右美托咪定用于椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后寒戰(zhàn)防治

王寧

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古自治區(qū) 呼和浩特)

0 引言

寒戰(zhàn)是指骨骼肌收縮增加熱能以抵抗機體溫度過低的保護性應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為戰(zhàn)栗，肌強直或躁動不安，是椎管內(nèi)麻醉常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在5%-65%[1]。寒戰(zhàn)可對患者機體功能造成一系列不良影響，使機體代謝及耗氧量增加，CO2 生成增多，加重心肺血管的負擔(dān)，增加顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓，造成低氧血癥和乳酸酸中毒，還會影響對患者BP、ECG、SpO2 的監(jiān)測以及手術(shù)操作，并降低患者麻醉手術(shù)過程中的舒適度和滿意度同時會增加手術(shù)刀口的疼痛及愈合，延長出院時間，臨床上應(yīng)用阿片類及α2 受體激動劑及5-羥色胺受體激動劑或抑制劑控制圍術(shù)期寒戰(zhàn)，如哌替啶、納布啡等防治椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)，但由于副作用如惡心、嘔吐、瘙癢及大劑量抑制呼吸等限制了其使用，右美托咪定可達到相同的預(yù)防寒戰(zhàn)效果的同時惡心、嘔吐、瘙癢大發(fā)生率大大的減少。

1 術(shù)后寒戰(zhàn)的影響因素

1.1 椎管內(nèi)麻醉

椎管內(nèi)麻醉使得交感神經(jīng)被阻滯，阻滯區(qū)的血管不能發(fā)生代償性收縮，機體對寒冷的反應(yīng)被削弱，以致體內(nèi)熱能從深部向外周重新分布，從而導(dǎo)致中央室的體溫下降。由于阻滯區(qū)域皮膚溫度的上升，導(dǎo)致中樞溫度調(diào)節(jié)產(chǎn)生外周處于溫暖狀態(tài)的“錯覺”，因而不增加產(chǎn)熱指令，中央室溫度進一下降，引起寒戰(zhàn)反應(yīng)，體溫調(diào)節(jié)中樞為保持恒定的溫度主要通過骨骼肌收縮以增加熱能的產(chǎn)生來加以調(diào)節(jié)。但阻滯區(qū)的骨骼肌已喪失收縮產(chǎn)熱能力，只有非阻滯區(qū)的骨骼肌產(chǎn)生收縮，因此臨床上就出現(xiàn)寒戰(zhàn)的現(xiàn)象[4]。

1.2 椎管內(nèi)麻醉的方式

單純腰麻后寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生率最高，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生率次之，單純硬膜外阻滯麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生率最低。

1.3 疼痛。

1.4 手術(shù)室內(nèi)溫度過低，一般為21-24℃，與人體體溫相差較大，是熱量散失的重要因素之一，當(dāng)溫度低于24℃時易出現(xiàn)寒戰(zhàn)。

1.5 皮膚應(yīng)用消毒劑且消毒范圍過大時增加了熱量的散失容易發(fā)生寒戰(zhàn)。

1.6 術(shù)中輸入大量冷液體或者低溫庫存血。

1.7 患者因情緒緊張，使血液重新分配，周圍血管收縮，影響回心血量和微循環(huán)。

1.8 手術(shù)過程中過多過長時間的暴露體腔，體液及血液的丟失，用低溫液體沖洗體腔。

1.9 手術(shù)時長過長。

1.10 阻滯平面過高(≥T8)。

1.11 年齡和性別

青年較老年更易發(fā)生寒戰(zhàn)，男性較女性更易發(fā)生寒戰(zhàn)[11]。

1.12 剖宮產(chǎn)患者因其特殊的生理改變增加了寒戰(zhàn)的發(fā)生因素

妊娠晚期基礎(chǔ)代謝率增高、血液循環(huán)加快、硬膜外腔靜脈叢擴張，腔內(nèi)壓力增高，易使阻滯平面升高和仰臥位低血壓，使未阻滯區(qū)域的血管代償收縮，以及胎兒剖出后因腹內(nèi)壓驟降使內(nèi)臟血管擴張而使散熱增多，同時羊水和出血帶走了大量熱能及注射催產(chǎn)素后血管擴張、產(chǎn)婦體表面積較其他患者體表面積大增加了熱量的散失等[3]。

2 右美托咪定防治寒戰(zhàn)的機制

右美托咪定是一種相對選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，右美托咪定可通過激動α2-AR 來抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，作用于鉀離子通道，使鉀離子內(nèi)流增加，神經(jīng)細胞處于去極化狀態(tài)，導(dǎo)致體溫中樞對體溫的敏感性降低，降低寒戰(zhàn)閾值，同時可在脊髓水平抑制溫度傳入信息，從而抑制了寒戰(zhàn)的發(fā)生右美托咪定作用于腦干藍斑區(qū)α2A-腎上腺素受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠和抗焦慮作用，α2C-腎上腺素受體激動也與右美托咪定的抗焦慮作用相關(guān)右美托咪定的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用能明顯緩解患者的緊張情緒和恐懼心理，是其預(yù)防寒戰(zhàn)的一作用機制。右美托咪定作用于脊髓α 受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，是右美托咪定防治術(shù)后寒戰(zhàn)的又一個可能機制，也可能為右美托咪定選擇性激動大腦和脊髓的α2 受體，抑制交感神經(jīng)，減弱機體對手術(shù)麻醉時的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)帶來的血流動力學(xué)不穩(wěn)定效應(yīng)，從而干擾寒顫作用所帶來的增加兒茶酚胺的釋放、增加氧耗等不良反應(yīng)。右美托咪定抑制炎癥遞質(zhì)的釋放，減輕寒戰(zhàn)反應(yīng)[4,5,12,13]。

3 靜脈應(yīng)用右美托咪定預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后寒戰(zhàn)的應(yīng)用時機

行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦因其特殊生理變化如上所述較接受椎管內(nèi)麻醉的其他患者更易發(fā)生寒戰(zhàn)，剖產(chǎn)患者椎管內(nèi)麻醉期間寒戰(zhàn)發(fā)生率可高達57%，剖宮產(chǎn)術(shù)后寒戰(zhàn)的防治受到了廣泛關(guān)注，韓傳寶[6]等人的研究表明右美托咪定胎盤轉(zhuǎn)移率為0.76，與持續(xù)輸注異丙酚胎盤轉(zhuǎn)移率(0.766)相當(dāng)，說明右美托咪定較易通過胎盤屏障，可能與右美托咪定脂溶性較高有關(guān)。Cua/Cuv 反映藥物在胎兒體內(nèi)的代謝情況。右美托咪定Cua/Cuv 為0.89，表明右美托咪定在胎兒體內(nèi)的代謝或重分布較小，也就是所謂的胎盤留滯性，這是由于：①右美托咪定的親脂性高；②右美托咪定有咪唑啉結(jié)構(gòu)，而人類胎盤是咪唑啉受體位點中最豐富的組織；③較高的血漿蛋白結(jié)合率，使得右美托咪定主要滯留于胎盤組織而較少暴露于胎兒[7]。并且右美托咪定對胎兒沒有產(chǎn)生不良反應(yīng)[3]，等研究證明產(chǎn)婦89.02%的寒戰(zhàn)發(fā)生在胎兒娩出后，高峰期則在胎兒娩出后5～30min。右美托咪定在給藥10～15min 后起效，需要25～30min 才到達峰值。為發(fā)揮最大效能，必須把右美托咪定給時間適當(dāng)提前。李朝光等人研究結(jié)果表明，麻醉開始前15min 和在胎兒娩出后即刻給予右美托咪定均可有效減輕剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰麻后的寒戰(zhàn)反應(yīng)，但麻醉開始前15min 靜注右美托咪定的產(chǎn)婦其寒戰(zhàn)發(fā)生率較低，并且寒戰(zhàn)程度較輕、術(shù)中鎮(zhèn)靜效果較好；同時不良反應(yīng)較少，對新生兒無不良影響[8]。

4 靜脈應(yīng)用右美托咪定預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)的應(yīng)用劑量

吳霞[2]等人研究表明給予負荷量0.5μg/kg 右美托咪定之后以0.4μg/kg/h 給予維持量是一適宜劑量用于防治麻醉后術(shù)后寒戰(zhàn)，Hala[9]等人研究表明給予0.3μg/kg 單次劑量右美托咪定可用于防止寒并且血流動力學(xué)平穩(wěn)，可達到適宜的鎮(zhèn)靜深度，江劍[10]等人研究結(jié)果Hala[9]等人研究結(jié)果一致：0.3μg/kg右美托咪定可有效抑制寒戰(zhàn)并對胎兒無不良影響。葛維鵬[1]在胎兒剖出后即刻給予患者0.4μg/kgDEX，可有效預(yù)防椎管內(nèi)麻醉期間寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生，使寒戰(zhàn)發(fā)生率由43.3% 降至10.0%，且無阿片類藥物呼吸抑制等不良反應(yīng)右美托咪定可激活中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)中的α2 受體，產(chǎn)生抗交感神經(jīng)作用，并同時加強迷走神經(jīng)心臟反射，從而降低心率，表現(xiàn)為心動過緩，以上研究結(jié)果表明在剖宮產(chǎn)手術(shù)中低劑量的右美托咪定可以明顯降低心動過緩等交感興奮癥狀的發(fā)生率，提示低劑量的右美托咪定在預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)中可能具有更高的安全性。

5 椎管內(nèi)應(yīng)用右美托咪定預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)

Bajwa 等人研究結(jié)果顯示：硬膜外應(yīng)用右美托咪定神經(jīng)阻滯起效更快，血流動力學(xué)更加穩(wěn)定、感覺阻滯更加完全[14]劉燕等人研究顯示：硬膜外應(yīng)用右美托咪定與未應(yīng)用右美托咪定相比vas 評分和wernch 評分均較后者高，硬膜外應(yīng)用右美托咪定在剖宮產(chǎn)手術(shù)中增強鎮(zhèn)痛效果同時能預(yù)防寒戰(zhàn)的發(fā)生，Karim 等人研究表明在剖宮產(chǎn)腰麻中注入布比卡因加5微克右美托咪定可降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率和強度，湯冰冰等人通過mate 分析得出，腰麻剖宮產(chǎn)鞘內(nèi)輔助右美托咪定在不增加低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、瘙癢發(fā)生率的情況下，可以降低圍術(shù)期寒戰(zhàn)的發(fā)生率，縮短阻滯起效時間，延長其作用時間，并且對新生兒預(yù)后無不良影響。但由于文獻數(shù)量有限，需要更多的臨床實驗來證實右美托咪定臨床椎管內(nèi)常規(guī)應(yīng)用的有效性和安全性[15,16]。

6 結(jié)語

雖然術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率很高，但常常被忽略，雖然很多文獻提供了很多預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)的藥理學(xué)方法，但很少被應(yīng)用于臨床，術(shù)后寒戰(zhàn)會帶來嚴重的并發(fā)癥，所以應(yīng)該的到大眾的重視，右美托咪定由于其較高的胎盤留置率較少暴露于胎兒，對新生兒不會產(chǎn)生不良影響，鎮(zhèn)靜效果好，有一定的鎮(zhèn)痛作用，無呼吸抑制，惡心和嘔吐的發(fā)生率低，易喚醒等特性使得其較其他預(yù)防寒戰(zhàn)的藥物更適合于預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后寒戰(zhàn)，在麻醉前15 分鐘給予小劑量右美托咪定較胎兒娩出后即刻給藥寒戰(zhàn)發(fā)生率低，由于右美托咪定交感抑制和迷走興奮作用，容易使心率減慢，血壓下降，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測血壓和心率，必要時給予對癥治療。