保留自主呼吸非氣管插管全麻單孔胸腔鏡手術(shù)治療手汗癥的體會

王慶淮，譚寧

(廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院暨貴港市人民醫(yī)院胸心外科，廣西 貴港)

0 引言

PH 是一種因為交感神經(jīng)傳導異常導致汗腺分泌發(fā)生異常的疾病，尤其是以手掌、腳掌多汗為主的臨床癥狀，嚴重影響學習、工作、日常生活，而手術(shù)治療是一種比較理想的治療方法，目前就應用保留自主呼吸非氣管插管全麻單孔胸腔鏡手術(shù)治療PH 取得了比較理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2018 年1 月至2020 年5 月10 例PH 患者，其中男4 例，女6 例，平均年齡(42.3±6.5)歲，患者診斷為PH 到入院時間1 天～2 個月。主要的臨床癥狀：患者在安靜狀態(tài)下出現(xiàn)以手掌、腳掌多汗的癥狀，并排除其他原因?qū)е碌某龊骨闆r，診斷PH 明確。

1.2 手術(shù)方式

所有患者均選擇保留自主呼吸面罩給氧+靜脈復合麻醉+局部麻醉，患者采取60 度半臥位，兩側(cè)腋前線第3～4 肋之間采取一手術(shù)切口，長大約2cm，應用單孔胸腔鏡先進行一側(cè)交感神經(jīng)鏈T3、T4 切除術(shù)，然后再進行另一側(cè)交感神經(jīng)鏈T3、T4 切除術(shù)，術(shù)后不留置胸腔閉式引流管、不留置尿管。

2 結(jié)果

本組10 例患者手術(shù)治療順利，無并發(fā)癥發(fā)生，平均手術(shù)時間(29.6±5.2)min，術(shù)后平均住院時間(2.6±0.5)d，均治愈出院，通過門診、電話等隨訪時間在1 個月～半年，均未見癥狀復發(fā)。

3 討論

PH 是指手部的汗腺分泌異?？哼M，其發(fā)病機制復雜，而與外界的環(huán)境溫度高低無關(guān)，目前認為與植物神經(jīng)的功能紊亂有關(guān)，其發(fā)病率約為0.5%～3.0%[1]。因為其以手掌、腳掌出汗為主的癥狀，所以不及時采取有效的治療方法，將會嚴重影響患者的生活、工作、學習、日常生活，保守治療效果不理想，只有手術(shù)治療效果比較理想。而以往手術(shù)采用的是常規(guī)開胸手術(shù)治療，手術(shù)切口長、術(shù)中出血多，術(shù)后疤痕形成明顯，并且都是采用氣管插管全麻手術(shù)治療，其并發(fā)癥高，術(shù)后住院時間長。

隨著技術(shù)的快速發(fā)展，出現(xiàn)了胸腔鏡的新技術(shù)，一直以來均是在氣管插管全麻下采用胸腔鏡手術(shù)治療，雖然取得了一定的效果，但是還存在著患者術(shù)后恢復慢，并且氣管插管會導致患者術(shù)后出現(xiàn)咽部疼痛癥狀、咳嗽乏力、痰多，甚至出現(xiàn)聲音嘶啞、喉頭水腫等情況，從而延長了住院時間。傳統(tǒng)的VATS 手術(shù)治療PH，采用全麻氣管插管為主，但是氣管插管的并發(fā)癥無法避免。雙腔氣管插管的優(yōu)勢在于術(shù)中可以使術(shù)側(cè)肺完全萎陷，術(shù)野暴露充分；而缺點在于插管耗費的時間長，并對患者聲門、氣管黏膜的損傷大，并增加麻醉藥物的使用劑量[2]。單孔VATS 是在多孔胸腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。1998 年Migliore 等率先開展單孔VATS[3]，目前很多手術(shù)已可以在單孔VATS 下完成。采用單孔胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥是安全、有效、可靠的，而既往多采用氣管插管全身麻醉，但是其副作用也是明顯的：患者術(shù)后蘇醒延遲、呼吸抑制延時拔管、術(shù)后咽痛發(fā)生率高、費用較高等缺點，不符合當前胸外科促進術(shù)后恢復(enhanced recovery after surgery，ERAS) 對麻醉的要求[4]。臨床實踐證明，胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)(endoscopic thoracic sympathectomy，ETS)治療PH 具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、療效確切、復發(fā)率低等優(yōu)點，符合微創(chuàng)外科治療的要求，是目前治療PH 最有效的方法[5-6]。ETS 術(shù)是治療PH 唯一有效、并且持久的方法[7-8]，其VATS 手術(shù)也經(jīng)歷了從三孔、兩孔到單孔VATS 手術(shù)操作的過程，同樣麻醉方法也是經(jīng)歷了由雙腔、單腔氣管插管到非氣管插管方式的改變。同樣在患者術(shù)中插尿管，亦會導致尿路感染、排尿不舒感的癥狀出現(xiàn)，術(shù)后留置胸腔閉式引流管，明顯增加胸部切口疼痛的程度，并延緩患者下床活動的時間，增加住院時間，并增加住院費用，手術(shù)的并發(fā)癥隨著增加，這些治療的方法不能達到快速康復的效果。

ERAS 是指在圍手術(shù)期所采用的一系列經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的優(yōu)化措施，減輕患者心理、生理的應激創(chuàng)傷反應，并減少并發(fā)癥、降低醫(yī)療費用、縮短住院時間等，使患者達到快速康復的效果[9]。非氣管插管麻醉(non-intubated anesthesia，NIA)是應ERAS 而產(chǎn)生的“微創(chuàng)麻醉”方式，廣泛地應用于微創(chuàng)胸外科手術(shù)，使手術(shù)達到一種“整體微創(chuàng)”的目的[10]。Ueda 等[11]研究采用VATS 手術(shù)進行肺切除術(shù)的患者，在術(shù)后不留置胸腔閉引流管，早期患者疼痛的程度明顯得到減輕，通氣、換氣功能得到提高，可以明顯改善術(shù)后肺功能、運動能力。近年來為實現(xiàn)快速康復而采取的一項技術(shù)革新，就是VATS 術(shù)后不留置胸腔引流管，用于肺葉切除術(shù)、手汗癥患者交感神經(jīng)鏈的離斷術(shù)以及縱隔腫瘤切除等手術(shù)中[12-14]。

朱旭等[15]在手汗癥手術(shù)中采用喉罩與氣管內(nèi)插管進行比較，認為前者應激反應更輕，可減少術(shù)后氣道并發(fā)癥的發(fā)生，減少肌松藥的應用，術(shù)后復蘇的時間更短，發(fā)生的并發(fā)癥更少。手術(shù)指征：①明確診斷為PH 中-重度患者；②年齡在12 歲以上；③具備手術(shù)治療指癥，無手術(shù)禁忌證；④患者愿意接受手術(shù)治療。手術(shù)禁忌癥：①有手術(shù)禁忌證；②合并嚴重感染；③合并肺結(jié)核、惡性腫瘤；④有胸部手術(shù)病史，或患者不同意手術(shù)。具有的優(yōu)點：①具有微創(chuàng)性、符合美觀的要求；②手術(shù)時間短，并發(fā)癥少，保留自主呼吸，非氣管插管全麻，減少麻醉藥物的應用，單孔胸腔鏡手術(shù)，住院時間短；③真正實現(xiàn)“無氣管插管、無胸腔引流管、無尿管”的“無管微創(chuàng)手術(shù)理念”；④微創(chuàng)快速康復技術(shù)的應用；⑤實現(xiàn)無管微創(chuàng)手術(shù)理念、并逐步向日間手術(shù)方向發(fā)展。

保留自主呼吸非氣管插管全麻單孔胸腔鏡手術(shù)治療PH，這是一種在技術(shù)上是可行的、安全可靠，術(shù)后達到快速康復的效果，并減少住院時間，提高治療的效果，真正意義實現(xiàn)“無氣管插管、無胸腔引流管、無尿管”的“無管微創(chuàng)手術(shù)理念”，達到快速康復的效果。