視疲勞的中西醫(yī)研究進展

曲文甲，吳佳俊，張富文

（成都中醫(yī)藥大學眼科學院，四川 成都）

0 引言

視疲勞以視物時出現(xiàn)視物模糊、眼部酸澀、流淚、不耐久視、結(jié)膜充血、眼部及眼眶周圍脹痛甚至視力下降為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。視疲勞常伴疲乏、頭暈、惡心等全身癥狀，眼部長期不適感明顯亦常伴有焦慮[1]等不良情緒，影響日常生活質(zhì)量。明確視疲勞的致病因素，消除病因并積極干預治療，結(jié)合中醫(yī)“未病先防”的思想進行預防保健，達到社會-心理-生物醫(yī)學模式層面上的健康是現(xiàn)代醫(yī)學的新方向。

1 致病因素

1.1 眼部因素

1.1.1 屈光性因素

（1）屈光不正：大量臨床研究證明屈光不正是視疲勞的主要因素之一，且呈低齡趨勢。賀志若等[2]研究發(fā)現(xiàn)屈光不正是引起視疲勞的主要原因，以25～50 歲年齡組人群多見。當眼部存在屈光不正時，物體所成的像不能準確聚焦在視網(wǎng)膜上，尤其是散光的患者，由于屈光體不同徑線上屈光力不同，平行光線進入眼內(nèi)不能在視網(wǎng)膜上聚成一個焦點，而是形成焦線，所成物像模糊不清。眼為努力辨認物體，會動用較大調(diào)節(jié)力，睫狀肌和懸韌帶持續(xù)緊張造成視疲勞。有些患者為矯正視力會使用代償頭位[3]、瞇眼視物用眼瞼遮擋部分瞳孔減少彌散光線的方法來矯正部分視力，持續(xù)性緊張的姿態(tài)和精神狀態(tài)也造成心理及全身的疲乏感產(chǎn)生。

（2）老視：老視是一種特殊類型的屈光不正，是隨著年齡增長，晶狀體彈性逐漸減弱，睫狀肌功能逐漸降低，調(diào)節(jié)反應遲鈍所引起的生理性調(diào)節(jié)功能下降，多發(fā)生在45 歲左右，并有呈年輕化的趨勢。老視與視疲勞關(guān)系密切，尤其是中老年患者視近時，朱遠軍等[4]研究顯示中老年組視疲勞患者中49.1%為單純性老視眼，張瑋[5]在對68 例中老年視疲勞患者的臨床分析中發(fā)現(xiàn)約一半以上屬于單純性老視。對于中青年視疲勞者, 也出現(xiàn)了老視的增多趨勢[6]。需注意的是老視引起的視疲勞和老年性視疲勞的區(qū)別，老視所引起的視疲勞是不可避免的生理現(xiàn)象，老年性視疲勞的致病因素則更為廣泛，如單純性屈光介質(zhì)渾濁、青光眼、結(jié)膜松弛癥、眼瞼下垂等，臨床上應加以區(qū)分鑒別。老視引起的視疲勞雖是生理現(xiàn)象，但更易引起視力損害，王志玲等研究發(fā)現(xiàn)，視疲勞患者常合并近視力受損，多數(shù)是由老視引起[7]，因此老視引發(fā)的視疲勞仍需予以重視，及時矯正治療。

（3）屈光參差：屈光參差是指雙眼屈光狀態(tài)不一樣，包括屈光性質(zhì)不同以及屈光性質(zhì)相同但屈光度不同。細微的屈光參差是普遍存在的，其中球鏡度相差≥1.5D，柱鏡度相差≥1D（兩個條件滿足其一）稱為病理性近視。人眼的調(diào)節(jié)活動具有雙眼等同性，故屈光參差者雙眼無法同時在視網(wǎng)膜上清晰聚焦，會造成融像困難，雙眼單視功能下降，引起視覺干擾造成視疲勞[8]。

1.1.2 眼肌性因素

眼肌性視疲勞是視疲勞的一種常見類型，是眼部神經(jīng)過分緊張及眼外肌平衡失調(diào)所致[9]，多見于隱斜患者。眼肌性視疲勞患者的眼外肌存在功能障礙，而雙眼視物是必須保持視線一致才能獲得清晰的雙眼單視，為了保持正常的眼位和保持融合功能，負責這部分功能的眼外肌持續(xù)處于過度負荷狀態(tài)，而眼部肌肉與人體其他肌肉一樣，持續(xù)負荷會產(chǎn)生緊張、乏力、酸澀感，導致眼肌性視疲勞的發(fā)生。

1.1.3 調(diào)節(jié)與集合

視近時，為了使圖像保持清晰要使用調(diào)節(jié)力量，為了保持雙眼單視要使用集合力量，使雙眼視線注視同一物體。調(diào)節(jié)和集合是聯(lián)動的，二者均正常并保持良好的相互協(xié)同關(guān)系是保證正常雙眼視物清晰的前提。當調(diào)節(jié)功能、集合功能失常或者調(diào)節(jié)集合功能不協(xié)調(diào)，患者必須調(diào)動融合儲備來維持正常的雙眼單視，當融合儲備失代償便會產(chǎn)生視疲勞。常見的調(diào)節(jié)性視疲勞包括調(diào)節(jié)不足、調(diào)節(jié)麻痹、調(diào)節(jié)痙攣等，集合性視疲勞包括集合不足、集合過度等。

1.1.4 其他眼部因素

視疲勞還與以下幾個眼部因素相關(guān)：①眼部其他疾病，如干眼癥、眼部慢性炎癥、眼瞼疾病、眼附屬器疾病等。尤其是干眼癥，二者皆是眼科臨床常見問題，互為因果相互影響，多項研究表明干眼癥在視疲勞患者中占較大比例[11-13]；②眼部手術(shù)：常見的手術(shù)包括屈光手術(shù)[14]、斜視矯正手術(shù)[15]等；③屈光矯正：如存在屈光不正未及時矯正放任不管或者佩戴屈光參數(shù)與自身不相匹配的框架眼鏡，佩戴普通隱形眼鏡、角膜接觸鏡（RCP）、角膜塑形鏡（OK 鏡）不規(guī)范等。

1.2 外部因素

1.2.1 視頻終端

視頻終端（visual display terminals,VDT）是視疲勞的重要致病因素，且在青少年中有較大統(tǒng)計學意義[16]。一般認為，VDT 所致視疲勞與長時間注視視頻終端所致眼調(diào)節(jié)集合功能異常、異常瞬目、姿勢不正等有關(guān)。視疲勞程度受各VDT 的亮度、對比度、字體大小、屏幕熒光閃爍等顯示因素影響，但目前尚無較系統(tǒng)的研究。

1.2.2 環(huán)境因素

外環(huán)境的異常刺激也可導致視疲勞，如環(huán)境濕度、空氣污染、噪聲、照明情況、墻壁顏色、活動空間大小等。

1.3 身心因素

1.3.1 心理因素

視疲勞屬于身心醫(yī)學的范疇，與心理因素密不可分。凌紅[17]等對蘇州大學視疲勞大學生進行心理分析發(fā)現(xiàn)，視疲勞較重患者具有內(nèi)向不穩(wěn)定型人格特征。Ye Z[18]等使用GHQ-12 問卷對2327 名日本行政辦公室人員的心理健康狀況進行了調(diào)查，分析顯示眼疲勞與不良的心理健康狀況顯著相關(guān)（GHQ-12 得分高）。

1.3.2 全身因素

視疲勞與多種全身性疾病密切相關(guān)，如干燥綜合征、圍絕經(jīng)期綜合征、疲勞綜合征、神經(jīng)損害、甲亢、高血壓病、糖尿病、營養(yǎng)不良等。

2 視疲勞的中醫(yī)病因病機

視疲勞在中醫(yī)中屬“肝勞”范疇。中醫(yī)對其較早就已有明確的認識，唐孫思邈所著《千金要方·七門竅》曰：“其讀書博弈等過度患目者，名曰肝勞”，是關(guān)于視疲勞最早的記載?！秾徱暚幒?nèi)外二障論》云：“凡讀書作字。與夫婦女描刺，匠做雕鑾，凡此皆以目不轉(zhuǎn)睛而視，又必留心內(nèi)營。心主火，內(nèi)營不息則心火動。心火一動，則眼珠隱隱作痛，諸疾之所由起也。”這種長時間近距離視物，過用目力致使睛珠疼痛的現(xiàn)象，很早就被我國古代中醫(yī)所認識記載。肝開竅于目，肝主藏血，肝氣通目，氣血暢達是雙目視物的前提，本病位在肝，與心脾腎關(guān)系密切，故稱肝勞。目前中醫(yī)普遍認為本病的病機有：一是久視勞傷心神，耗氣傷血，目系滯澀；二是脾氣虛弱，清陽不升，目失濡養(yǎng)；三是勞瞻久視，年老虛勞，肝腎精血虧虛，目竅失養(yǎng)，不耐久視；四是肝氣郁滯，脈絡瘀阻，氣血無以上榮于目。但由于中醫(yī)具有個體化治療原則，中醫(yī)各派醫(yī)家對肝勞的認識各不相同，臨床診治時還需再因時、因地、因人制宜。

3 治療進展

視疲勞的治療現(xiàn)在主要以消除病因、緩解癥狀為原則，應以明確病因并消除為前提，以對癥治療為主要手段。

3.1 西醫(yī)治療

3.1.1 滴眼液治療

（1）七葉洋地黃雙苷滴眼液：是一種復合制劑，主要成分為洋地黃苷和七葉亭苷，均是血管活性成分，二者協(xié)同可增強虹膜睫狀肌調(diào)節(jié)作用?，F(xiàn)主要用于治療屈光參差性、調(diào)節(jié)性、肌性、老視性視疲勞以及屈光術(shù)后視疲勞，臨床應用廣泛。

（2）維生素B12 滴眼液：維生素B12 作用于睫狀肌，可有效改善視疲勞時眼部睫狀肌的調(diào)節(jié)，同時維生素B12 具有修復髓鞘和提高神經(jīng)細胞的興奮性的作用，可維持神經(jīng)組織功能的再生，對營養(yǎng)視神經(jīng)也有一定幫助[19]。

（3）萘敏維滴眼液：主要成分為鹽酸萘甲唑林、馬來酸氯苯那敏和維生素B12，其中鹽酸萘甲唑啉為咪唑啉類衍生物，可直接激動血管α-腎上腺素受體從而引起血管收縮降低局部血管反應，馬來酸氯苯那敏為羥胺類抗組胺藥，通過拮抗H1 受體來減弱組胺對血管平滑肌的作用，二者合用可減輕視疲勞的干澀、瘙癢、充血、異物感等癥狀[20]。

（4）人工淚液：常見的人工淚液有玻璃酸鈉滴眼液、聚乙烯醇滴眼液、羧甲基纖維素滴眼液、羥糖苷滴眼液、聚乙二醇滴眼液等，主要成分以親水凝膠為主，具有親水性和成膜性，可緩解并預防眼部干燥，潤滑眼球，消除眼部的灼熱、干澀、疲勞等不適[21]。

（5）其它類型滴眼液：常見滴眼液的還有牛磺酸類滴眼液，睫狀肌麻痹藥物如托吡卡胺滴眼液、山莨菪堿滴眼液、復發(fā)消旋山莨菪堿滴眼液，復方硫酸軟骨素滴眼液等。

（6）口服藥物：某些研究表明某些口服藥物如花青素復方膠囊[22]、亞麻籽油軟膠囊[23]對緩解視疲勞有一定的效果，但目前國內(nèi)外相關(guān)研究較少。

3.1.2 矯正屈光不正

及時配戴度數(shù)適宜的眼鏡，保持佩戴時長，定期復查，根據(jù)變化調(diào)整度數(shù)，避免習慣性的瞇眼、皺眉，矯正屈光不正，尤其是輕度屈光不正，是緩解視疲勞的有效手段之一。

3.1.3 眼部視覺訓練

針對不同原因引起的視疲勞進行相應的眼部視覺訓練也可起到緩解作用，如調(diào)節(jié)性視疲勞可進行晶體操、反轉(zhuǎn)拍、字母操表訓練，斜視或隱斜視引起的眼肌性視疲勞可進行同視機融合訓練，集合異常者可進行聚散球訓練。工作學習間隙還應常閉目休息，久視近物后遠眺以緩解調(diào)節(jié)。

3.2 中醫(yī)治療

3.2.1 口服中藥治療

視疲勞根據(jù)病機不同常用的治療方法有益氣、健脾、疏肝、補腎、養(yǎng)血等[24]。田一偉[25]對氣血虧虛型視疲勞患者進行研究，治療組予以益氣活血湯聯(lián)合七葉洋地黃雙甘滴眼液，對照組僅給予七葉洋地黃雙甘滴眼液治療，治療后治療組總有效率91.67%，對照組77.78%。劉靜[26]對視頻終端型視疲勞進行研究，治療組予以駐景丸加減滋補肝腎、活血行氣，對照組僅給予玻璃酸鈉滴眼，治療后治療組總有效率89.66%，對照組總有效率37.93%。還有學者認為治療本病主要從三陽經(jīng)入手，三陽經(jīng)維系目竅，供養(yǎng)氣血，陽經(jīng)多實，若三陽經(jīng)脈郁閉不通則目竅失養(yǎng)，不耐久視，不通則痛，亦會出現(xiàn)目珠及眼眶脹痛，應用柴葛解肌湯清宣郁熱、解肌止痛對視疲勞有較好療效[27]。

3.2.2 針灸治療

目與經(jīng)絡關(guān)系密切，臨床較常見使用針刺法治療視疲勞。黃鋇明[28]取睛明、攢竹、太陽、上星等針刺治療視疲勞患者總有效率可達100%。周麗[29]使用絡通經(jīng)開竅法針刺太沖、光明、太陽等穴治療視疲勞總有效率為93.3%。目前對針刺治療視疲勞的研究較多，但對不同取穴方法、針刺手法、配穴原則的對照性研究較少，對針刺有效的機制也尚不清楚。另外也有較多醫(yī)者使用撳針、點刺放血、耳穴壓豆、耳針、雷火灸、穴位按摩、穴位埋線、激光穴位照射、眼部刮痧等法治療視疲勞，都有一定的療效。