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    白蛋白水平與腦出血預(yù)后的關(guān)系分析

    2020-12-26 22:29:21萬晨晨侯明
    關(guān)鍵詞:腦水腫白蛋白血癥

    萬晨晨,侯明

    (青海大學(xué)研究生院,青海 西寧)

    0 引言

    自發(fā)性腦出血(intracerebral hemorrhage)指非創(chuàng)傷性的腦內(nèi)血管破裂,導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血液聚集,其發(fā)病率在腦卒中各亞型中僅次于缺血性腦卒中,位居第二[1]。中國的腦出血占比高于很多發(fā)達(dá)國家的占比,但腦出血在中國各地存在較大差異,中部地區(qū)發(fā)生率較高,沿海地區(qū)發(fā)生率較低,腦出血的高發(fā)病率和高致殘率給國家及家庭都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[2]。

    白蛋白由肝臟以前清蛋白的形式合成,約占血漿蛋白質(zhì)總量的40%~60%,血漿中的白蛋白正常值為35~55g/L。在體內(nèi)有很重要的作用:(1)白蛋白升高血漿膠體滲透壓,吸收組織間隙的液體,從而改善組織、器官灌注[3],血漿膠體滲透壓的改變也可以促進(jìn)血清白蛋白的合成[4,5];(2)白蛋白可以結(jié)合炎性物質(zhì),使其毒性減少或消失,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定;(3)白蛋白可以通過增加丙酮酸與神經(jīng)元的轉(zhuǎn)運(yùn)而維持細(xì)胞代謝,從而保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞[5,6];(4)白蛋白具有顯著的抗氧化特性,可以清除自由基的活性、改善微循環(huán)血液流動(dòng)、減少白細(xì)胞粘附,從而產(chǎn)生抗炎作用[2];(5)白蛋白可以修復(fù)損傷,協(xié)調(diào)血流動(dòng)力學(xué),維持血腦屏障穩(wěn)定。

    低白蛋白血癥在危重癥病人中很常見,可能有多種原因?qū)е碌桶椎鞍籽Y,包括營養(yǎng)不良、急性和慢性炎癥、感染、腎臟疾病,并與整體健康狀況不佳和虛弱有關(guān)。腦出血患者白蛋白漏出增加、合成減少,肝腎功能不全、營養(yǎng)狀態(tài)差,以及高分解狀態(tài)等原因常出現(xiàn)低白蛋白血癥。2019 年中國腦出血診治指南推薦可以使用白蛋白[7](Ⅱ級推薦,B 級證據(jù))來降低顱內(nèi)壓,但是證據(jù)來源不足,缺乏高質(zhì)量研究。低白蛋白血癥與營養(yǎng)不良有顯著的相關(guān)性,在腦卒中后遺癥期(腦卒中6 個(gè)月后),白蛋白缺乏引起的營養(yǎng)不良與預(yù)后較差有關(guān)[8]。腦出血合并低白蛋白血癥的患者出現(xiàn)不良預(yù)后的可能性更高[9]。很多證據(jù)表明低白蛋白水平是腦出血患者不良預(yù)后的預(yù)測因子,補(bǔ)充白蛋白后腦出血患者日常活動(dòng)能力提高、減輕腦水腫從而降低顱內(nèi)壓,改善患者預(yù)后[10]。但也有證據(jù)表明腦出血患者應(yīng)用白蛋白治療后并不能改善預(yù)后,應(yīng)用白蛋白并不能使患者獲益。低白蛋白血癥已被確定為危重癥患者發(fā)病率和死亡率的預(yù)測因子[11],與病人的預(yù)后之間存在密切聯(lián)系,白蛋白可作為反映危重癥患者疾病嚴(yán)重程度的間接指標(biāo)之一,其對疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評價(jià)有著重要作用[1,12]。本篇主要內(nèi)容為論述腦出血患者血清白蛋白水平與預(yù)后之間的關(guān)系,為指導(dǎo)臨床治療提供更多證據(jù)。

    1 白蛋白水平與感染相關(guān)

    白蛋白水平可以代表機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài),機(jī)體營養(yǎng)水平越差抵抗力就越差,機(jī)體感染的概率就越高,特別是患者出現(xiàn)低蛋白血癥時(shí),免疫力嚴(yán)重受損,機(jī)會致病菌及真菌繁殖加速,易出現(xiàn)各種感染[13]。血清白蛋白水平較高的患者發(fā)生各種感染,包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、卒中相關(guān)肺炎、術(shù)后感染及全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥的概率都更低,提示予以白蛋白改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)可能有利于改善預(yù)后。

    高血壓腦出血患者的血清白蛋白水平是并發(fā)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素[13]。高血壓腦出血患者由于長期臥床、昏迷及機(jī)械通氣,常并發(fā)肺部感染。研究表明,血清白蛋白水平是ICU 高齡機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14,15]。血清白蛋白水平較低的患者更容易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。

    卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)是腦卒中患者的常見并發(fā)癥,其與患者的預(yù)后密切相關(guān),其發(fā)生會增加患者的病死率。血漿白蛋白水平是卒中相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。

    腦出血患者除內(nèi)科保守治療外,常進(jìn)行外科手術(shù)治療,白蛋白水平也與術(shù)后感染的發(fā)生相關(guān)。血清白蛋白<40g/L 也是腦出血患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。高水平血漿白蛋白可以預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生[17]。低水平血漿白蛋白是誘發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。

    腦出血會誘導(dǎo)發(fā)生急性期炎癥反應(yīng)(APR)[19]。APR 是一個(gè)細(xì)胞因子驅(qū)動(dòng)的過程,可以引起宿主的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。大約20%的腦出血患者會出現(xiàn)SIRS[19]。低白蛋白血癥與SIRS 的存在和嚴(yán)重程度有關(guān),低白蛋白血癥的腦出血患者預(yù)后差和住院死亡地風(fēng)險(xiǎn)比非低白蛋白血癥的腦出血患者高2 倍[20]。但是這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)表明低白蛋白血癥與腦出血患者的預(yù)后及死亡率并無獨(dú)立的關(guān)系,說明白蛋白可能只是炎癥反應(yīng)的一個(gè)生物標(biāo)記物,而不是一個(gè)獨(dú)立的病理決定因子,不能作為腦出血的獨(dú)立治療靶點(diǎn)[20]。

    在多變量分析中考慮了多種因素后,在排除肝腎功能不全后,低白蛋白血癥仍是肺炎和膿毒癥的獨(dú)立預(yù)測因子,低水平的血漿白蛋白增加了對肺炎和敗血癥的易感性,感染并發(fā)癥可能是低白蛋白血癥增加死亡率的病理生理機(jī)制[21]。但也有研究表明不管是術(shù)前還是術(shù)后的白蛋白水平均與高血壓性腦出血患者預(yù)后無關(guān)[22]。雖然營養(yǎng)狀態(tài)可影響高血壓性腦出血患者預(yù)后,但輸注白蛋白治療與缺血性腦血管疾病患者預(yù)后無關(guān),并且還能引起腦出血以及肺水腫[22]。

    2 白蛋白水平與腦水腫相關(guān)

    自發(fā)性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、創(chuàng)傷性顱腦損傷等均會引起顱內(nèi)壓升高,出血周圍的腦組織由于炎癥反應(yīng)等會出現(xiàn)水腫,腦水腫會逐漸增加顱內(nèi)壓,使臨床情況進(jìn)一步惡化。腦出血會對大腦造成立即、直接、不可逆的傷害,在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi),血腫周圍的細(xì)胞毒性、離子性和最終的血管源性水腫共同影響導(dǎo)致腦水腫,顱內(nèi)壓升高[23]。腦水腫是一個(gè)病理過程,也是疾病恢復(fù)的過程,在腦水腫時(shí)常使用甘露醇、高滲鹽水等藥物脫水降顱壓,也可使用白蛋白來降低顱內(nèi)壓,白蛋白的使用仍存在爭議。白蛋白的水平與腦水腫顱內(nèi)壓也密切相關(guān)。腦水腫的體積與腦出血患者的長期死亡率相關(guān)[24]。

    腦出血發(fā)作后,滲出的血液成分激活小膠質(zhì)細(xì)胞[25],大腦中的小膠質(zhì)細(xì)胞可以合成白蛋白,免疫印跡結(jié)果顯示腦出血后24h 內(nèi),自發(fā)性腦出血患者的血清白蛋白表達(dá)增加[26],提示白蛋白在大腦中出現(xiàn)升高的機(jī)制可能是局部生成,而不是通過血腦屏障。這些結(jié)果表明,白蛋白在腦出血中發(fā)揮重要作用。一方面,白蛋白通過增加血漿膠體滲透壓減輕腦水腫從而降低顱內(nèi)壓;另一方面可以參與抗氧化作用,可清除體內(nèi)產(chǎn)生的氧自由基,結(jié)合有害物質(zhì),減輕有害物質(zhì)對腦組織的傷害,還可以保護(hù)血腦屏障的完整性,改善神經(jīng)細(xì)胞代謝。白蛋白可作為腦出血的生物標(biāo)志物和治療靶點(diǎn)。

    低白蛋白血癥會加重腦出血患者的腦水腫程度。嚴(yán)重低白蛋白血癥與遲發(fā)性腦水腫的發(fā)生密切相關(guān)[27]。腦出血患者采用人血白蛋白治療,能促進(jìn)血腫吸收,減輕血腫周圍損傷,改善神經(jīng)功能,其機(jī)制可能通過減輕腦出血后炎性反應(yīng)抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)來實(shí)現(xiàn)的[28,29];人血白蛋白可以抑制凝血酶的活性,加強(qiáng)抗凝酶的活性,促進(jìn)纖溶,同時(shí)亦促進(jìn)吞噬細(xì)胞增生,改善微循環(huán),促進(jìn)血腫的溶解和吸收[30]。

    一項(xiàng)大鼠血腦屏障的研究并未發(fā)現(xiàn)白蛋白有改善缺血再灌注大鼠神經(jīng)功能的作用,白蛋白減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷作用不明顯[31],甚至有加重腦水腫的趨勢,使用白蛋白并不能改善患者的預(yù)后。

    3 白蛋白還可能通過以下方面影響患者的預(yù)后

    白蛋白具有腎臟保護(hù)作用,能改善器官灌注,抑制腎小管細(xì)胞凋亡,促進(jìn)腎小管細(xì)胞增殖,結(jié)合有毒物質(zhì)減輕有毒物質(zhì)對腎臟的影響。白蛋白水平低(<3.9 g/dL)與接受動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)的患者術(shù)后急性腎損傷和總死亡率有關(guān)[32]。外源性輸注白蛋白有利于保護(hù)腎臟免受AKI[33]。

    白蛋白可以改善患者的長期神經(jīng)預(yù)后[34],通過大鼠蛛網(wǎng)膜下腔出血的模型發(fā)現(xiàn)可能是由于白蛋白可以與小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)合,通過小膠質(zhì)細(xì)胞抑制受體減輕小膠質(zhì)細(xì)胞引起的炎癥反應(yīng)[12]。早期低蛋白血癥是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者醫(yī)院死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素,與遲發(fā)性腦出血及離院時(shí)的殘疾率無關(guān),且低蛋白血癥與早期死亡率的關(guān)系比與晚期死亡率的關(guān)系更為密切,這表明在蛛網(wǎng)膜下腔出血之后,白蛋白水平可能具有時(shí)間依賴性[31]。

    4 展望

    中國是全球卒中危險(xiǎn)因素暴露水平較高的國家之一,約94%的卒中負(fù)擔(dān)由可控性危險(xiǎn)因素造成[35]。低白蛋白血癥通過影響患者的感染并發(fā)癥及腦水腫程度等與患者的預(yù)后存在密切關(guān)系,可以通過干預(yù)患者的白蛋白水平來改善患者的預(yù)后。但是目前白蛋白水平與腦出血患者的預(yù)后之間的關(guān)系尚不明確,白蛋白對腦出血的作用機(jī)制亦缺乏研究,美國心臟病協(xié)會提出的腦出血指南中并未推薦使用白蛋白來降低患者的顱內(nèi)壓。白蛋白通過何種方式途徑影響患者的預(yù)后、使用白蛋白是否能夠減輕患者的腦水腫、降低顱內(nèi)壓等問題仍需解決。在臨床中可以通過結(jié)合患者的GCS 評分等具體情況,監(jiān)測顱內(nèi)壓后判斷是否使用。

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