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    圍絕經(jīng)期異常子宮出血的中西醫(yī)研究進展

    2020-12-26 22:29:21李婉玲邱峰
    關(guān)鍵詞:子宮出血絕經(jīng)期病因

    李婉玲,邱峰

    (福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院,福建 漳州)

    0 引言

    圍絕經(jīng)期為絕經(jīng)前后的時期,異常子宮出血(AUB)是指超出正常的月經(jīng)量、持續(xù)時間、規(guī)律性或頻率以外的出血[1]。臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂,失去正常周期,月經(jīng)量多少不一,出血時間延長等,影響著女性日常生活及工作,若病情遷延難愈易并發(fā)感染、貧血,甚則發(fā)生子宮內(nèi)膜癌變,威脅女性身體健康。

    1 病因病機

    1.1 中醫(yī)

    1.1.1 古代醫(yī)家對本病病因病機的認(rèn)識

    圍絕經(jīng)期異常子宮出血在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“崩漏”范疇。其中“崩”最早見于《內(nèi)經(jīng)》?!督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》有云:“婦人原有癮疾,經(jīng)斷未滿三月,經(jīng)事漏下不止……然血未止者,其窟亦不去故也”,是關(guān)于“漏”的最早描述。歷代醫(yī)家對崩漏的病因病機各有其不同見解。李東垣在《蘭室秘藏》中提出“腎水陰虛,不能鎮(zhèn)受胞絡(luò)相火,故血走而崩也”,腎陰虧虛可致經(jīng)血非時而下。宋·陳自明《婦人大全良方》云:“血崩乃經(jīng)脈錯亂,不循故道,淖溢妄行,一二日不止,便有結(jié)瘀之血,凝成窠臼”,認(rèn)為瘀血是造成崩漏的主要病機,崩漏日久可滯而成瘀。清代的《竹林寺女科秘傳》曰“久崩成漏,遠年不休,此中氣下陷,下元不固,而虛之甚者也”,素體脾虛或憂思傷脾,可致脾氣虛損,不能攝血,沖任不固,導(dǎo)致崩漏。清·傅山在《傅青主女科》中指出:“沖脈太熱而血即沸騰,血崩之為病,正沖脈之太熱也”,素體陰虛,或感熱邪,或過食辛辣之品,熱傷沖任,迫血妄行,致成崩漏。綜上,崩漏的病因病機主要有腎虛、脾虛、血熱、血瘀等。崩漏的病因病機較復(fù)雜,通過對歷代醫(yī)家關(guān)于崩漏的病因病機的總結(jié)可為臨床的辨證論治提供參考。

    1.1.2 近現(xiàn)代醫(yī)家對本病病因病機的認(rèn)識

    劉文瓊教授[2]認(rèn)為圍絕經(jīng)期異常子宮出血的病因病機主要有腎虛、脾虛、氣陰兩虛,其認(rèn)為崩漏日久常兼血瘀之象,臨床治療中應(yīng)適當(dāng)加活血藥物。張曉東教授[3]認(rèn)為本病是由于脾腎虧虛、血熱、血瘀所致,治療上靈活運用塞流、澄源、復(fù)舊三法。于燕教授[4]則提出本病應(yīng)從“瘀”論治,圍絕經(jīng)期女性易因情志失調(diào)而損傷肝氣,肝失調(diào)達,肝失疏瀉,則郁久而血行不暢,發(fā)為血瘀;瘀血阻滯胞宮,血溢脈外,發(fā)為崩漏;治療方面,對于血瘀證者,采用祛瘀止血,活血理氣的治療方法,用祛瘀止血方化裁(三七粉、蒲黃炭、益母草、山楂、丹參、山藥、白術(shù)、白芍、五味子、龍骨、牡蠣、地榆炭、側(cè)柏炭、墨旱蓮、海螵蛸等)治療。

    1.2 西醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識

    1.2.1 病因

    異常子宮出血的病因包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生、全身凝血相關(guān)疾病、排卵障礙、子宮內(nèi)膜局部異常、醫(yī)源性及其他未分類的共九大類。季銀娟[5]等進行了一項關(guān)于圍絕經(jīng)期婦女異常子宮出血的病因和病理特點的回顧性分析,結(jié)果提示子宮內(nèi)膜的良性改變是引起圍絕經(jīng)期AUB 的主要原因,其次是子宮的器質(zhì)性改變,有一小部分是惡性腫瘤引起,并提出子宮內(nèi)膜的癌變是一個漫長的過程,對于子宮內(nèi)膜不典型性增生患者應(yīng)做到早診斷、治療,這樣能夠降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率。

    1.2.2 發(fā)病機制

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,圍絕經(jīng)期的異常子宮出血多數(shù)是無排卵型。圍絕經(jīng)期女性卵巢功能下降,卵泡近于耗竭,剩余卵泡對垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下,故雌激素分泌銳減,以致促性腺激素水平升高,卵泡刺激素(FSH)常比促黃體生成素(LH)更高,不能形成排卵前LH 峰值,故發(fā)生無排卵[6]。隨著研究的不斷深入,國內(nèi)外許多學(xué)者提出異常子宮出血的發(fā)生可能與子宮血管異常、凝血和纖溶異常、前列腺素比例失調(diào)有關(guān)[7]。

    2 治療

    2.1 中醫(yī)治療

    2.1.1 口服中藥湯劑治療

    圍絕經(jīng)期AUB 的中醫(yī)藥治療以治崩三法為治則,即“塞流”、“澄源”、“復(fù)舊”,暴崩之際急當(dāng)止血防脫;出血減少后可正本清源,對患者實施辨證論治;血止后調(diào)整月經(jīng)周期,調(diào)經(jīng)治本。徐敏霞等[8]用益氣健脾的方法治療更年期脾虛型崩漏患者,所用方藥為益氣健脾固沖湯(黃芪、白術(shù)、阿膠、升麻、山茱萸、茯苓、煅龍牡、炒杜仲、黨參、白芍、當(dāng)歸、棕櫚炭、海螵蛸、焦山楂、炙甘草),并且隨癥加減,治療3 個周期后,總有效率為93.75%。侯敏[9]用清熱祛瘀湯(地榆炭、茜草治療炭、益母草、黑梔子、旱蓮草、山楂、柴胡、茯苓、黃柏、山藥、藕節(jié)、枳殼、甘草、阿膠)治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血患者,出血減少或血止后予補氣養(yǎng)血止血的中藥調(diào)理,連續(xù)治療3 個周期后,總有效率明顯高于用性激素調(diào)節(jié)周期的對照組。張春敏[10]報道,二至四草湯(方藥組成:馬鞭草、鹿銜草、茜草、益母草、木貞子、旱蓮草)隨癥加減治療能化瘀止血、滋養(yǎng)肝腎,可達到塞流及澄源的目的。董其虎[11]用自擬的清熱止崩湯(組成:茜草、海螵蛸、地榆炭、酒黃芩、酒女貞子、旱蓮草、太子參、生地、麥冬、酒五味子、棕櫚炭、木賊草)治療腎陰虛型圍絕經(jīng)期崩漏患者30 例,有效率達83.3%。

    2.1.2 中醫(yī)外治法

    近現(xiàn)代許多醫(yī)家采用中醫(yī)外治法治療本病,如針灸、針?biāo)幗Y(jié)合治療等,取得較好療效。潘蕙[12]采用針刺斷紅穴(經(jīng)外奇穴)結(jié)合自擬方補氣止血湯(棕櫚炭、炒芡實、炒訶子、海螵

    蛸、當(dāng)歸、黃芪、升麻、黨參、炒白術(shù)、陳皮、柴胡、炙甘草)治療圍絕經(jīng)期崩漏(脾虛型)出血期,連續(xù)治療10 天后,總有效率為88.2%,并指出該治療方法可提高圍絕經(jīng)期崩漏的治愈率,縮短病程。張紅梅[13]采取耳穴貼敷治療80 例崩漏患者,總有效率為98.75%;并舉例一47 歲崩漏患者,采用耳穴貼敷治療,貼內(nèi)分泌、內(nèi)生殖器、卵巢、腎穴,經(jīng)治療后月經(jīng)量色質(zhì)均恢復(fù)正常。齊群艷[14]對 30 例血瘀型崩漏患者采用自擬止血湯內(nèi)服配合耳穴埋籽治療,有效率為 83.33%,優(yōu)于口服炔諾酮的對照組,提出止血湯配合耳穴埋籽治療血瘀型的崩漏患者療效肯定,值得臨床推廣應(yīng)用。湯茜[15]選擇門診63 例氣滯血瘀型崩漏患者,其中治療組予普通針刺配合腰骶部刺絡(luò)放血治療,對照組予普通針刺治療,結(jié)果提示治療組止血療效優(yōu)于對照組,并指出腰骶部刺絡(luò)放血治療崩漏療效可靠,值得運用。

    2.2 西醫(yī)治療

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為圍絕經(jīng)期AUB 的治療原則主要是出血期止血并糾正貧血,血止后調(diào)整月經(jīng)周期[1]。

    2.2.1 止血

    目前,圍絕經(jīng)期AUB 的止血主要分為藥物止血及手術(shù)止血。無貧血或伴有輕度貧血者可采用“子宮內(nèi)膜脫落法”(又稱“藥物刮宮”)。圍絕經(jīng)期異常子宮出血診斷和治療專家共識提出,重癥AUB 的治療仍以藥物治療為首選,可選擇口服孕激素、各種劑量和種類的 COC(雌孕激素聯(lián)合的復(fù)方口服避孕藥),各種藥物的劑量根據(jù)其出血量、輔助檢查結(jié)果(比如血紅蛋白情況)及有無合并其他疾病決定,如果藥物治療的止血效果欠佳,需重新考慮結(jié)構(gòu)異常性疾病的可能[1]。手術(shù)止血主要包括診刮,子宮動脈栓塞術(shù),子宮腔球囊壓迫術(shù)等。診刮術(shù)可達到止血的目的,且有診斷價值,刮宮術(shù)后可了解子宮內(nèi)膜病理,排除子宮內(nèi)膜惡性病變。

    2.2.2 性激素調(diào)節(jié)周期

    經(jīng)上述方法達到止血的目的后,可采用激素治療調(diào)節(jié)月經(jīng)周期,如孕激素后半周期療法、孕激素全周期療法、雌孕激素序貫法等。也可放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)抑制子宮內(nèi)膜生長,減少出血量。馬青華[16]將曼月樂運用于診刮術(shù)后的圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者中,總有效率明顯優(yōu)于口服地屈孕酮的對照組,并指出曼月樂屬于局部用藥,可避免口服藥物帶來的不良反應(yīng)。

    2.2.3 手術(shù)治療

    本病的手術(shù)治療方法主要有子宮全切除術(shù)和子宮內(nèi)膜去除術(shù)。子宮全切除術(shù)能夠徹底治愈異常子宮出血,但存在手術(shù)并發(fā)癥較多、術(shù)中損傷鄰近正常器官功能等問題,且有可能導(dǎo)致盆底功能障礙。第一代子宮內(nèi)膜去除術(shù)即宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù),是通過熱效應(yīng)對病變組織進行破壞后,將病灶部位徹底切除,使病變部位切除后不再有復(fù)發(fā)的可能性。但該手術(shù)需要膨?qū)m介質(zhì),由此引發(fā)灌流液過量吸收導(dǎo)致心臟、腎臟負荷增加[13]。第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)有溫抗控制系統(tǒng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)(熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù))和諾舒抗阻控制系統(tǒng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)。夏瓊[17]等就熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)與諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療異常子宮出血進行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)操作簡便、快捷,手術(shù)效率更高,有利于縮短手術(shù)時間,減少創(chuàng)傷性感染機率。

    2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

    蘆艷麗[18]等用固沖止血湯(藥物組成:黃芪、黨參、山茱萸、生地、墨旱蓮、地榆炭、柴胡、女貞子、白芍、升麻、棕櫚炭、海螵蛸、甘草)聯(lián)合地屈孕酮治療圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者,總有效率為95.2%,明顯優(yōu)于單用地屈孕酮治療的對照組。朱群飛[19]等報道,采用宮寧顆粒聯(lián)合宮腔鏡治療有宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)手術(shù)指征的圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者,與單用宮腔鏡手術(shù)治療相比,宮寧顆粒聯(lián)合宮腔鏡治療能夠改善患者的卵巢功能,促進恢復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥。

    3 小結(jié)

    綜上所述,圍絕經(jīng)期AUB 病因較多,應(yīng)做到早診斷、早治療,對于子宮內(nèi)膜不典型增生患者,要提防子宮內(nèi)膜惡性病變的發(fā)生。本病的西醫(yī)治療主要是止血、調(diào)整月經(jīng)周期及手術(shù)治療,用到的藥物有止血藥物及雌孕激素類藥物,雌孕激素類藥物長期應(yīng)用可能有胃腸道反應(yīng)等副作用,甚則會增加子宮內(nèi)膜癌變的風(fēng)險。手術(shù)治療見效快,但有創(chuàng)傷性。中醫(yī)藥在治療本病有獨特優(yōu)勢,可采用中藥湯劑口服,通過辨證論治,結(jié)合“塞流、澄源、復(fù)舊”的治療原則,可整體上調(diào)理人體氣血,且中藥的毒副作用較小,也可采用中醫(yī)外治法。臨床上可采用中西醫(yī)結(jié)合進行治療,取長補短,以期縮短病程,提高治愈率。

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