透熱轉(zhuǎn)氣法治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后再狹窄的可行性分析

潘超，趙明君

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽)

0 引言

“透熱轉(zhuǎn)氣”出自葉天士《外感溫?zé)嵴摗?。近年來，許多醫(yī)家運(yùn)用該理論，采用“清透”之法診治多種火熱性疾病均取得了確切的療效。而危重型冠心病患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)后發(fā)生再狹窄的原因多與支架本身致炎、致毒作用以及其放置過程中夾雜的細(xì)菌、病毒感染有關(guān)，這與中醫(yī)外感火熱之邪導(dǎo)致機(jī)體發(fā)病的機(jī)理相差無幾。導(dǎo)師趙明君主任醫(yī)師在多年的臨床實(shí)踐中，遵循“透熱轉(zhuǎn)氣”理論，對(duì)診治PCI 術(shù)后再狹窄患者頗有心得。因此，筆者結(jié)合導(dǎo)師多年臨床經(jīng)驗(yàn)，查閱大量中醫(yī)藥文獻(xiàn)，現(xiàn)就基于“透熱轉(zhuǎn)氣”理論從“熱”論治PCI 術(shù)后再狹窄做進(jìn)一步分析，論述如下。

1 “熱”邪與PCI 術(shù)后再狹窄之間的關(guān)系

如今，隨著醫(yī)療技術(shù)的日益成熟及發(fā)展，越來越多的疑難疾病患者有望進(jìn)一步得到診療。而PCI 術(shù)的問世，極大地降低了危重型冠心病患者的病殘率和致死率，使患者的生活質(zhì)量得到了明顯的改善。其主要是通過球囊擴(kuò)張和放置支架的方法使得閉塞或狹窄的血管重新恢復(fù)血流，從而挽救瀕死的心肌細(xì)胞，使缺血的心肌細(xì)胞得到存活?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，PCI 術(shù)后發(fā)生再狹窄主要是由于血管內(nèi)皮損傷、血栓形成、平滑肌細(xì)胞增值、炎性因子釋放以及支架本身等原因造成的[1]。筆者認(rèn)為，支架本身在PCI 術(shù)后發(fā)生再狹窄的過程中起到重要的作用。其原因有六個(gè)方面：①支架作為外源性的醫(yī)療器具，本身就具有致炎、致毒的作用；②在放置支架的過程中，最易加雜外來的細(xì)菌、病毒；③植入的支架易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使得血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生增值；④支架作為異物的存在，激活人體免疫系統(tǒng)，從而引發(fā)自身性的免疫損傷；⑤支架本身刺激機(jī)體，促使機(jī)體釋放炎性因子，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生；⑥支架存在于血管內(nèi)，使得局部血流速度減慢，易導(dǎo)致血栓的形成。而這些原因的產(chǎn)生，根源就在于支架本身。就其使得閉塞或狹窄的血管再通而言，其治療作用毋庸置疑。但是，它作為外來之物，其獨(dú)有的致炎、致毒作用，亦不容小覷。這種毒副作用，恰好與中醫(yī)所言的外感熱毒之邪致使機(jī)體發(fā)病的機(jī)理不謀而合。

支架，作為“熱”邪的載體，由外界經(jīng)導(dǎo)絲送入人體，同時(shí)也將外來的不正之氣帶到人體中去。由于行PCI 術(shù)的患者大多屬于危重型，故正氣不足實(shí)屬常見。而支架一旦植入，便是長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。伴隨支架進(jìn)入的不正之氣，由于患者抗病能力下降，無法祛其外出，日久便可化火化熱。此時(shí)，產(chǎn)生的火熱之邪就會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損傷，誘發(fā)血管再狹窄。其原因有五個(gè)方面：①火熱之邪，易消爍津液，熬血成瘀；②火熱之邪，易損傷心之脈絡(luò)筋膜，導(dǎo)致脈道不利；③火熱易擾心神，使心主血脈的功能發(fā)生障礙；④火熱之邪，易擾亂氣機(jī)，使血液無法正常運(yùn)行，產(chǎn)生氣滯血瘀；⑤火熱之邪，易煉液為痰，導(dǎo)致痰瘀交阻，使得脈道不暢。

總之，PCI 術(shù)后再狹窄的原因根源于支架本身以及其所產(chǎn)生的“火熱之邪”而引發(fā)的一系列病理變化。因此，“熱”邪在PCI 術(shù)后發(fā)生再狹窄的過程中起到了關(guān)鍵性的作用。

2 “透熱轉(zhuǎn)氣”理論在PCI 術(shù)后再狹窄中的應(yīng)用

2.1 “透熱轉(zhuǎn)氣”的含義

“透”即為通透、透達(dá)之意；“轉(zhuǎn)”即為輸布、運(yùn)展之意；“氣”則指氣機(jī)而言。葉氏的“透熱轉(zhuǎn)氣”含義有三：①透表達(dá)邪，鼓邪外出。針對(duì)侵入營(yíng)分的溫?zé)岫拘?，可采用疏散風(fēng)熱、解肌透表之法，先將位于氣分的熱邪予以清泄，再迫使入營(yíng)分的熱邪經(jīng)由氣分透表而出。②清營(yíng)轉(zhuǎn)氣，條達(dá)氣機(jī)。在采用清熱邪、養(yǎng)營(yíng)陰的治法同時(shí)，應(yīng)加疏理氣機(jī)之品，使得氣分與營(yíng)分之間道路通暢無阻，方能保證熱邪順利祛除。③清泄與養(yǎng)陰同施。在疾病后期，熱邪亢盛，極易耗損陰液?！叭镣獗叵劝矁?nèi)”，欲迫使熱邪消退，必需保證機(jī)體自身津液充足，才能鼓邪外出。這是使得邪熱透出營(yíng)分的關(guān)鍵一招。倪秋勤[2]認(rèn)為只有立足于“營(yíng)熱得減，營(yíng)陰得復(fù)”的基礎(chǔ)上，再使用輕清透泄之品，才能達(dá)到透熱轉(zhuǎn)氣的目的。

2.2 “透熱轉(zhuǎn)氣”與預(yù)防術(shù)后再狹窄

一般情況下，擬行PCI 術(shù)的絕大多數(shù)患者素體留有痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，痰與瘀常年膠結(jié)，經(jīng)久不去，導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的發(fā)生。此時(shí)，常規(guī)用藥與靜脈用藥已無法緩解患者的胸痛癥狀，迫使患者不得已采取PCI 術(shù)。而行PCI 術(shù)雖能使得狹窄堵塞的血管實(shí)現(xiàn)再通，讓缺血的心肌細(xì)胞恢復(fù)血液供應(yīng)，但其發(fā)生再次堵塞狹窄的風(fēng)險(xiǎn)也是存在的。一方面，在支架植入機(jī)體體內(nèi)的過程中，倘若術(shù)者的消毒操作不規(guī)范、不徹底，就會(huì)使得外界的不正之氣隨著支架的植入而侵入人體，連同支架一起盤踞于血管之中。另一方面，PCI 術(shù)其本身具有“破血”作用，易損傷人體正氣[3]。罹患冠心病的患者素體體虛，再加上PCI 術(shù)的損傷，便會(huì)使體虛更為嚴(yán)重。此時(shí)，由于衛(wèi)外不足，無法祛邪外出，導(dǎo)致透過衛(wèi)氣屏障的邪氣連同支架與患者體內(nèi)的痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物相結(jié)合，使得不易祛除的邪氣更難祛除，兩者相互影響，日久可化火化熱，內(nèi)舍于營(yíng)血分，熬血成瘀、煉液為痰，促使血液粘稠度增加。再加上素體多痰多瘀，因此術(shù)后再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)極大的上升。故基于此，老師遵循“入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣”理論，以疏散風(fēng)熱、涼血活血、宣透三焦為大法，常選銀翹散合失笑散、清營(yíng)湯、導(dǎo)赤散等加減，方中金銀花、薄荷、連翹、竹葉等具有輕宣透達(dá)之功，可透熱轉(zhuǎn)氣，使得入營(yíng)血的邪氣透出氣分而解，從而防止了PCI 術(shù)后再狹窄的發(fā)生。

2.3 “透熱轉(zhuǎn)氣”與治療術(shù)后再狹窄

PCI 術(shù)后再狹窄的發(fā)生發(fā)展與“熱”邪侵入機(jī)體以及其引發(fā)的一系列病理變化密不可分。對(duì)于已行PCI 術(shù)的患者而言，術(shù)后的常規(guī)護(hù)理、生活習(xí)慣、口服用藥等諸多因素都是決定能否發(fā)生再狹窄的原因。如果患者醫(yī)從性好、規(guī)律用藥，戒除不良嗜好(如吸煙、酗酒)，飲食不偏嗜，忌肥甘厚味，那么發(fā)生再狹窄的幾率便極小。換言之，如果患者不遵醫(yī)囑，吸煙酗酒，嗜食油膩，生活起居失常，不避風(fēng)寒，那么就極易感受外邪。加之正氣不足、各種高危因素的影響，日久便可化火化熱，致使機(jī)體生痰產(chǎn)瘀，火熱痰瘀夾雜，與支架共同盤踞于血管之中，促使了再狹窄的發(fā)生。術(shù)后發(fā)生再狹窄的患者屬本虛標(biāo)實(shí)，邪實(shí)以火熱痰瘀為主，其多可夾濕、夾氣滯，這是治療再狹窄、使血管再通的難點(diǎn)。由于濕性重濁黏膩，常與痰瘀搏結(jié)于血管中，或造成血液黏稠度上升；或易阻滯氣機(jī)，使血液無法正常運(yùn)行，從而導(dǎo)致疾病纏綿難愈。因此，老師在治療PCI 術(shù)后再狹窄患者時(shí)，除了應(yīng)用“透熱轉(zhuǎn)氣”和活血化瘀祛痰的藥物之外，還酌加清熱利濕的藥物，如合用新加香薷飲，方中香薷、鮮扁豆、厚樸等可清解宣暢肺氣，疏通肌湊，使肌表通暢，透邪外出而達(dá)到“透濕熱”的目的。

此外，在慢性缺血性心臟病患者中，由于病情復(fù)雜多變，患者常年需服用用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣等具有“破血耗血”藥物，致使正氣低下，機(jī)體抗病能力下降，易反復(fù)感邪。因此在術(shù)后用藥治療的同時(shí)需顧護(hù)正氣，增加機(jī)體抵抗能力，祛邪外出，可選用當(dāng)歸、雞血藤等補(bǔ)血活血和黃芪、生地、麥冬等益氣滋陰作用的藥物。

3 驗(yàn)案舉例

王某，女，53 歲，2018 年10 月18 日初診。

主訴：胸悶、氣短2 年，加重1 周?，F(xiàn)病史：患者于2 年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查心電圖示：ST-T 改變，診斷為“冠心病”，予以靜脈滴注丹紅注射液及口服速效救心丸、單硝酸異山梨酯后等治療后癥狀緩解出院。1年前，上述癥狀加重伴見胸部隱痛不適，經(jīng)服藥休息后癥狀未見緩解，遂就診于我院。門診查心電圖示：V1-V5 導(dǎo)聯(lián)ST 段呈上斜型壓低≥0.1mv，T 波對(duì)稱高尖，Ⅱ、Ⅲ、avF 導(dǎo)聯(lián)輕度壓低；血清肌鈣蛋白：5.0ug/L。故門診以“冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、Do Winter 綜合癥”收住入院，入院期間行冠脈造影術(shù)示：左前降支(LAD)6 段見狹窄約85%-90%，遠(yuǎn)端TIMI 血流3 級(jí)。向家屬告知病情后，家屬同意手術(shù)治療，予以前降支近端植入支架一枚，后造影提示支架貼壁良好，無殘余狹窄，遠(yuǎn)端TIMI 血流3 級(jí)。術(shù)后予以抗血小板聚集、調(diào)脂、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療后癥狀緩解出院。1 周前患者因受涼后自覺胸口憋悶、隱痛，偶有心慌、氣短，自行口服“感冒藥”、“鹽酸曲美他嗪”、“拜阿司匹林”等藥物后癥狀稍有緩解，但仍覺胸部不適?，F(xiàn)患者為求中醫(yī)治療，遂就診于我科，門診查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×109個(gè)/L?？滔掳Y見：胸悶、氣短，胸部偶有隱痛，微發(fā)熱，口苦、口干，咽痛，夜間煩躁，汗多，少寐，納可，大便正常，小便短赤，舌紅少津，舌下脈絡(luò)迂曲，脈滑數(shù)。證屬“外感風(fēng)熱，熱入營(yíng)血兼瘀”，治以疏散風(fēng)熱、清營(yíng)解毒、透熱養(yǎng)陰。方選銀翹散合清營(yíng)湯加減，處方如下：

金銀花20g，連翹10g，竹葉心10g，蓮子心3g，牛蒡子6g，桔梗9g，玄參12g，丹參12g，生地15g，麥冬15g，黃連3g，牡丹皮12g，蒲黃6g，燈芯草3g，炙甘草9g。共3 劑，水煎溫服，日1 劑。

2018 年10 月22 日二診：服藥3 天后，患者發(fā)熱、咽痛、夜間煩躁、汗多、小便短赤等癥狀明顯緩解，但仍訴胸悶、氣短、胸部隱痛、夜休差、口干、口苦，故去原方金銀花、連翹、牛蒡子、桔梗、燈芯草，加入地骨皮10g、琥珀3g(沖服)、枳殼6g、香附6g、郁金6g、薏苡仁15g、茯苓12g、竹茹6g、粉葛根12g、山藥15g。共7 劑。

2018 年10 月30 日三診：服藥7 天后，患者胸悶、氣短、胸部隱痛癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，夜休差、口干、口苦等癥狀改善，復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞8×109個(gè)/L。后繼續(xù)以原方加減對(duì)癥治療，1 個(gè)月時(shí)上述癥狀基本消退，患者再未出現(xiàn)過胸悶、氣短、胸部隱痛等表現(xiàn)。

按語：葉氏所提出的“入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣”理論主要強(qiáng)調(diào)采用“清透”“暢氣”“保液”三法，從而使得侵入營(yíng)血分的邪氣透出氣分而解，同時(shí)不傷正氣。后世醫(yī)家在臨床應(yīng)用當(dāng)中，對(duì)于該理論有了新的認(rèn)識(shí)。認(rèn)為“透熱轉(zhuǎn)氣”法不僅適用于溫?zé)岵“Y，而且也可以將其擴(kuò)展應(yīng)用于其他熱性病癥，如瘀熱、痰熱、濕熱等邪氣郁滯營(yíng)分，致使?fàn)I陰受損的疾病。老師認(rèn)為PCI 術(shù)后出現(xiàn)再次狹窄根源就在于由支架所夾帶而來的不正之氣，經(jīng)久不出，伏而化火化熱，以及由伏熱所引發(fā)的一系列病理變化，主要是指火熱痰瘀與支架之間形成的聯(lián)合體相互搏結(jié)于心之脈道，使得心之包膜受損、脈道不利、心不主血脈，從而促使了再狹窄的發(fā)生。本案例患者由于感受外邪，從而引動(dòng)體內(nèi)伏火，內(nèi)外合病，加上素體虛弱，使得放置支架的血管出現(xiàn)了再次狹窄，故患者表現(xiàn)出胸悶、氣短、胸部隱痛等癥狀。該患者出現(xiàn)的微發(fā)熱，口干，咽痛，夜間煩躁，汗多，少寐，小便短赤，舌紅少津等癥狀符合外感風(fēng)熱，熱由氣入營(yíng)的病機(jī)變化。因此，老師選用清氣分熱之金銀花、連翹、竹葉心，涼血活血之丹參、玄參，即為暢氣與活血相伍，不但清解氣分郁滯，又能散血分瘀結(jié)、清營(yíng)中之毒?；馃嶂坝帜軅獋?，故加生地、麥冬、粉葛根，使得活血與養(yǎng)陰并存，則涼血活血而無耗血之弊，行氣而無損陰之害。加桔梗、枳殼、香附、郁金，升降相使，可使氣機(jī)順達(dá)，瘀血得化?？诳?、脈滑數(shù)，說明患者體內(nèi)夾雜濕熱，故又以黃連、茯苓、薏苡仁、竹茹等化痰去濕，加上清熱藥物等，可起到“透濕熱”的作用?？傊?，火毒痰瘀是PCI 術(shù)后發(fā)生再狹窄的病理基礎(chǔ)，主要采用透熱轉(zhuǎn)氣、涼血活血之法，輔以化痰祛濕、滋陰益氣，使得再狹窄的血管得以再通、受損的心肌細(xì)胞得以恢復(fù)血流，從而達(dá)到治療的目的。

4 結(jié)語

PCI 術(shù)后發(fā)生再狹窄是由于外感不正之氣加上機(jī)體抗病能力不足，邪氣便可透過衛(wèi)氣屏障，內(nèi)舍于營(yíng)血分，日久不出而化熱化火，引發(fā)火毒痰瘀盤踞于脈道，促使了再狹窄的發(fā)生。且易夾濕、夾氣滯，使得病情反復(fù)，久治不愈。故基于葉天士的“透熱轉(zhuǎn)氣”理論，通過疏風(fēng)散邪、清透營(yíng)熱、利濕祛瘀之法，輔以益氣養(yǎng)陰，給邪氣以出路，使得瘀血得散、火熱得泄、氣機(jī)條達(dá)，內(nèi)外通暢，從而起到了治療PCI 術(shù)后再狹窄的目的。