盲插鼻腸管在ICU 危重病人的應(yīng)用研究

陳遠(yuǎn)鵬，劉鳳鳴

（南寧市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530022）

0 引言

根據(jù)英國臨床資源效率支援組對鼻腸管的描述，鼻腸管主要用于腸內(nèi)營養(yǎng)，可以經(jīng)過任何食道及幽門的鼻飼管道，同時通過這個管道的末端所在位置進(jìn)行命名，如果末端在十二指腸，就叫做鼻十二指腸管，如果在空腸，就叫做鼻空腸管。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所提出營養(yǎng)不良不僅是導(dǎo)致疾病的原因，也是導(dǎo)致疾病的后果，尤其常見于老人、長期治療的慢性病患者以及其他的急性疾病患者。國內(nèi)外指南[1]推薦，只要患者胃腸道功能完整，并具有部分胃腸道功能，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。

1 鼻腸管適用范圍

美國危重癥醫(yī)學(xué)會（SCCM）和腸外腸內(nèi)學(xué)會（ASPEN）的營養(yǎng)提出推薦，當(dāng)患者不耐受鼻胃管營養(yǎng)但方便植入鼻腸管時，采用鼻腸管喂養(yǎng)。我國的腸內(nèi)營養(yǎng)指南[1]也推薦鼻腸管運(yùn)用于鼻飼不耐受、喂潴留、胃排空延遲、相關(guān)肺炎高風(fēng)險及近端胃腸道吻合術(shù)的患者。

1.1 應(yīng)用于危重患者。危重者由于全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致接近50%的患者均存在胃排空障礙，有專家研究發(fā)現(xiàn)，鼻腸管在危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)中，熱量、各主要營養(yǎng)素的攝入顯著高于鼻胃管。蔣賢高等[2]研究顯示，鼻腸管對提高患者細(xì)胞免疫效果明顯，且減少相關(guān)并發(fā)癥，縮短入住ICU 時間，有專家認(rèn)為對重癥監(jiān)護(hù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)系統(tǒng)評價中也得到了驗(yàn)證，結(jié)果顯示，鼻腸管在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺炎發(fā)生率的指標(biāo)均優(yōu)于鼻胃管。在機(jī)械通氣重癥患者中，留置鼻腸管患者反流率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率均低于留置管鼻胃管患者，機(jī)械通氣時間和ICU 入住時間均短于留置鼻管胃患者[3]。但是2012 年國外對于胃殘于量輕度升高（＞150 mL）的患者，鼻腸管相對鼻胃管并不能顯著增加能量供應(yīng)，輕微的消化道出血的發(fā)生率較鼻胃管增加，在相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生方面兩者差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對危重患者采用腸內(nèi)營養(yǎng)方式，鼻腸管是較為理想的方式，但胃殘于量輕度升高的患者如何選擇腸內(nèi)營養(yǎng)方式還需進(jìn)一步研究。

1.2 應(yīng)用于重癥胰腺炎患者。美國胃腸病學(xué)會的重癥胰腺炎提出指出，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)要好，同時鼻腸管被廣發(fā)應(yīng)用于急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)。有專家認(rèn)為，食糜進(jìn)入腸腔距幽門越遠(yuǎn)，對胰腺分泌的刺激作用越小。有專家認(rèn)為，關(guān)于鼻腸管與鼻胃管運(yùn)用于重癥胰腺炎的系統(tǒng)評價顯示，鼻腸管和鼻胃管在患者病死率、耐受性、肺炎及疼痛發(fā)生方面的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是這兩篇系統(tǒng)評價均未收入亞洲人群的資料，因此國內(nèi)的報道與國外研究有差異。國內(nèi)研究[4]顯示，采用鼻腸管給重癥胰腺炎患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，能有效提高營養(yǎng)指標(biāo)，縮短腸道恢復(fù)功能時間、降低腹痛發(fā)生率及減少住院時間。以上文獻(xiàn)顯示，國內(nèi)外關(guān)于重癥胰腺炎患者究竟，是采用鼻胃管還是鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)還存在爭議，國外比較傾向于使用鼻胃管，國內(nèi)傾向于使用鼻腸管。

1.3 應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。國內(nèi)神經(jīng)外科患者中，使用鼻腸管的患者在營養(yǎng)指標(biāo)（血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白）上要優(yōu)于鼻胃管組；在相關(guān)并發(fā)癥中鼻腸管組并發(fā)癥降低，其中反流減少尤為顯著，且能有效縮短ICU 入住日[5]。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會神經(jīng)疾病營養(yǎng)支持學(xué)組[6]2011 年發(fā)表的神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持適應(yīng)證達(dá)成共識指出，在24 h內(nèi)，重癥顱腦損傷患者鼻腸管患者喂養(yǎng)要優(yōu)于鼻胃管喂養(yǎng)。

1.4 應(yīng)用與老年患者。對于老年人，歐洲場外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）提出，神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的吞咽困難和疾病末期，如老年癡呆末期，要盡快使用腸內(nèi)營養(yǎng)治療，不要等到嚴(yán)重營養(yǎng)不良時才開始治療。國內(nèi)對高齡患者（83-103 歲）的研究發(fā)現(xiàn)，使用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，能降低嘔吐、反流、誤吸、腹瀉、腹脹、肺部感染發(fā)生率[7]。

2 鼻腸管的置管方法

鼻腸管的置管方法主要有床旁盲插法、在X 線引導(dǎo)下置管法、在B 超引導(dǎo)下置管法、在內(nèi)鏡（胃鏡）引導(dǎo)下置管法、胃腸手術(shù)后植入法等[8]。床旁盲插法是非手術(shù)置鼻腸管的方法之一，該方法相對其他方法運(yùn)用起來，相對方便，花費(fèi)少，就是植入率比其他方法低。在1 項(xiàng)較早的研究有專家認(rèn)為，采用引導(dǎo)絲、增加鼻腸管硬度、將鼻腸管制成螺旋形來增加盲插的成功率，該方法能提高鼻腸管的置管率達(dá)到90%。近幾年，有學(xué)者想將鼻腸管置入胃內(nèi)使用藥物，加快胃蠕動，使鼻腸管通過蠕動的方式通過幽門，進(jìn)入小腸，如國內(nèi)研究者[9]使用胃復(fù)安，24 h 的成功率為58.3%，國外為33%-70%。液囊空腸法是我國自主研發(fā)的一種新方法，其原理是向鼻腸管頭端注入液體，而達(dá)到置管的目的[8]。該方法使用時間大約為10 年，成功率達(dá)80%[10]。盲插法會發(fā)生多種并發(fā)癥，因此每一根鼻腸管都需要進(jìn)行X 線或者B 超等確定最終位置。

通過比較，留置鼻腸管患者反流誤吸、院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）的發(fā)生率明顯低于留置管鼻胃管患者（P ＜0.05），而兩組患者腹脹、腹瀉的發(fā)生率無明顯差異（P ＜0.05）[11]具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鼻腸管盲插法與手術(shù)置管、X 線引導(dǎo)或內(nèi)鏡置管相比，成本低、創(chuàng)傷少、風(fēng)險低，臨床應(yīng)用廣泛。

3 結(jié)論

危重癥患者處于高分解和高代謝狀態(tài)，能量需求增加，蛋白質(zhì)更新加快，營養(yǎng)不良現(xiàn)象較為普遍。由于營養(yǎng)不良阻礙患者康復(fù)，進(jìn)而導(dǎo)致感染和多器官功能障礙時發(fā)生率增加，因此營養(yǎng)支持已成為重癥病人綜合治療中非常重要的組成部分，早期恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療可顯著地減少患者的住院時間和死亡率[12]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療刺激胃腸道各類激素分泌，促進(jìn)膽汁排泄，加強(qiáng)胃腸蠕動，保護(hù)腸膜黏膜功能且其價格低廉等眾多優(yōu)勢，成為當(dāng)前營養(yǎng)支持治療的首選。

近年來推廣的螺旋胃腸管，其質(zhì)地柔韌，通過將其留置于幽門后，避免腸內(nèi)營養(yǎng)液對胃、十二指腸的刺激，使胃腸道保持靜止修復(fù)狀態(tài)，可明顯減少胃潴留，反流、誤吸率以及吸入性肺炎發(fā)生率。鼻腸管置管方式有多種，比較普遍的有經(jīng)胃鏡介導(dǎo)直視插管以及X 線輔助下置管，其優(yōu)點(diǎn)是插管成功率高；但需要特定設(shè)備支持，X 線置管更需要將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至專門的介入室進(jìn)行操作，并具有輻射污染；而對于ICU患者來說，一般不適于外出轉(zhuǎn)運(yùn)，這大大的限制了鼻腸管置管的推廣，對于缺少相關(guān)設(shè)備的基層醫(yī)療單位更是如此。我們采用氣的床邊盲插鼻腸管，經(jīng)過臨床實(shí)踐證實(shí)置管成功率高達(dá) 83.3%，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道一致[13]，能滿足了臨床上大部分患者的需要，而且該方法操作簡單，侵襲性小。