任南新教授運(yùn)用疏肝和胃法治療非萎縮性慢性胃炎的經(jīng)驗(yàn)

鄭文靜

（鎮(zhèn)江市中醫(yī)院,江蘇 鎮(zhèn)江）

0 引言

任南新主任醫(yī)師是全國(guó)第六批老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，長(zhǎng)期從事于中醫(yī)內(nèi)科的教學(xué)和醫(yī)療工作50 余年, 擅長(zhǎng)治療各種消化類(lèi)疾病。對(duì)于非萎縮性慢性胃炎積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)。任主任治療非萎縮性慢性胃炎時(shí)，發(fā)現(xiàn)很多患者臨床會(huì)出現(xiàn)肝郁氣滯的相關(guān)癥狀，辯證以肝胃不和居多，針對(duì)此類(lèi)患者通過(guò)從肝論治，療效頗為顯著。

非萎縮性慢性胃炎是消化系統(tǒng)最為常見(jiàn)的一種胃粘膜慢性炎性疾病，胃鏡下80%到90%可見(jiàn)胃粘膜炎性改變，如充血，水腫，出血，甚至糜爛。此類(lèi)患者通常臨床上缺乏特異性，可表現(xiàn)為上腹疼痛，食后伴或不伴吞酸，噯氣、惡心、食欲減退等癥狀，有部分的患者也可無(wú)癥狀及體征。病因機(jī)制研究顯示，幽門(mén)螺旋桿菌感染、胃十二指腸動(dòng)力障礙、內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)過(guò)敏、膽汁反流、胃底部對(duì)于食物的容受性舒張功能下降、免疫性因素、社會(huì)及精神因素等為非萎縮性慢性胃炎的病因。西藥治療此類(lèi)患者，是根據(jù)發(fā)病機(jī)制，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，選擇針對(duì)癥狀及病因的治療方案。但由于非萎縮性慢性胃炎患者受到日常飲食、情緒心理的影響較大，復(fù)發(fā)率高，且部分患者病因的并不明確，使得西藥的療效往往并不穩(wěn)定，而病情可進(jìn)一步發(fā)展為萎縮性胃炎甚至胃癌[1-2]。

非萎縮性慢性胃炎，屬中醫(yī)胃痞，胃脘痛等的范疇，病因較為復(fù)雜，外感六淫，飲食不節(jié)，情志不暢，脾胃虛弱等，都是本病病因和發(fā)病機(jī)制[1]。有調(diào)查研究顯示，肝胃不和型在非萎縮性慢性胃炎中醫(yī)證候的類(lèi)型所占頻率最高，達(dá)53.5%[3]。此類(lèi)患者的主要致病因素是情志不暢，氣機(jī)郁滯，肝失條達(dá)，土郁木壅，脾胃不和，升降失調(diào)，中焦氣機(jī)不利，胃氣郁遏，導(dǎo)致疾病發(fā)生。而通過(guò)疏肝理氣則可以使氣機(jī)通暢，調(diào)和脾胃則能使升降有序?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“人之元?dú)?，……，脾土之運(yùn)化水谷，全賴(lài)肝木之升發(fā)疏泄而后才能運(yùn)化暢達(dá)健運(yùn)，故曰土得木而達(dá)?！?/p>

1 疏肝和胃法在治療脾胃病的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為生理上肝脾胃同屬于中焦，胃主通降，脾主運(yùn)化，肝主疏泄，位置相鄰，關(guān)系緊密?！端貑?wèn).經(jīng)脈別論》云：食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！端貑?wèn).保命全形論篇》提出“土得木而達(dá)”?！堆C論》則云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”?！蹲x醫(yī)隨筆》云：“脾主中央濕土，…其性鎮(zhèn)靜…靜則易郁，必借木氣以疏之，土為萬(wàn)物所歸，四氣俱備，而求助于水與木尤亟……故脾之用主于動(dòng)，是木氣也”。“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。”究其原因，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，通而不滯，散而不郁，促進(jìn)脾氣上升，幫助胃氣下降，調(diào)理脾胃升降功能，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化，完成升清降濁的生理功能。同時(shí)肝所藏之血由脾胃所資生，脾胃健旺，血液才能充盈。這體現(xiàn)了肝木脾土生理功能的相互依存，即肝的疏泄功能，保證脾胃的運(yùn)化功能，脾土散精滋養(yǎng)肝木，確保肝氣疏泄功能的正常。肝氣主升，主動(dòng)，主一身氣機(jī)之升降出入。脾氣主升，胃氣主降，兩者相結(jié)合，共為人體氣機(jī)升降的樞紐?！端氖バ脑础吩疲骸澳旧谒?，長(zhǎng)于土，土氣重合，則肝隨脾升，膽隨胃降?！?/p>

臨床常見(jiàn)的脾胃病，無(wú)論始于脾胃或始于肝，最終可發(fā)展為脾胃肝三者同病。素問(wèn)云：“脾不能運(yùn)氣于脾胃，結(jié)而不散，則為痞?！薄额?lèi)證治裁》中曰：“暴怒肝氣，氣逆則痞。”《素問(wèn).至真要大論》言”木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛”?！渡蚴献鹕鷷?shū).胃痛》提出：”胃痛，邪干胃脘也…唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！备问栊共患盎蚴栊固^(guò)，最易克傷脾胃，導(dǎo)致中焦氣機(jī)升降失調(diào)，所謂“一有拂郁，百病生焉”。肝失疏泄，則出現(xiàn)”肝木乘脾（胃）土”的病理狀況。因此臨床上常見(jiàn)肝胃同病的現(xiàn)象?，F(xiàn)代醫(yī)家劉渡舟提出”肝胃之氣，本又相通，一臟不和，則兩臟皆病”?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“肝藏厥氣，乘胃入膈”“厥陰順乘陽(yáng)明，胃土久傷，肝木愈橫”。

在治療上《臨證指南醫(yī)案》提出“醒胃必先治肝，培土必先治木”。《金匱要略》曰：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案.木乘土》中提到：“肝為起病之源，胃為傳病之所”，肝脾胃三者同居于中焦，如肝氣失疏泄，則易橫逆犯脾，故肝病則脾先受之，肝之清陽(yáng)不升則水谷不得疏泄，因此脾胃病重在調(diào)肝?！夺t(yī)碥.五臟生克說(shuō)》曰：”一木以疏土而脾滯以行?！?/p>

西醫(yī)臨床數(shù)據(jù)表明，非萎縮性慢性胃炎的患者中超過(guò)80%的患者有不同程度的抑郁焦慮情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。而西醫(yī)的腸肽理論與中醫(yī)所說(shuō)的肝主疏泄理論有者相似相通之處，腦腸軸是連接著胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，其中精神情緒因素導(dǎo)致腦腸軸調(diào)控障礙，從而使得胃腸的激素分泌紊亂，影響了胃腸道內(nèi)外環(huán)境的變化，是發(fā)生本病的一個(gè)重要機(jī)制[2]。現(xiàn)代人的工作學(xué)習(xí)壓力劇增，生活步伐加快，精神處于高度緊張，將導(dǎo)致情志不暢。則中醫(yī)的久思傷脾，肝氣郁滯，脾胃的運(yùn)化失常，進(jìn)一步形成食積，濕痰，瘀等多種致病因素，困阻中焦氣機(jī)，導(dǎo)致脾胃升降失常，從而引起多種消化系統(tǒng)的癥狀。

2 組方思路

現(xiàn)代人的生活工作壓力大，節(jié)奏快，易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，致脾不升清，胃失和降。正如葉天士所說(shuō)，“肝為起病之源，胃為傳達(dá)之所”。任主任認(rèn)為百病生于郁，若情志不暢，肝氣郁滯，失于條達(dá)，橫逆犯胃，脾胃氣機(jī)升降功能失司，發(fā)為痞滿等消化道癥狀，同時(shí)肝氣滯郁既可使血行不暢致瘀，可使氣滯濕聚成痰，也可氣郁而化火。故遵循“木郁達(dá)之”，重在疏肝理氣，平衡中土，氣行則血行，氣行則痰濕自解，兼以和胃化痰、化瘀消痞，故創(chuàng)立了疏肝和胃湯。在理氣降逆的同時(shí)，還應(yīng)兼以疏肝活血，清熱為法。故疏肝可達(dá)降胃氣之效。清代葉天士的《臨證指南醫(yī)案》，即“泄厥陰以舒其用，和陽(yáng)明以利其腑，藥取苦味之降，辛氣宣通矣?！?/p>

組方如下：炒柴胡6g，青皮6g，陳皮6g，香附10g，郁金10g，生木香10g，炒枳殼10g，炒白芍15g，川芎10g，炒谷芽15g，炒麥芽15g，蒲公英15g，炙甘草4g。

方解如下：柴胡味辛，苦，輕清升散，入肝、膽、脾經(jīng)，善能條達(dá)肝木，升發(fā)火郁，助肝氣升提，解郁結(jié)之肝氣，復(fù)肝之用，為疏肝理氣之要藥。川芎辛溫香竄,走而不守,善活血行氣止痛,為血中之氣藥。枳殼行滯理氣，枳殼行氣、寬中、行滯,善除胸脅氣滯。陳皮氣味芳香，可理氣調(diào)中升陽(yáng)，以達(dá)到通暢全身氣機(jī)之目的，是藥食兩用之佳品。其苦能燥，辛能散，溫能補(bǔ)，既可燥濕化又可理氣健脾和胃。青皮，辛苦溫，色青入肝，具有疏肝破氣，消積化滯之功。木香，其芳香氣味濃烈，醒脾和胃，乃三焦氣分之藥，行氣之力較強(qiáng)，且可開(kāi)胃健脾消食。香附，善疏肝理氣,兩者配合，具有行氣止痛之效，可解肝經(jīng)之郁滯。郁金辛散苦降，如肝膽心三經(jīng)，乃血中氣藥，可活血止痛，行氣解郁，清心利膽。蒲公英：歸胃經(jīng)，可清熱解毒，據(jù)“氣有余便是火”，可降胃火。谷芽、麥芽消食開(kāi)胃和中之常用藥。白芍、甘草，兩者合用乃芍藥甘草湯，具有緩急止痛，養(yǎng)血柔肝，同時(shí)甘草調(diào)和諸藥，對(duì)于肝脾不和,胸脘疼痛有較好療效。諸藥合用，共同起到疏肝理氣和胃之功。

加減：并口苦胃泛酸，嘈雜者加用黃連；若患者噯氣、泛酸較重,則去甘草,加浙貝母、海螵蛸、瓦楞子收斂制酸止痛；合并大便不暢，食滯納呆者，加用檳榔、厚樸、神曲、雞內(nèi)金以健胃消食除脹等；對(duì)因氣機(jī)郁滯日久，氣郁化火者，出現(xiàn)口苦口干明顯者，并可酌加焦梔子、黃連、豆豉；土氣沖和，木生于土，則肝隨脾升，有脾虛癥狀的患者，可在辨證基礎(chǔ)上酌情選用黨參、太子參、黃芪、懷山藥、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓等健脾運(yùn)脾之品；若脘痛空腹輒發(fā)，食后可緩，兼有神疲、短氣者，則加“填虛充塞”之黃芪；若脾胃氣虛兼有濕濁，脘腹痞脹，舌苔白膩，則二術(shù)同用，蒼術(shù)宜炒用，白術(shù)生炒均可；若患者嘔吐,加姜半夏、干姜降逆止嘔；若患者便秘,易枳殼為枳實(shí)以理氣行滯，加大生白術(shù)用量，可酌情使用大黃蕩滌去滯；若患者噯氣的同時(shí)，伴情志不暢，脘腹脹滿較甚，脈弦者，可同時(shí)加用八月扎、蘇梗、萊菔子行氣消脹、木瓜、路路通、檀香等加強(qiáng)疏肝之效，以行氣止痛；如患者脘痛喜暖，加桂枝、高良姜溫中散寒；若患者舌中津液不足，見(jiàn)苔紅者，有熱及陰損之象，加麥冬、石斛等養(yǎng)陰生津；若見(jiàn)有泄瀉、納差等癥，加用扁豆、防風(fēng)，炒薏苡仁、神曲等健脾化濕止瀉；胃不和則臥不安，若夜寐不佳者，加炒酸棗仁、柏子仁、夜交藤、合歡皮等； “初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)”，若見(jiàn)病久，舌質(zhì)紫或有瘀點(diǎn)、舌下靜脈迂曲，胃脘刺痛隱痛者，可加三七粉、莪術(shù)等。

現(xiàn)代研究表明，理氣藥如柴胡、促陳皮、青皮，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少胃酸分泌，能夠降低oddi 括約肌的緊張度，增加膽汁分泌，使胰腺分泌減少，同時(shí)可解除胰管梗阻，還具有良好的抗菌消炎功效[5]。陳皮還有促進(jìn)消化液分泌作用,能夠改善患者脘腹脹痛反酸等臨床癥狀。柴胡皂苷能抑制胃酸、促進(jìn)腸蠕動(dòng)，具有抗抑郁調(diào)節(jié)情緒，同時(shí)具有抑制膽堿酯酶的作用，發(fā)揮擬膽堿樣的作用，從而對(duì)消化系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。枳殼的具有一定的促胃腸動(dòng)力作用，其機(jī)理考慮與膽堿能作用有關(guān)。白芍中含有白芍總苷，能夠調(diào)節(jié)胃腸道的平滑肌，具有解痙和緩解疼痛的作用。胃細(xì)胞分泌過(guò)多胃酸，加用浙貝母、瓦楞子、代赭石之類(lèi)，通過(guò)制酸，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)。烏賊骨可以幫助潰瘍面改善,吸收炎性因子，從而緩解病癥國(guó)致胃黏膜受損，可加用蒲公英、三七粉、木蝴蝶、白芨。而柴胡、赤芍、木香、甘草對(duì)胃黏膜的損傷也具有明顯的保護(hù)作用[2-4]。

3 病案舉例

患者，殷某，男，73 歲。2020 年5 月15 日初診。主訴：胃脘時(shí)脹反復(fù)發(fā)作2 月余。病史：患者2 月來(lái)時(shí)有胃脘部脹痛，噯氣泛酸，納谷不香，二便調(diào)，舌苔薄黃質(zhì)暗淡，脈細(xì)滑。胃鏡檢查結(jié)果:慢性淺表性胃炎。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛-肝胃不和。治法：疏肝理氣和胃。擬方：疏肝和胃湯化裁。方藥如下：疏肝和胃湯加姜半夏10g，蘇梗10g，路路通10g，木蝴蝶9g，炙雞內(nèi)金10g，炙黃芪10g。處方7 劑，每人1 劑，水煎服。飯后1 小時(shí)分兩次溫服。

二診?；颊咦允鲋T癥明顯緩解，進(jìn)食葷腥后泛酸。上方去谷麥芽，加焦山楂12g，神曲12g，再付7 付。服藥后患者諸癥基本消失。

按：該患者胃脘脹痛，噯氣時(shí)作，納谷不香，舌苔薄黃質(zhì)暗淡，脈細(xì)滑，均為肝氣不暢，胃失和降之象。任教授時(shí)有疏肝和胃湯，疏肝、理氣、和胃，切合病機(jī)。

4 注重調(diào)護(hù)，既病防變

研究表明，飲食不節(jié)和情志失調(diào)是慢性胃炎的重要病因，對(duì)慢性非萎縮性胃炎患者予以心理和飲食干預(yù)調(diào)節(jié)，可明顯提高臨床療效[6]。所謂“三分治療，七分調(diào)理”，故老師在治療慢性非萎縮性胃炎患者時(shí)，強(qiáng)調(diào)飲食生活調(diào)理，開(kāi)導(dǎo)心結(jié)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。囑咐患者舒暢情志，保持心態(tài)的平和，勿惱怒憂愁；飲食有節(jié)，忌饑飽無(wú)度，不易吃刺激性食物，進(jìn)食需細(xì)嚼慢咽，忌濃茶、咖啡、煙酒等。其次，對(duì)久病的患者，還應(yīng)注意情志調(diào)節(jié)，在藥物治療的同時(shí)，應(yīng)予以心理安撫，緩解患者精神壓力，從而樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信念，保持正常生活起居、適度體育鍛煉亦有利于疾病康復(fù)。任老反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，常告誡患者應(yīng)清心寡欲，轉(zhuǎn)移注意力，多接觸自然。中醫(yī)治病，不但是治病，更多的治心，只有身心同治，才能使病易愈。此外常常引用”恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”，強(qiáng)調(diào)心理疏導(dǎo)的重要性。

5 小結(jié)

非萎縮性慢性胃炎具有反復(fù)發(fā)作，遷延難愈的特點(diǎn)，易發(fā)展為慢性萎縮性胃炎、胃癌。任教授認(rèn)為臨證須遵循辨證施治的原則，明確病因病機(jī)，靈活的加減， “觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”故將中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合，自擬疏肝和胃方加減治療肝胃不和型的患者，同時(shí)注重配合情志及飲食指導(dǎo)等多方治療非萎縮性慢性胃炎，能夠從多方面減輕消化不良癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，取得令人滿意的臨床療效，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。