1 例甲狀腺危象伴房顫患者的搶救護(hù)理體會(huì)

楊嬌

(綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽)

0 引言

甲狀腺危象(thyroid crisis)也稱甲亢危象，是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征，發(fā)生原因可能與循環(huán)內(nèi)甲狀腺激素水平增高有關(guān)。多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。臨床表現(xiàn)有：高熱或過高熱、大汗、心動(dòng)過速(140 次/分)以上、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重患者可有心衰、休克、昏迷等。甲亢危象的診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷。房顫，是一種常見的心律失常，是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。常發(fā)生于原有心血管疾病者，常見于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、縮窄性心包炎、慢性肺源性心臟病等[1]。現(xiàn)將我院近期收治的1 例甲狀腺功能亢進(jìn)合并房顫患者的搶救及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，李xx，男，年齡53 歲，因食欲下降、心悸、氣緊，活動(dòng)耐量較前明顯下降3+月，1+月前，患者受涼后上述癥狀加重，并出現(xiàn)腹脹、咳嗽、咳痰，量多，咳白色粘稠痰，不易咳出，于2020 年4 月入院?；颊呒韧屑谞钕俟δ芸哼M(jìn)10+年，自訴長期口服相關(guān)藥物，具體不詳。入院查體：T 36.5℃，P 110次/分，R 20 次/分，BP 108/95mmhg，心率153 次/分，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等；腹部平坦，腹式呼吸，近3+月體重下降超過5kg，鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)聞及濕性羅音，雙下肢輕度水腫；上腹部彩超示肝靜脈增寬：考慮淤血肝，肝下少量積液。甲功：促甲狀腺激素＜0.0025uIU/mL，游離T4 2.96ng/dl，游離T3 4.98pg/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體207.54IU/mL；心肌標(biāo)記物示：Mb117.4ug/l，hsTnT0.037ug/l；肝功示：ALT301U/L，AST228U/L。入院診斷：①慢性心力衰竭 心功能Ⅳ級(jí)；②心律失常：心房纖顫；③甲狀腺功能亢進(jìn)；④淤血性肝炎；⑤肺動(dòng)脈高壓?；颊哂邪l(fā)生惡性心律失常、心源性休克、臟器栓塞及猝死的風(fēng)險(xiǎn)，病情危重，入院后給予阿司匹林抗血小板聚集，蘭索拉唑護(hù)胃，利尿、強(qiáng)心、控制心室率、保肝、營養(yǎng)心肌等治療?；颊叽才孕碾姳O(jiān)護(hù)示：心房纖顫，突發(fā)心率增快至200 次/分，患者神志清醒，精神差，訴心悸不適，煩躁不安，出大汗，四肢濕冷，體溫37.6℃，血壓監(jiān)測(cè)不出，血氧飽和度下降至68%，血糖2.8mmol/l。雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm 左右，對(duì)光反射靈敏[2-3]。

2 搶救及治療

2.1 遵醫(yī)囑協(xié)助病員口服50%GS 40mL,建立靜脈通道，給予緩慢靜脈推注50%GS40mL，治療低血糖；給予5%GS20mL+去乙酰毛花苷注射液0.2mg 緩慢靜脈推注 ，給予靜脈推注呋塞米注射液20mg，靜脈泵入艾司洛爾注射液0.5g 速度為5mL/h，控制心室率。靜脈泵入0.9%NS48mL+去甲腎上限素4mg 速度為2mL/h，根基血壓調(diào)節(jié)[4]。

2.2 協(xié)助病員口服丙硫氧嘧啶100mgq6h,鹽酸普萘洛爾片10mgtid。

2.3 給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，無創(chuàng)SIMV 模式，呼吸頻率14 次/分，氧濃度為45%。行心理護(hù)理，囑患者放松，指導(dǎo)患者使用呼吸機(jī)。

2.4 給予保留導(dǎo)尿，避免病員增加心肌耗氧量，導(dǎo)致心衰發(fā)作或者加重心衰；可準(zhǔn)確記錄尿量。

2.5 患者經(jīng)搶救后，心電監(jiān)護(hù)示：心房纖顫，血壓維持在98/68mmhg,血氧飽和度為98%，心率94 次/分，脈搏86 次/分，呼吸20 次/分；血糖6.4mmol/l，患者精神差，訴氣緊，心悸較前有所好轉(zhuǎn)。搶救有效。

3 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情

3.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、生命體征、心電圖、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)及血氧飽和度的變化。觀察是否出現(xiàn)新的心律失常及其類型、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及治療效果等，觀察心室率下降情況，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生，準(zhǔn)確記錄24 小時(shí)出入量。

3.2 觀察靜脈留置針有無滲液，穿刺點(diǎn)有無紅、腫，若有及時(shí)更換，及時(shí)處理靜脈炎[5]。

3.3 了解藥物的作用與副作用，特別是抗心律失常的藥物。

4 用藥指導(dǎo)

不同的藥物有不同的反應(yīng)癥狀，為了更好的使用藥物，就需要針對(duì)患者自身的健康條件合理的使用藥物。比如在使用抗膽堿酯酶藥物的時(shí)候，就需要在吃飯飯前30 分鐘給藥，然后15 分鐘的時(shí)候進(jìn)行肌理注射，以獲得最優(yōu)質(zhì)的藥物效果。使用利尿劑需觀察尿量及電解質(zhì)，使用心律失常的藥物需要觀察心率及心電圖變化，教會(huì)患者及家屬如何數(shù)脈搏，如有異常需匯報(bào)醫(yī)生[6]。

在進(jìn)行藥物護(hù)理的時(shí)候，需要嚴(yán)格把握藥物的使用類型和計(jì)量，慎用或禁用一些危害性較大的藥物，比如嗎啡這一類對(duì)呼吸有抑制作用的鎮(zhèn)定劑類型藥物，還有抗生素、抗心律失常藥物、肌松劑、有鎮(zhèn)定作用的中成藥等。如果在用藥的過程中發(fā)生低血鉀、消化道出血、皮疹、精神異常等情，則需要立即停止用藥，并向醫(yī)生匯報(bào)情況，以采取合理措施加以處理[7]。

5 飲食護(hù)理

5.1 可以給病人提供一些蛋白含量高、維生素豐富的食物，脂肪的攝入要適量，避免食用刺激性較強(qiáng)的食物，如辣椒、花椒等，所提供的食物，需要注意其營養(yǎng)和易消化程度，對(duì)于一些含碘量較高的食物應(yīng)避開，如海帶、紫菜等食物應(yīng)不吃，另外，不要喝咖啡、濃茶，不要飲酒，不吸煙。

5.2 給病人補(bǔ)充足量的碳水化合物。碳水化合物和脂肪節(jié)約蛋白質(zhì)的作用，若供應(yīng)充足，可使蛋白質(zhì)發(fā)揮其特有的生理功能。給予充足的維生素和無機(jī)鹽。維生素利無機(jī)鹽能夠調(diào)節(jié)生理功能，改善機(jī)體代謝，尤其是維生素B 和維生素C。應(yīng)給予充足的鈣和鐵，以防缺乏。

5.3 適當(dāng)增加動(dòng)物內(nèi)臟，新鮮綠葉蔬菜，或補(bǔ)充維生素制劑。

5.4 適當(dāng)控制纖維素多的食物。甲亢病人常有腹瀉現(xiàn)象，如過多供給富含纖維素的食品會(huì)加重腹瀉。

6 健康教育

6.1 護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)給予病人講解甲狀腺相關(guān)知識(shí)，根據(jù)病人的情況，若病人處于臥床恢復(fù)期，則可以在床旁給予講解，并給予一定的動(dòng)作示范，指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理，同時(shí)告知病人，其上衣的領(lǐng)口應(yīng)當(dāng)寬松，若領(lǐng)口較小，容易對(duì)甲狀腺產(chǎn)生壓迫，這是不利于病情恢復(fù)的，同時(shí)還要告知病人，不要用手去按壓甲狀腺，這樣會(huì)讓其分泌較多的TH，進(jìn)而讓病情更加嚴(yán)重。

6.2 合理的健康教育也是很有必要的,這能夠讓病人更好的認(rèn)識(shí)疾病、認(rèn)識(shí)自我,讓他們更好的調(diào)節(jié)自己情緒?？梢詫⒓膊∠嚓P(guān)書籍發(fā)放給病人,也可以采用視頻的形式對(duì)病人進(jìn)行積極心理暗示,其宣教內(nèi)容主要包括疾病的相關(guān)知識(shí)、飲食、心理及康復(fù)等方面,以促進(jìn)護(hù)理效果的提高。病人病情恢復(fù)到一定程度后，可以組織患者及家屬一起學(xué)習(xí),豐富患者的生活,例如,根據(jù)患者的實(shí)際恢復(fù)情況指導(dǎo)患者打太極、散步等相關(guān)有氧鍛煉,組織患者之間下棋,討論一些近期發(fā)生的有趣的事情,讓患者感覺住院與日常生活的差異不大,并要求患者家屬積極參讓患者感受到親人的關(guān)心與關(guān)愛,讓病人感受到被重視,給病人傳遞正能量,讓病人用良好的心態(tài)去接受治療[8]。

6.3 心理護(hù)理

病人會(huì)有焦慮不安等心理狀況，所以，在實(shí)際的護(hù)理過程中，相關(guān)護(hù)理人員要加強(qiáng)與患者的溝通、交流，向病人介紹甲狀腺方面的知識(shí)，講解其常用的治療方法，同時(shí)對(duì)可能引發(fā)的并發(fā)癥做一個(gè)簡要說明，讓病人做好心理準(zhǔn)備，囑咐病人各類注意事項(xiàng)。針對(duì)患者提出的問題，要快速的給予回應(yīng)，對(duì)病人的疑慮進(jìn)行處理，消除病人因未知而引起的不安心理。

6.4 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者出院后堅(jiān)持服藥外，要定期復(fù)查和門診隨訪，每30d 復(fù)查血象，甲功1 次，半年查肝腎功1 次，指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，避免從事較為激烈的活動(dòng)，并安排好日常生活，保證充足的休息和睡眠。