李廷荃教授從“肝主疏泄”辨治內(nèi)科雜病經(jīng)驗拾萃

李素，李廷荃

(1.山西中醫(yī)藥大學，山西 太原；2.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山西 太原)

1 理論依據(jù)

疏，《說文解字》解釋為“通”，即疏導、開通之義；泄，有發(fā)泄、發(fā)散之義?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中首次談到了“疏泄”這一詞，后將“疏泄”這一概念演變?yōu)楦闻c脾的關(guān)系論[1]。金元時期，“疏泄”這一詞再次受到了人們的關(guān)注，朱丹溪在《格致余論·陽有余而陰不足論》中說“司疏泄者，肝也”，提出了肝承擔疏泄之能，對生殖之精有調(diào)節(jié)作用。明代薛立齋將“司疏泄者肝也”改為“肝主疏泄”，進一步強調(diào)了朱丹溪關(guān)于肝承擔疏泄之職的內(nèi)涵。清代醫(yī)家陳夢雷在《圖書集成醫(yī)部全錄·卷九十六》中將這一理論進一步發(fā)展，提出疏泄這一功能獨歸于肝[2]，后世醫(yī)家不斷完善，將肝主疏泄的功能逐漸拓展至水液、水谷、氣機等方面，并提出了調(diào)暢氣機為肝主疏泄的基礎功能。現(xiàn)今，肝主疏泄已成為中醫(yī)藏象學中的重要概念，并增加了調(diào)暢情志這一功能，被完全認可，并廣泛應用。

肝主疏泄，是指肝具有疏通，暢達全身氣機的作用，包含疏調(diào)氣血、促進消化、調(diào)暢情志、通調(diào)水道、調(diào)理生殖五方面，這與肝主升主動的升發(fā)條達之性密切相關(guān)。人體以氣血流通為貴，氣血通暢，運行無礙，方能祛除疾病。肝居脅下，位屬中焦，為氣機升降出入必經(jīng)之地[3]，清代醫(yī)家周學海在《續(xù)醫(yī)隨筆》也曾說：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血……握升降之樞也”，氣機通暢，則氣血和調(diào)，經(jīng)絡通利，臟腑器官功能協(xié)調(diào)，精血津液正常輸布，脾胃升降有序，情志安和，生殖規(guī)律，由此可知肝主疏泄，以調(diào)暢氣機為基礎，肝氣郁結(jié)是肝功能異常的原發(fā)因素，調(diào)暢氣機是肝主疏泄的中心環(huán)節(jié)。

肝疏泄功能失常，包括太過和不及兩種病理變化。疏泄不及，肝功能低下，失去升發(fā)的特性，氣機郁結(jié)，日久濕郁、火郁、食郁、痰郁、血郁相應而生，機體變生疾??；疏泄太過，則功能亢進，肝氣逆亂，肝陽暴張，或上逆為病，生風動血，化火成痰，沖心犯肺，或橫逆中焦，沖犯氣機，侮脾乘胃。此外，肝經(jīng)循行周身，部位廣泛[4]，通過經(jīng)絡與五臟六腑相連，肝的陰陽失和疏泄失常，常常成為其他臟腑的病理基礎，正如《知醫(yī)必辨》所中說“其他臟有病不過自病…唯肝一病即延及他臟”。

肝體陰而用陽，體陰是肝藏血功能，血屬陰，用陽，是肝的功能活動，肝主疏泄，以氣為用[4]，依賴肝藏血提供滋養(yǎng)作用，保證疏泄正常，肝血不足，則疏泄功能減弱，或肝血不充盈，陽氣無陰血可歸藏，陽易亢逆生風，因此肝具有肝氣、肝陽易亢，肝陰、肝血常虧的病理特點，由此可見肝集氣血陰陽于一體，故其致病最雜最廣。現(xiàn)今社會，不良的社會因素及生活習慣，擾亂了人們的生活秩序、生物節(jié)律，人體功能混亂，肝臟作為人體代謝、解毒的器官，更易受到干擾，出現(xiàn)功能障礙，疏泄失常，進而影響身體其他器官，因此從“肝失疏泄”的病機出發(fā)，調(diào)理肝臟，恢復其疏泄功能，以求激發(fā)人體自我修復機制，促進疾病的恢復，充分運用了治病求本、異病同治的治則治法，符合五臟為中心的整體觀，體現(xiàn)了中醫(yī)學藏象學說思想，與生物醫(yī)學模式觀點相契合，具有切實的可行性和臨床意義。

李廷荃教授，山西名醫(yī)，師從山西省名老中醫(yī)肖漢璽，在臨床診療中，重視對中醫(yī)基礎理論的運用，臨證常從肝入手，注重恢復肝之疏泄功能以治疾病，療效顯著，筆者跟師期間，深有體會，故舉案例予以闡述，以資借鑒。

2 驗案舉隅

2.1 肝暢心和，神靜而寐

梁某，女，28 歲，2019 年1 月16 日初診，自述2 年前工作變動，因事不遂，出現(xiàn)入睡困難，尋中西藥治療，效差，近2 月入睡困難加重，甚則徹夜難眠，睡前思慮多，白天精神尚可，納可，大便2-3 日一行，質(zhì)干，偶有食后不消化，小便調(diào)。情緒急躁，工作壓力大。月經(jīng)周期正常，行經(jīng)期間痛經(jīng)，經(jīng)色暗，有血塊，量可，舌紅苔薄黃脈弦。辨為不寐，陰虛肝郁證。治宜滋陰養(yǎng)血，清熱疏肝，擬方丹梔逍遙散加減。方藥：生地30g，當歸10g，白芍10g，柴胡10g，薄荷10g，白術(shù)10g，茯苓30g，百合15g，炒棗仁15g，合歡皮15g，生龍齒30g，炒谷芽15g，炒麥芽15g，丹皮10g，梔子10g，甘草6g。7 劑，水煎服，日一劑，早晚分服。并囑其注意情志及生活調(diào)攝。2019 年1 月23 日復診，睡前無過多思慮時入睡快，睡眠質(zhì)量好，精神可。大便1-2日一次，質(zhì)尚可，小便偏黃，口唇干欲飲，納可。舌紅苔薄脈和。余熱未清，仍疏肝解郁，清熱安神，生地、茯苓各減半，去百合，炒二芽，加入焦三仙，繼服7 劑后覺心情舒暢，睡眠基本平穩(wěn)，偶有入睡困難，自行調(diào)節(jié)作息后睡眠可恢復正常。

按：古代醫(yī)家認為“虛”為不寐病因所在，張景岳在《景岳全書·不寐》中談到“血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”[5]。然五臟皆有不寐，以肝為主，現(xiàn)今快節(jié)奏、高壓力的社會生活，使不寐的病因呈現(xiàn)復雜多樣的特點，精神情緒因素在本病發(fā)病中尤為常見。李廷荃教授認為肝主疏泄和肝主藏血是情志病發(fā)生的重要基礎，情志失常引起的失眠，多因肝失條達，氣機郁結(jié)化火傷陰導致，或本體陰虛，日久化火，灼傷陰液，陰虧陽亢。治療當緊抓肝失疏泄這一病機，從疏肝郁，柔肝體，清肝熱入手，疏養(yǎng)結(jié)合，兼清肝火，并結(jié)合具體兼證加以治療，使肝木調(diào)達，肝性柔和，情志平和而夜寐安穩(wěn)。用藥多以柴胡散肝之郁結(jié)，當歸、白芍、地黃補肝之陰血，巧用對藥合歡皮、炒棗仁解郁安神，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)斂神。此證患者為青年女性，因事不遂出現(xiàn)不寐，陰血本虛，復因肝失條達，氣郁不舒，日久化火，上擾心神，故不寐而易怒；肝氣犯胃，則食而不化；陰虧火亢，熱邪灼津，則大便干結(jié)；氣滯血行不暢，則經(jīng)血不利，出現(xiàn)痛經(jīng)，舌紅苔薄黃脈弦，皆為肝郁化火之象。方用丹梔逍遙散加減，肝陰血不足則陽易亢逆，擾神出現(xiàn)不寐，故用生地、當歸、白芍、百合清熱滋陰柔肝，以達到補其體則火自降的目的[6]；丹皮、梔子清肝瀉火，涼血以制陽亢；白術(shù)、茯苓健脾養(yǎng)心，實土以防木乘，且使脾健肝陰血充足，疏泄有度；柴胡、薄荷疏肝升清陽以透木郁；炒棗仁、合歡皮、生龍齒解郁重鎮(zhèn)安神；炒二芽、甘草顧護脾胃和中。本方集疏肝解郁、養(yǎng)陰清熱、培土伐木、調(diào)和陰陽于一體，使肝通心和，情暢神靜而得寐。二診時入睡改善，可見陰液得滋，火熱得減，去百合，生地、茯苓各減半，繼以前法鞏固療效。

2.2 肝疏津行，痰化，梅核氣自除

侯某，女，43 歲，2018 年10 月17 日初診，半年前親人去世后，出現(xiàn)抑郁寡歡，悶悶不樂，咽部如有物堵塞，伸直身體噯氣后，堵塞感消失，不影響進食，夜間明顯，曾服用促胃動力藥，癥狀改善不明顯，平素右側(cè)脅肋下疼痛，納眠可，口中和，食后易反酸，二便調(diào)，舌淡紅苔白邊有齒痕脈弦。辨為梅核氣，肝胃氣滯，痰濕阻滯證，治宜疏肝和胃，燥濕化痰，擬方用小柴胡湯合半夏厚樸湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩10g，清半夏10g，太子參15g，蒼術(shù)10g，厚樸10g，陳皮10g，茯苓15g，黃連6g，木蝴蝶10g，浙貝母15g，蒲公英18g，甘草6g。7 劑，水煎服，日一劑，早晚分服。2018 年10 月24 日復診，患者訴服藥后癥狀明顯改善，咽部堵塞感基本消失，右脅肋下疼痛僅于按壓時出現(xiàn)，口中和，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅胖齒痕苔白脈滑。辨證同前，上方繼服14 劑，半月后諸癥消失。

按：吐之不出，吞之不下，俗稱梅核氣，病多得于七情郁氣，凝痰氣阻。大多數(shù)醫(yī)家認為，梅核氣的病機關(guān)鍵在于痰氣交阻?，F(xiàn)代醫(yī)家對于梅核氣有不同的認識，沈洪[7]認為本病得因于腎陰不足，虛火上炎，楊廉方[8]則認為本病初起因痰氣交阻，后過用香燥理氣之品，漸成陰虛夾濕之機。李廷荃教授認為咽為肝經(jīng)循行之處，與胃相通，肝疏泄無能，自郁于本經(jīng)，經(jīng)氣不利，循經(jīng)上逆為發(fā)病根本，肝氣橫逆犯脾胃，胃失和降，濁氣上逆，刺激咽喉為輔助(與胃食管反流病食管外癥狀機制相類似)，脾運失職，生濕助痰，隨濁氣上逆阻于咽喉為最終結(jié)果。因此本病病機關(guān)鍵在于肝脾胃不和，氣機失調(diào)，痰濕熱互結(jié)。當以疏肝為先，佐以健脾和胃之法，使氣機開，升降和，津液行，痰涎化?；颊咭蛴H人去世出現(xiàn)情志抑郁，咽部堵塞感，為情志不遂，肝經(jīng)郁滯，經(jīng)氣不利，結(jié)于咽喉，故見咽中堵塞；氣不舒則郁而化熱，熱則酸矣，肝郁化熱橫逆犯胃，胃失和降，故見反酸；肝氣不疏，循經(jīng)部位氣滯，而見脅痛，舌淡紅苔白邊有齒痕脈弦為肝胃氣滯，痰濕阻滯之象。氣不行則郁不解，痰不化則結(jié)難散，柴胡疏解氣機，開郁散結(jié)，引諸藥入肝經(jīng)；黃芩、黃連清泄，除肝胃之火；清半夏化痰散結(jié)，降逆和胃；太子參益氣健脾，以助水濕；蒼術(shù)、茯苓、陳皮滲濕健脾，以助半夏化痰和胃；厚樸下氣除滿，調(diào)和氣機，且助半夏降逆散結(jié)；木蝴蝶利咽喉，疏肝氣，調(diào)和脾胃；貝母制酸；蒲公英消痰散結(jié)；甘草調(diào)和。全方理氣為先，肝胃同調(diào)，使郁散氣行，凝結(jié)得化。故二診咽部堵塞感基本消失，療效顯著。

2.3 肝和而三焦氣化理矣

劉某，女，58 歲，自述一月前因瑣事與人爭吵后出現(xiàn)尿頻，無尿急尿痛。食欲差，精神欠佳，眠淺多夢，近日大便日1-2次，量偏少，時覺左側(cè)腰部有憋脹感。舌紅苔白微膩脈滑。昨日查尿常規(guī)示：尿蛋白(+-)，余(-)。辨為淋證，三焦氣機失展，兼有濕邪證，治宜和解疏肝，通利三焦，利濕通淋，佐以安神鎮(zhèn)驚，擬方柴胡加龍骨牡蠣湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩10g，清半夏10g，大黃5g，人參5g，桂枝10g，生龍骨18g，生牡蠣18g，花粉15g，茯苓30g，澤瀉10g，茵陳15g，生地10g，甘草6g。2018 年4 月4 日復診，藥后小便次數(shù)減少，精神轉(zhuǎn)佳，睡眠、食欲改善，大便日3 次，不成形，久坐后左腰酸困及左髖部困痛。舌質(zhì)紅苔薄脈弱，去大黃，加入當歸10g，生龍牡加為20g，山萸肉15g，生地減為6g。服用7 劑后復查尿常規(guī)尿蛋白正常，小便次數(shù)基本如常，大便已成形，腰痛偶作，納眠可。

按：《金匱要略·婦人妊娠病》稱，淋證是以小便頻數(shù)、短澀、滴瀝刺痛、欲出未盡、小腹拘急、或痛引腰腹的病證。《諸病源候論·淋病諸候》認為“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”，《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證治》認為“熱在下焦”，后世醫(yī)家認為本病多由于膀胱積熱導致，陳揚榮[9]主張淋證以濕熱毒邪為病機關(guān)鍵，腎虛為病變之本，亦有因氣郁及腎虛而發(fā)者，治療多以利濕清熱為主，李廷荃教授認為肝居中焦，調(diào)節(jié)三焦氣機，為一身氣機運動之樞，氣可化水，又可行水攝津，肝疏泄失常，氣機不暢，三焦失和，氣化不及，水液排泄異常，故見膀胱疾病。治氣即治水[10]，治療三焦水液之病，當注重調(diào)暢肝膽之氣，以行氣利水。此證患者因惱怒出現(xiàn)尿頻，肝失疏泄，膀胱氣化無權(quán)，故小便頻數(shù)；氣機不暢，邪熱擾神，則眠差多夢；木郁土壅，故見納差；氣滯大腸傳導失司，故大便量少。精神欠佳，腰部憋脹，為氣機郁滯，絡脈不通，腰府失養(yǎng)。觀其病機，為三焦氣滯，邪擾心神所致，故用柴胡加龍骨牡蠣湯。柴胡疏肝氣，兼引諸藥入肝經(jīng)，梳理三焦氣機以達其郁滯；氣有余便是火，黃芩、大黃泄熱導滯，暢氣機，解郁結(jié)之火；桂枝溫陽通絡，溫膀胱，合茯苓溫陽化氣以利水濕；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)理怯而安神；人參養(yǎng)營益氣；天花粉、茯苓、澤瀉、茵陳泄膀胱利小便，通淋；生地清熱滋陰，防津液耗傷；甘草調(diào)和。二診時小便減少，諸癥減輕，可見藥證相符，故收到較好療效，大便不成形，生地量減為6g，去大黃防苦寒損傷腸胃，加入當歸助龍骨牡蠣養(yǎng)血安神，予山萸肉補腎壯腰，且助龍骨牡蠣斂汗。全方合用，共奏補腎疏肝，清熱利濕通淋之效。

3 結(jié)語

李廷荃教授在臨床上辨治疾病，獨辟蹊徑，從肝入手，緊抓“肝失疏泄”這一病機，重視肝與臟腑、氣血津液、水谷、情志的生理病理聯(lián)系，注重調(diào)暢氣機，疏肝與養(yǎng)肝結(jié)合，使肝體用協(xié)調(diào)，正常發(fā)揮疏泄之能，以治療疾病，是對中醫(yī)學中整體觀念，以及治病求本、異病同治治則治法的重新挖掘與再運用，上文略舉了四例病案分析導師在“肝主疏泄”理論指導下辨治疾病的診療過程及遣方用藥思路，而臨床實踐中導師治療因肝失疏泄導致的病證種類繁多，不勝枚舉，由此可見肝功用之大，調(diào)肝之重要性，當繼續(xù)挖掘，不斷推陳出新，以求完善臨床治療疾病的方法，為人類健康保駕護航。