30 例新生兒血小板減少癥的臨床分析

濮亞寧

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)兒科，江蘇 南京)

0 引言

新生兒血小板減少癥(neonatal thrombocytopenia，NTP)是新生兒時(shí)期最常見(jiàn)的血液系統(tǒng)疾病，也是造成新生兒死亡的重要疾病之一。NTP 病因復(fù)雜，往往因臨床表現(xiàn)不明顯而被忽視。因此，提高對(duì)NTP 的認(rèn)識(shí)，盡早發(fā)現(xiàn)并診斷，對(duì)提高NTP 患兒的生存率及改善生活質(zhì)量有著重要意義。本研究以本院收治的30 例NTP 患兒為研究對(duì)象，以探討NTP 的病因、臨床表現(xiàn)及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017 年1 月至2019 年12 月江蘇省婦幼保健院收治的患有新生兒血小板減少癥的患兒30 例，所有病例均符合血小板＜100×109/L 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并排除新生兒免疫性血小板減少癥。其中男性18 例，女性12 例；足月兒11 例，早產(chǎn)兒19 例；出生體重≤1000g 的3 例，＞1000-1500g 的8 例，＞1500-2500g 的9 例，＞2500-4000g 的10 例，＞4000g 的0 例；發(fā)病日齡≤72h 的10 例，73h-7d 的15 例，＞7d 的5 例；血小板＜50×109/L 的5 例，血小板50～100×109/L 的25 例；分娩方式：順產(chǎn)14 例，剖宮產(chǎn)16 例。

1.2 母親圍產(chǎn)期因素

母親產(chǎn)前有發(fā)熱、胎膜早破、羊水渾濁等感染風(fēng)險(xiǎn)者14例；有胎盤功能問(wèn)題者6 例；有妊娠期高血壓者10 例，妊娠期糖尿病者9 例；有宮內(nèi)窘迫史7 例；有免疫系統(tǒng)疾病者4 例。

1.3 患兒患病因素

新生兒肺炎14 例，新生兒呼吸窘迫綜合征12 例，新生兒敗血癥8 例，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎1 例，Kasabaeh-Merritt 綜合征1 例，新生兒溶血性黃疸1 例，21 三體綜合征1 例。

1.4 臨床表現(xiàn)

30 例患兒中皮膚出血點(diǎn)及瘀斑5 例，顱內(nèi)出血2 例，消化道出血1 例，22 例無(wú)出血傾向。

1.5 治療

所有NTP 患兒入院后針對(duì)原發(fā)病積極治療，有細(xì)菌感染者，給予抗生素抗感染治療。避免使用可能使血小板減少的藥物，藥物主要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥或者結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，如果患兒癥狀比較輕，可持續(xù)用藥治療3～7 天；如果患兒癥狀比較嚴(yán)重，可持續(xù)用藥治療7～10 天。存在活動(dòng)性出血時(shí)予輸注血小板，根據(jù)患兒病情恢復(fù)情況，確定輸注時(shí)間。對(duì)于存在重癥感染，抗感染效果不佳時(shí)，予輸注丙種球蛋白。如果患兒伴有彌散性血管內(nèi)凝血癥狀，可臨床應(yīng)用新鮮冰凍血漿，每天1～2 次，每次10～20mL/kg，以此改善患兒凝血功能。

2 結(jié)果

上述病例均積極給予針對(duì)原發(fā)病的對(duì)癥治療。22 例經(jīng)積極抗感染治療后血小板恢復(fù)正常值，3 例抗感染治療同時(shí)靜脈輸注丙種球蛋白后血小板恢復(fù)正常。1 例因病情重病情發(fā)展較快，搶救無(wú)效死亡。4 例因早產(chǎn)兒合并嚴(yán)重并發(fā)癥放棄治療。

3 討論

血小板減少是新生兒臨床常見(jiàn)疾病，國(guó)外NTP 發(fā)病率約占所有新生兒的1-5%[2-3]，國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)明確發(fā)病率統(tǒng)計(jì)。NTP 根據(jù)發(fā)病時(shí)間是否在生后72h 內(nèi)，可分為早發(fā)型和晚發(fā)型。NTP 的病因較復(fù)雜，無(wú)論早發(fā)與遲發(fā)型NTP，感染是其發(fā)病最主要的原因之一，本研究中有46.7%患兒母親有產(chǎn)前感染高危因素，有66.7%患兒有新生兒肺炎、敗血癥等感染性疾病。新生兒窒息同樣也是NTP 發(fā)病的重要因素，其機(jī)制可能是窒息損傷特別是大腦微血管內(nèi)皮損傷所暴露出肌纖維及膠原纖維，使得血小板在暴露部位黏附、聚集并活化，與此同時(shí)前列環(huán)素減少、血小板活化因子增多等因素均導(dǎo)致血小板消耗增多[4]。此外，妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、母親自身患有免疫系統(tǒng)疾病、先天性遺傳疾病等，均與NTP 發(fā)病有密切關(guān)系。本研究中NTP 患兒的病因與以上描述是相符合的。除此之外，對(duì)于早發(fā)型血小板減少癥來(lái)說(shuō)，同族免疫性血小板減少也是一個(gè)非常重要的因素，其機(jī)制就是胎兒攜帶父源性血小板特異性抗原，對(duì)缺乏此抗原的母親進(jìn)行刺激，產(chǎn)生同種免疫抗體，導(dǎo)致胎兒或者新生兒血小板受到破壞而引起。尤其是對(duì)于狀況良好的足月兒來(lái)說(shuō)，如果出生就伴有重度血小板減少，必須予以高度重視，給予恰當(dāng)治療。因?yàn)檠“鍦p少癥是引起顱內(nèi)出血的高危因素，所以，如果懷疑存在血小板減少癥，必須給予血液學(xué)、頭顱等檢查，排除顱內(nèi)出血。如果，孕婦前一胎具有血小板減少癥，此次妊娠期間必須給予產(chǎn)前干預(yù)，合理使用免疫球蛋白；分娩后予以血小板與免疫球蛋白或者激素聯(lián)合輸注治療，以此確保新生兒健康。針對(duì)晚發(fā)型血小板減少癥來(lái)說(shuō)，新生兒敗血癥、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎是主要病因。一般而言，在發(fā)病1～2 天內(nèi)，患兒血小板含量快速減少，具有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，在病情控制4～5 天后，血小板逐漸恢復(fù)正常。所以，當(dāng)懷疑敗血癥與壞死性小腸結(jié)腸炎患兒伴有血小板減少癥狀時(shí)，必須予以高度警惕，給予抗感染治療，并密切監(jiān)測(cè)患兒血常規(guī)、感染指標(biāo)，確?；純荷】?。

NTP 主要臨床表現(xiàn)為出血，輕癥患兒往往臨床表現(xiàn)不典型，無(wú)明顯出血傾向或僅表現(xiàn)為皮膚出血點(diǎn)或瘀斑，容易漏診誤診。而重癥患兒可出現(xiàn)全身重要臟器出血，如肺出血、顱內(nèi)出血、消化道出血等，嚴(yán)重危及患兒生命，病死率較高[5]。本研究中無(wú)明顯出血傾向、僅有皮膚出血及重要臟器出血患兒分別占73.3%、16.7%、10.0%。

NTP 的治療主要是針對(duì)原發(fā)病的對(duì)癥治療，多數(shù)為自限性，血小板可自行恢復(fù)正常。目前對(duì)于輸注血小板尚無(wú)統(tǒng)一指征，多數(shù)認(rèn)為當(dāng)患兒血小板＜50×109/L，并且有活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)輸注血小板治療[6]。此外，丙種球蛋白及糖皮質(zhì)激素也被用于治療TPN。在臨床治療中，必須對(duì)以下事項(xiàng)予以高度重視：(1)對(duì)于感染、早產(chǎn)、低氧血癥等因素導(dǎo)致的血小板減少癥，必須對(duì)患兒血小板變化予以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，警惕各種癥狀，以此確?；純荷】怠?2)對(duì)于免疫因素、重度感染引起的血小板減少癥，應(yīng)給予大劑量丙種球蛋白治療，確保達(dá)到預(yù)期的臨床效果。(3)對(duì)于危重新生兒伴有彌散性血管內(nèi)凝血的狀況，應(yīng)考慮給予血小板輸注治療，治療關(guān)鍵就是盡早予以小劑量肝素，進(jìn)而取得理想的臨床效果[7]。(4)對(duì)于存在血小板減少風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)慎重選擇分娩方式，以免造成頭部損傷，積極預(yù)防顱內(nèi)出血[8]。

綜上所述，NTP 是新生兒、尤其是早產(chǎn)兒常見(jiàn)的疾病，重癥NPT 更是嚴(yán)重威脅患兒生命健康以及生存質(zhì)量。因此，兒科醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)NTP 的認(rèn)識(shí)，對(duì)于存在如感染、新生兒窒息等高危因素的新生兒，應(yīng)給與足夠重視，積極監(jiān)測(cè)血小板變化，盡早發(fā)現(xiàn)異常并處理，以期減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善生存質(zhì)量。

除此之外，本研究尚存在著一些不足，如病例選取數(shù)量比較少、區(qū)域較為片面等，使得研究結(jié)果無(wú)法代表新生兒血小板減少癥的所有狀況，所以，為了進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果，提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，可增加研究病例，擴(kuò)大病例選取范圍。