溫經(jīng)湯治療月經(jīng)病臨床思路探析

馮青

（甘肅省會寧縣郭城驛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生醫(yī)院，甘肅 白銀）

1 月經(jīng)病中西醫(yī)治療思路及方法

正常月經(jīng)的發(fā)生是基于排卵后黃體生命期結(jié)束，雌激素和孕激素撤退出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。月經(jīng)失調(diào)是通過大腦皮層和中樞系統(tǒng)，引起下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)或靶細(xì)胞效應(yīng)異常而致[1]。月經(jīng)病的異常主要可分為月經(jīng)出血（量、時間、經(jīng)期前后伴隨癥狀）異常，閉經(jīng)及痛經(jīng)，中西醫(yī)的治療思路是有差異的，就月經(jīng)出血異常，西醫(yī)方面主要的治療方式是藥物（激素）治療及手術(shù)治療，具體確定方法：通過詳細(xì)詢問病史，結(jié)合體格檢查及輔助檢查，排除全身無生殖器官或全身臟器疾病，35 歲以下者主要使用激素治療，若藥物治療無效，有生育要求，可行宮腔鏡下刮宮治療，無生育要求可行宮腔鏡下刮宮內(nèi)膜切除術(shù)治療。藥物治療缺乏一定的特異性，且副作用較大，長期服用有損人體健康，相比而言，中醫(yī)治療婦科月經(jīng)病有其自身的特色和優(yōu)勢。

中醫(yī)治療月經(jīng)病，通常遵循辨證論治的總原則，依據(jù)婦女不同的生理階段和月經(jīng)周期變化及婦科疾病的主要病因、病機(jī)特點，謹(jǐn)守病機(jī)，謹(jǐn)察陰陽所在調(diào)之，以平為期，重在整體調(diào)制，恢復(fù)平衡?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分姓f：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。說明古人很早就認(rèn)識到女性的生理特點，趙彬[2]等通過對中醫(yī)辨證治療在婦科月經(jīng)不調(diào)患者中的治療效果調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證論治能夠?qū)膊”孀C分型（寒凝氣滯證、肝郁化熱證、肝血虧虛證、肝氣虧虛證等）做出針對性治療，提升治療的有效性，減少藥物治療的副作用。中醫(yī)治療月經(jīng)病的方法有調(diào)補(bǔ)臟腑，調(diào)理氣血，調(diào)治沖任督帶、調(diào)養(yǎng)胞宮，調(diào)控生殖生理軸等多種方法，可根據(jù)不同需要靈活運用。

2 溫經(jīng)湯

2.1 溫經(jīng)湯的主治

溫經(jīng)湯組成有吳茱萸三兩，當(dāng)歸、川芎、芍藥、人參、桂枝、阿膠、牡丹皮（去心）、生姜、甘草均二兩，麥冬一升，半夏半斤。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十二》[3]指出：“婦人年五十所，病下利，數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少婦里急，腹脹，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下，何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去，何以知之。其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以經(jīng)湯主之。”溫經(jīng)湯亦主“婦人少婦寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多,及至期不來”。由上可知溫經(jīng)湯主治沖任虛寒，瘀血阻滯證。漏下不止，血色暗淡有塊，淋漓不暢，或月經(jīng)超前或延后，或逾期不止，或一月再行，或經(jīng)停不至，而見少腹里急，腹?jié)M，傍晚發(fā)熱，手心煩熱，唇口干燥，舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)而澀，亦婦人宮冷久不受孕。溫經(jīng)湯運用范圍廣泛，臨床應(yīng)用需要根據(jù)不同情況，適當(dāng)進(jìn)行加減運用。

2.2 溫經(jīng)湯藥物及藥理作用分析

溫經(jīng)湯重用吳茱萸，其入肝經(jīng)，肝主血海，具有溫經(jīng)散寒的作用。吳茱萸是氣分藥，不入血分，加桂枝使其入血分，溫血散寒的同時通利血脈，此外，桂枝還具有活血的作用，原文“腹?jié)M，少腹里急”就是說明有瘀血。川芎、牡丹皮配合桂枝活血，牡丹皮還可清虛熱，原文“暮即發(fā)熱”“手掌發(fā)熱”說明有陰虛，加入丹皮活血的同時可清虛熱。此方主治血海虛寒，病人陰血不足，加當(dāng)歸、白芍、阿膠養(yǎng)血，阿膠養(yǎng)血的同時還可止血，麥門冬養(yǎng)陰潤燥，加人參補(bǔ)益脾氣，與麥冬配合益氣養(yǎng)陰，與半夏配合補(bǔ)脾合胃，一升一降，調(diào)和脾胃，并且半夏在大量麥冬的配合下燥不傷陰。全方溫而不熱，活血而不俊[4]。

何任整理溫經(jīng)湯現(xiàn)代藥理作用有[5]：（1）方中牡丹皮可顯著促進(jìn)黃體生成素的分泌；（2）方中除阿膠外，其余可在不同程度降低催乳素水平；（3）增加耐藥力；（4）改善血液流變性；（5）具有鎮(zhèn)痛作用；（6）促進(jìn)造血功能。其他學(xué)者研究溫經(jīng)湯中吳茱萸的活性單體吳茱萸堿具有減肥[6]、鎮(zhèn)痛[7]、抑制增生[8]、促進(jìn)凋亡[9]、降低宮壓、緩解子宮平滑肌痙攣[10]等作用。通過多個專家學(xué)者研究溫經(jīng)湯的藥理作用，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性痛經(jīng)寒凝血瘀證的主導(dǎo)病機(jī)為任脈之寒，兼顧病機(jī)為寒致任脈之瘀。溫經(jīng)湯可通過調(diào)節(jié)血液中脂質(zhì)代謝，性激素軸水平（溫化寒凝），降低宮內(nèi)壓，改善內(nèi)膜增生（活血止疼）來治療痛經(jīng)；原發(fā)性痛經(jīng)寒凝血瘀證的主導(dǎo)病機(jī)為任脈之寒，兼顧病機(jī)為寒致任脈之瘀，溫經(jīng)湯通過提高UCP4 代償產(chǎn)熱（溫化寒凝），通過提高松弛素水平加快局部血流（活血止疼）防治痛經(jīng)。原發(fā)性痛經(jīng)為腎陽不足為本，寒凝血瘀于任脈為標(biāo)，溫經(jīng)湯可通過溫通任脈治療原發(fā)性痛經(jīng)。

綜合上述，不管是從方藥辨證，還是現(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示，溫經(jīng)湯的治療作用是顯著的。

2.3 溫經(jīng)湯現(xiàn)代臨床研究

《金匱要略》溫經(jīng)湯的病機(jī)[6]主要包括沖任虛寒、瘀熱虛熱、陰血不足、瘀血阻滯四個方面，其中以瘀血阻滯、沖任虛寒為主，因此溫經(jīng)湯治療以虛寒、血瘀證型為主的月經(jīng)病多見。段伍嬌[7]、李姣[8]等通過臨床分組使用溫經(jīng)湯和常規(guī)治療月經(jīng)病對比發(fā)現(xiàn)：溫經(jīng)湯對月經(jīng)病實寒證具有良好的治療效果。趙斌、孫倩[2]等通過對不同證型的月經(jīng)病使用中藥干預(yù)治療后，其月經(jīng)病的并發(fā)癥如乳房脹痛、腹痛、月經(jīng)量異常均可得到明顯改善，中醫(yī)在準(zhǔn)確辯證的前提下治療月經(jīng)病效果是理想的。月經(jīng)期激素調(diào)節(jié)水平紊亂是引起月經(jīng)病的主要原因。研究表明卵巢激素水平與血流灌注具有一定的關(guān)聯(lián)，當(dāng)卵巢動脈血供充盈時，能夠保證卵巢處于正常功能狀態(tài)，因此，血流動力可影響卵巢功能，張曉燕[9]通過研究比較加用溫經(jīng)湯治療虛寒證月經(jīng)病患者血流動力學(xué)指標(biāo)：收縮期峰值流速（psv），阻力指數(shù)（RI），搏動指數(shù)（PI）可明顯得到改善，李丹、李娟[10]等在研究中也發(fā)現(xiàn)：實驗研究中的所有實證患者的確存在子宮血流動力學(xué)阻礙現(xiàn)象，具體表現(xiàn)為：血流信號微弱，無充足的血流供應(yīng)，PSV 降低，RI，PI 發(fā)生升高，從而對卵巢功能造成影響，生殖激素發(fā)生紊亂，出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)的一系列癥狀。由此可見，溫經(jīng)湯可以有效改善卵巢及子宮血流動力學(xué)的紊亂，通過改變血管內(nèi)血液供應(yīng)，緩解月經(jīng)病患者的痛經(jīng)、閉經(jīng)等臨床表現(xiàn)[11]。此外，溫經(jīng)湯也可通過調(diào)節(jié)卵巢激素的變化來達(dá)到治療的作用。卵巢激素的分泌具有周期性的變化，同事具有相應(yīng)的生理功能，主要涉及下丘腦、垂體和卵巢，下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素（GnRH)可調(diào)節(jié)LH/FSH 的比值，卵巢分泌的雌、孕激素對下丘腦和垂體具有反饋調(diào)節(jié)作用，李丹[10]等研究使用溫經(jīng)湯治療的實寒證月經(jīng)病患者FSH、LH 含量的改善優(yōu)于常規(guī)治療的患者。

3 小結(jié)

溫經(jīng)湯組方共12 味藥，較為復(fù)雜，既有熱藥，又有涼藥，既有活血藥，又有止血藥，既有補(bǔ)氣藥，又有降氣藥，從方藥的藥用、藥性及臨床研究等方面分析之后可以清楚的看出，厡方用藥邏輯嚴(yán)密、恰當(dāng)，總的來說是溫而不烈，活而不俊，可治療各種血海虛寒的月經(jīng)病，且治療效果明顯。