排針平刺治療腦梗死伴頭痛有效1 例病例分析

牛家苑，孔竹青，封春杰

（1.南京市紅十字醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京；2.南京市紅十字醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 南京）

1 病歷摘要

患者，男性，貨車司機，56 歲，因“眼痛后枕部疼痛伴一過性右側(cè)肢體抽動無力1 天”入院；患者于2019-11-18 10:00AM 突發(fā)眼痛連及左枕部疼痛，約半小時后上述癥狀完全消失。當日下午連續(xù)打麻將8h，并不停吸煙，直至12:00PM，夜間入睡困難。至19 日6：30AM 上述癥狀再發(fā)，并伴有右上肢抽動無力，持續(xù)15min 消失，遂自行開車至我院就診，9:00AM 門診看診時上述癥狀再次發(fā)作，并伴有行走不穩(wěn)，惡寒，持續(xù)5min 消失，無發(fā)熱等其他不適，急診行頭顱CT 示：未見明顯異常。為求進一步診療，擬診“短暫性腦缺血發(fā)作”收入我科?；颊呒韧小案哐獕骸辈∈罚獕嚎刂撇患?，有“吸煙史”，曾反復開車吹風受涼后出現(xiàn)左側(cè)額顳部霹靂樣疼痛。家族中母、姐、妹均有頭痛發(fā)作病史，均未經(jīng)系統(tǒng)診治。入院查體：神清、語利、問答切題、無認知障礙，伸舌右偏，舌體無萎縮震顫；雙側(cè)肌力肌張力正常 ；腱反射：雙側(cè)對稱（++）、右側(cè)霍夫曼征（+）、右側(cè)巴賓斯基（+-）；深淺感覺均未見明顯異常。入院后予以雙抗+阿托伐他汀+丹參酮+奧拉西坦等對癥治療；于入院當天晚間12 點上述癥狀再發(fā)，頭痛明顯，右上肢抽動1h，服用曲馬多緩釋片后好轉(zhuǎn)入睡。于20 日6:00AM醒來后發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利，言語不清，偶有飲水嗆咳。 查體：構(gòu)音障礙，吞咽輕度異常，右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力2+級，右下肢肌力4 級，肌張力低，腱反射（+），痛觸覺減退，右側(cè)霍夫曼征（+），右側(cè)巴賓斯基征（+）；左側(cè)正常。查頭顱MRI+MRA 示：①腦干急性梗塞，兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁多發(fā)腔梗及缺血性改變；②顱內(nèi)弓上動脈硬化；③兩側(cè)上頜竇炎；④左側(cè)小腦上動脈閉塞。修正診斷：①腦梗死（急性期）；②高血壓III 級（很高危）。予以加用依達拉奉清除氧自由基，余治療未變?；颊咴V左眼周連及后枕部牽扯樣疼痛，中重度，持續(xù)3 天，無惡心嘔吐、畏光畏聲，因疼痛徹夜未眠。于24 日予枕部排針平刺，腦空透風池，進針1 寸，左右間隔1CM 各排3 針，針未扎完，患者突然抬手大呼“我手能抬起來了！”。針刺后患者頭痛當即緩解，右上肢肌力達到3+級，后經(jīng)抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、清除氧自由基、改善腦代謝配合針灸、中藥、靜電、氣壓等綜合治療后。出院時：頭痛消失，右上肢肌力肩肘腕屈伸均4 級、手屈4 級、伸3 級 ，右下肢肌力5 級，感覺：雙側(cè)正常，吞咽障礙恢復，構(gòu)音障礙輕微。患者癥狀改善后行全腦血管造影術示：①雙側(cè)頸總動脈竇部造影劑滯留；②右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部輕度狹窄；③左側(cè)大腦后動脈P1 段狹窄；④顱內(nèi)動脈硬化。

2 討論

根據(jù)此病例，我們可以提出以下問題：①此患者頭痛與腦梗死之間有何關系？②為什么針刺左側(cè)后枕部會有立竿見影的效果？根據(jù)以上問題，我們做出如下討論。

2.1 頭痛至腦梗偏癱

（1）偏頭痛性腦梗死：偏頭痛性腦梗死發(fā)病機制是因為血小板的聚集性出現(xiàn)強化，使得表面纖維蛋白原數(shù)量顯著增加，此時患者血小板功能以及行為均處于異常狀態(tài)下。患者體內(nèi)存在的狼瘡性抗凝素還有抗心磷脂抗體會使得血液凝固進而引發(fā)腦梗死[1]。診斷標準：①典型的偏頭痛發(fā)作史；②有先兆偏頭痛患者本次發(fā)作與之前典型發(fā)作先兆，且有一種或多種先兆癥狀持續(xù)超過60min；③神經(jīng)功能缺損持續(xù)24h 以上和神經(jīng)影像學顯示相關腦區(qū)域存在梗死灶；④排除其他引起腦梗死的危險因素如高血壓、糖尿病、風濕性心臟病、心房纖顫、明顯的腦動脈硬化、血管炎及高脂血癥等[2]。顯然該患者并不符合此項診斷標準，首先患者并無典型的先兆性的偏頭痛發(fā)作病史，其次發(fā)病原因不能排除動脈硬化及高血壓。但根據(jù)患者的頭痛病史及其頭痛的家族史，并不能排除偏頭痛的可能性，不能否定頭痛可能為此次腦梗死發(fā)病的重要因素。（2）偏癱性偏頭痛：包括家族性偏癱性偏頭痛和散發(fā)性偏癱性偏頭痛，家族性偏癱性偏頭痛的特征是家族性的伴隨偏頭痛樣頭痛的偏癱反復發(fā)作。先兆包括可完全恢復的活動力弱以及下列中的至少1 項：①可完全恢復的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如點斑狀或線形閃光）或陰性癥狀（如視野缺損）；②可完全恢復的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）或陰性癥狀（如麻木）；③可完全恢復的言語困難。每個先兆通常持續(xù)≥5 分鐘并且≤24 小時；患者一級或二級親屬中有類似的偏癱發(fā)作是本病診斷關鍵。而散發(fā)性偏癱性偏頭痛除無家族史，和家族性偏癱性偏頭痛的相當，二者的臨床癥狀也大致相同[3]。隨訪中患者的偏癱癥狀逐漸趨于正常，其臨床表現(xiàn)類似散發(fā)性偏癱性偏頭痛，但偏癱性的偏頭痛應沒有神經(jīng)系統(tǒng)體征，影像學無相關病灶，故可排除該診斷。

2.2 腦梗死至頭痛

研究調(diào)查，頭痛在腦梗死中發(fā)生率為9%-25%， 腦梗死后頭痛與壓力因素有關，由于顱內(nèi)痛覺敏感機構(gòu)（如頸動脈或硬腦膜）受到牽拉或變性引起劇烈頭痛；頭痛可能有以下原因[3-6]：①硬腦膜與軟腦膜的感覺神經(jīng)來自三叉神經(jīng)，腦血管壁也分布部分三叉神經(jīng)，梗死灶靠近皮層累及到腦膜或大血管受到水腫擠壓、牽拉，三叉神經(jīng)末梢收到刺激而產(chǎn)生疼痛，三叉神經(jīng)系統(tǒng)在后循環(huán)較前循環(huán)更密集，這可以解釋后循環(huán)梗死頭痛發(fā)生率高的原因。②大面積梗死，早期出現(xiàn)腦水腫及腦膜或顱內(nèi)壓高可引起頭痛，大面積梗死基本梗死均累及皮層，導致腦膜受累所致。③腦梗死時，血小板聚集并釋放5-HT、緩激肽、氧自由基等致痛物質(zhì)產(chǎn)生導致頭痛，以些腦啡肽、內(nèi)啡肽等腦內(nèi)疼痛抑制性遞質(zhì)釋放減少導致頭痛，血鎂降低可影響血小板功能，從而導致偏頭痛發(fā)作。④腦梗死是由于局部腦組織缺血、缺氧，致使梗死區(qū)周圍側(cè)支循環(huán)血管代償性擴張，引起血管周圍三叉神經(jīng)受刺激引起頭痛。

2.3 發(fā)病機制及針刺治療機制

根據(jù)該患者MRI+MRA 示，該患者為橋腦梗死，根據(jù)患者的梗死部位，應是橋腦旁中央動脈供血范圍， MRA 提示左側(cè)小腦上動脈閉塞，小腦上動脈的供血范圍為腦橋被蓋頭端，包括內(nèi)側(cè)丘系、外側(cè)丘系、脊髓丘系、三叉丘系以及三叉神經(jīng)內(nèi)根絲和其核團等。該患者以眼痛頭痛及口周噴火為首發(fā)表現(xiàn)，實則為三叉神經(jīng)的刺激癥狀，頭面部的痛溫覺主要由三叉神經(jīng)脊束核傳導，該癥狀應與小腦上動脈血管痙攣有關，使三叉神經(jīng)神經(jīng)脊束核受激產(chǎn)生上述癥狀；血管痙攣好轉(zhuǎn)后，上述癥狀緩解；但患者未予以重視，仍長時間吸煙及勞累刺激，使血管持續(xù)痙攣導致其供血區(qū)缺血缺氧發(fā)為腦梗死。腦梗死后由于腦組織缺血、缺氧，致使梗死區(qū)周圍側(cè)支循環(huán)血管代償性擴張，引起血管周圍三叉神經(jīng)受刺激引起頭痛。而針刺后枕部實則作用三叉神經(jīng)頸髓復合體，予以三叉神經(jīng)脊束核以良性刺激，改善血管痙攣，改善周圍組織缺血缺氧，故而能夠改善頭痛的同時，改善肢體偏癱癥狀?；颊哚槾毯笕X血管造影可以驗證此觀點。全腦血管造影顯示：小腦上動脈已顯影，證明其恢復供血。但患者目前的癥狀及體征并未完全消失，尚未復查MRI，并不能斷定梗死灶是否改變。

2.4 排針平刺的優(yōu)勢

排針平刺是范剛啟教授首創(chuàng)的一種針刺方法，針于皮下，刺向病所，以一針為中心左右各排列數(shù)針，留針時間通常為4-6h，甚至可達24h；臨床已被驗證對偏頭痛、頸源性頭痛、緊張性頭痛等多種頭痛以及頸腰痛等各種臨床痛證具有良好的治療效果。其特點主要包括以下幾種：①臥針淺刺：《靈樞·官針》中“直針刺者，引皮乃刺之，以治療寒氣之淺者”是沿皮臥針淺刺的一種針刺方法，與毫針平刺于皮下最為接近?！鹅`樞·陰陽清濁》約：“刺陽者，淺而疾之”，《難經(jīng)·七十一難》云：“針陽者，臥針而刺之”?！端貑枴め樈馄吩疲骸捌ふ?，肺之合也，人之陽也?！薄端貑枴け哉摗分性疲骸靶l(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣剽疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間”[7]。 故而淺刺作用于皮部，可調(diào)節(jié)衛(wèi)氣，治療陽證。排陣平刺數(shù)針針刺于皮下，針體平行于結(jié)締組織，皮下疏松結(jié)締組織具有極好的導電性能，能夠高效率地傳導生物電，當生物電信號到達病變組織（如肌層、肌膜層、筋膜曾等效應器）時，產(chǎn)生反壓電效應，迅速改變病變部位細胞的離子通道（主要為鈣通道），使得原本痙攣、僵硬的肌肉得以舒緩，減少了對周圍感覺神經(jīng)末梢的刺激，從而迅速、高效地緩解病痛[8]。②多針排刺：《靈樞·官針》約：“傍刺者，直刺、傍刺各一，以治留痹久居者也”、“齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者”、“揚刺者，正內(nèi)一，傍內(nèi)四而，浮之以治寒氣之博大者也”，于《內(nèi)經(jīng)》而言，這些針旁加針，多針一起作用于小范圍的針刺方法，多治療病程較久、病位較深、病灶較大的疾病。故而排針平刺法，對針刺鎮(zhèn)痛而言，以一針為中心左右各排刺數(shù)針較之一針療法，作用范圍較廣，針刺療效更佳。③長時留針：多種研究證明，長時間留針在治療痛證、缺血性腦梗死等疾病的方面相較于短時間留針有著明顯的優(yōu)勢[9]，排針平刺治療頭痛病經(jīng)實驗研究證明，一般留針4-6h 療效最佳，故對此類疾病有優(yōu)勢。