處理

3.1.1 用品處理

（1）手術(shù)結(jié)束后，器械護(hù)士將器械、器具和物品放入清潔容器內(nèi)（精密及銳利器械應(yīng)加保護(hù)措施，避免污染容器外表面）。

（2）清潔容器內(nèi)放置消毒液濕紗布?jí)|（含有效氯2 000 mg/L消毒液或75%酒精），覆蓋于器械外表面，立即加蓋密封容器。在容器外標(biāo)注“疑似/確診COVID-19”標(biāo)識(shí)。

3.1.2 預(yù)處理方法

（1）在指定區(qū)域手術(shù)器械預(yù)處理清洗間，進(jìn)行消毒及預(yù)處理。

（2）采用含有效氯2 000 mg/L消毒液浸泡消毒，作用時(shí)間＞30 min。

（3）流動(dòng)水下沖洗干凈，根據(jù)需要進(jìn)行保濕處理。

（4）檢查眼科手術(shù)精密器械功能是否良好，如檢查光學(xué)目鏡清晰度；檢查配套器械零件是否齊全，用精密器械盒妥善保存等。

（5）更換手套，將手術(shù)器械放入清潔密閉容器 ，置于雙層黃色醫(yī)療垃圾袋，袋口扎緊，外貼“疑似/確診COVID-19”標(biāo)識(shí)，單獨(dú)放置，電話通知消毒供應(yīng)中心走固定路線（或?qū)Ｓ梦厶荩┺D(zhuǎn)運(yùn)處理[22]。

3.2 織物處理

布類使用橘紅色水溶性垃圾袋盛裝，外貼“疑似/確診COVID-19”標(biāo)識(shí)，單獨(dú)放置，禁止抖動(dòng)，由污染布類收取人員定時(shí)回收處理。

3.3 醫(yī)療廢物處理

醫(yī)療廢物達(dá)到垃圾袋或者利器盒的3/4時(shí)，立即封口，同時(shí)確保封口嚴(yán)密。醫(yī)療廢物使用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋盛裝，鵝頸式封口，分層封扎，嚴(yán)禁擠壓。外貼“疑似/確診COVID-19”標(biāo)識(shí)。

3.4 手術(shù)間處理

3.4.1 空氣

關(guān)閉層流和送風(fēng)，使用過(guò)氧化氫機(jī)器人或過(guò)氧乙酸/過(guò)氧化氫噴霧消毒器噴霧密閉消毒1-2 h（氣溶膠噴霧，0.2%過(guò)氧乙酸或3%過(guò)氧化氫，按10 ml/m3- 20 ml/m3（1g/m3）計(jì)算，作用60 min后換氣通風(fēng)[8]；也可使用15%過(guò)氧乙酸加熱熏蒸，按7 mL/m3計(jì)算，作用1-2 h后換氣通風(fēng)），至少關(guān)閉手術(shù)間2 h以上，開啟通風(fēng)與層流[16]。通知技術(shù)人員，及時(shí)更換手術(shù)間高效過(guò)濾器。與感染管理科聯(lián)系進(jìn)行空氣及物表采樣檢測(cè)，合格后方能使用[15]。

圖2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療廢物規(guī)范化管理流程Figure 2.Standardized management process of medical waste in medical institutions

3.4.2 地表及物表

地面使用1 000 mg/L含氯制劑，30 min后清水拖地；器械臺(tái)、操作臺(tái)、設(shè)備等表面，使用1 000 mg/L含氯制劑（或75%酒精），30 min后清水擦拭，表面干燥后使用。有血液、體液污染時(shí)，先用吸濕材料去除肉眼可見的污染物，再使用10 000 mg/L含氯制劑對(duì)準(zhǔn)其沿四周向中央噴灑[16]，作用30 min后，使用一次性毛巾擦拭，毛巾按醫(yī)療廢物處理。

3.4.3 手術(shù)床

床墊需拆開后豎起來(lái)，放在手術(shù)間內(nèi)接受過(guò)氧化氫機(jī)器人或過(guò)氧乙酸/過(guò)氧化氫噴霧消毒器消毒后按照物表處理方法同法處理[9]。

3.4.4 麻醉機(jī)等儀器處理

麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、超乳玻切一體機(jī)、微量泵，麻醉機(jī)、高頻電刀等表面用1 000 mg/L含氯消毒劑（或75%酒精）擦拭消毒，作用30 min后用清水擦拭，表面干燥后待用。擦拭過(guò)程中注意保護(hù)貴重及精密儀器[8]。

3.4.5 術(shù)中患者體液、沖洗液處理

疑似/確診COVID-19患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，納入感染性醫(yī)療廢物管理，依據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》進(jìn)行處理。終末處理流程見圖3。

圖3 負(fù)壓/感染手術(shù)間終末處理流程[4]Figure 3 Final treatment process of negative pressure / infection operation room[4]

4 結(jié)語(yǔ)

COVID-19患者發(fā)病潛伏期為0到24天，早期癥狀不明顯，潛伏期患者也可以成為傳染源，這些均對(duì)眼科的臨床人員的防護(hù)提出了挑戰(zhàn)。當(dāng)眼科患者手術(shù)時(shí)，避免院內(nèi)交叉感染，做好術(shù)中防護(hù)顯得尤為重要[23]，基于此我們提出了眼科手術(shù)全流程管理及防護(hù)策略，以供參考。